李曉寧，綦雪巍，遲 蕾，臧召霞，王玉琳，劉雙嶺，孔 菲，徐 濤

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040;3.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001)

脊髓損傷(SCI)是臨床上常見的嚴(yán)重疾病之一，多數(shù)情況下是伴隨脊柱損傷而發(fā)生，且一旦遭受損傷，往往不易恢復(fù)并具有很高的致殘率。該病癥年發(fā)病人數(shù)約為50 萬以上，其中絕大多數(shù)是由事故或暴力外傷引起［1］，尤其我國SCI 發(fā)病率與發(fā)達國家相比相對較高，嚴(yán)重影響人們的生活與生存質(zhì)量［2］。該病癥病因復(fù)雜，主要臨床表現(xiàn)有運動障礙、感覺障礙、膀胱功能障礙及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等，具有治療困難、不易痊愈等特點，單一科室治療很難滿足臨床治療的需求并取得滿意療效。

近年來，多學(xué)科綜合治療模式由于在重大疾病治療領(lǐng)域顯示出了顯著的優(yōu)勢，而越來越受到醫(yī)療工作者的重視。該方法打破了傳統(tǒng)的?？浦委熌Ｊ浇缦?，改以病人為中心，由多個相關(guān)科室專家會診討論，制定各科室全程參與的綜合診療方案，以便于取得更佳的治療效果。因此，將多學(xué)科綜合治療模式引入脊髓損傷的治療過程必然可以有效提高該病癥的診療效果，臨床醫(yī)師必須重視開展脊髓損傷的多學(xué)科綜合治療方案的研究。

1 脊髓損傷的多學(xué)科綜合治療的必要性

與其他內(nèi)科疾病相比，脊髓損傷的病因至今不明，主要與血流動力學(xué)改變、生化改變、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。急性脊髓損傷后，病變從中央灰質(zhì)向灰質(zhì)和白質(zhì)發(fā)展，導(dǎo)致灰質(zhì)出現(xiàn)不對稱的中心性壞死，白質(zhì)發(fā)生彌漫性囊性病和空泡形成。這種病理改變損傷了神經(jīng)細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、髓鞘和軸突，導(dǎo)致紅細胞因血管痙攣、血小板集合，出現(xiàn)出血性壞死，這種變化在傷后4 ～8 h達高峰，至少持續(xù)24 h。隨后出現(xiàn)白質(zhì)彌漫性的囊性變與空泡形成。而4 周后，慢性改變出現(xiàn)，囊腔內(nèi)有星形膠質(zhì)細胞和殘存脫髓鞘的軸突［3］。由此可見，不同的時間段內(nèi)脊髓損傷的病理改變不盡相同。因此脊髓損傷在臨床診斷與治療中存在不可避免地復(fù)雜性，很難依靠單一學(xué)科得以解決。脊髓損傷的病變部位不同，其臨床表現(xiàn)也不同，同時不同損害程度所伴隨的癥狀也不同，極大的增加了診療的復(fù)雜性和風(fēng)險。尤其對于久病患者常常合并有泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、肺部感染等嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥。因此，臨床上也要求重視聯(lián)合外科、放射科、影像科等在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，以此作為降低復(fù)發(fā)率、提高存活率的重要因素。

隨著高科技新型技術(shù)的不斷發(fā)展、中醫(yī)理論的深入研究逐步完善及病理學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科成果逐步應(yīng)用和臨床試驗的開展，得到了越來越多令人滿意的臨床療效。特別是針灸學(xué)配合康復(fù)學(xué)、心理學(xué)等在脊髓損傷治療中越來越多地發(fā)揮了主導(dǎo)作用，使臨床醫(yī)生對多學(xué)科綜合治療脊髓損傷中的應(yīng)用有了更多的期待。

2 脊髓損傷的多學(xué)科綜合治療的主要內(nèi)容

2.1 西藥及物理治療

西醫(yī)藥物治療和物理治療方法是脊髓損傷的傳統(tǒng)治療手段，主要藥物為類固醇類藥物，而物理療法中代表性療法為高壓氧療法。

類固醇是目前最廣泛應(yīng)用的脊髓損傷治療藥物，其作用機理為改善脊髓血流量，維持細胞膜的完整，降低興奮性氨基酸的釋放，從而防止脊髓破裂后分解微粒等酶的釋放，減少自切破壞。譚志強［4］和邱志杰［5］等分別對37 例和79 例脊髓損傷患者運用甲基強的松龍(MP)沖擊治療，臨床實驗結(jié)果顯示采用MP 方法的患者運動及感覺功能的恢復(fù)速度和程度均明顯高于未用者。顯示甲基強的松龍(MP)對脊髓損傷，尤其是不全性脊髓損傷具有較好的療效，但同時增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

高壓氧輔助治療是脊髓損傷的傳統(tǒng)治療方法，經(jīng)研究證實，高壓氧輔助治療對SCI 治療效果明顯，尤其對不完全的脊髓損傷，均有較好的療效。采用0.2 ～0.3 MPa 高壓氧治療可使血液稀釋，增加纖維蛋白溶解度，通過改善血液的微循環(huán)，促進組織級神經(jīng)的功能恢復(fù)，尤其是對脊髓的運動和感覺功能的恢復(fù)具有很大程度的促進作用。張君亮［6］對運用高壓氧輔助治療對29 例不完全脊髓損傷患者做了明確的臨床觀察研究，結(jié)果顯示:實驗組中痊愈比例占86.6%，顯效比例占6.7%，無效比例占6.7%;而對照組中痊愈比例占42.9%，顯效比例占35.7%，無效比例占21.4%。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院的學(xué)者［7］對該院2009 年至2013 年間收治的123 例脊髓損傷患者的治療情況進行了分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期、足療程(40 天以上)高壓氧治療能夠有效促進脊髓損傷患者(尤其不完全性脊髓損傷患者)的脊髓功能恢復(fù)。

2.2 細胞移植治療

近年來，干細胞、嗅鞘細胞等的移植為臨床治療脊髓損傷提供了新的途徑，這些具有高增殖、更新及分化能力的細胞逐漸成為促進神經(jīng)損傷再生的有效資源。研究發(fā)現(xiàn)，通過外源信號分子的作用可以誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)干細胞增殖、遷移、分化，從而達到修復(fù)受損神經(jīng)功能的目的［8］。有學(xué)者通過靜脈途徑注入神經(jīng)干細胞治療脊髓損傷，從而補充缺失的神經(jīng)干細胞，取得了較為理想的治療效果［9］。神經(jīng)干細胞和許旺細胞聯(lián)合移植［10］、神經(jīng)干細胞和嗅鞘細胞聯(lián)合移植等治療脊髓損傷的實驗也取得了令人欣慰的成果［11］。臨床發(fā)現(xiàn)這些細胞移植治療可促進脊髓的生長分化，能不同程度地改善脊髓損傷后運動功能的恢復(fù)［12］。婁永利對10 例脊髓損傷患者采用神經(jīng)干細胞移植術(shù)進行了治療，結(jié)果顯示所有患者術(shù)后半年時間內(nèi)的運動功能評分與術(shù)前相比均有所提高。這一結(jié)果說明神經(jīng)干細胞移植術(shù)有助于脊髓損傷的修復(fù)，而且可以提高脊髓損傷患者多方面的神經(jīng)功能。尤其當(dāng)患者的神經(jīng)系統(tǒng)受損后，其神經(jīng)元很難自我修復(fù)，移植的神經(jīng)干細胞可以存活并且融入損傷部位中，參與形成突觸樣結(jié)構(gòu)，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能［13］。黃紅云等［14］對171 例脊髓損傷患者進行了嗅鞘細胞移植治療，并且術(shù)后2 周至2 月隨訪，不但定期觀察患者的臨床癥狀、各項指標(biāo)的變化而且將數(shù)據(jù)進行綜合評估，結(jié)果顯示所有患者的脊髓功能均有部分恢復(fù)，其中運動功能由術(shù)前34.5±20.3 提高到42.0 ±20.0，輕觸覺由術(shù)前47.2 ±24.0提高到61.8 ±22.9，痛覺由術(shù)前48.6 ±23.5 提高到64.0 ±22.8。自身術(shù)前術(shù)后對照t 檢驗，P ＜0.01?；颊邿o術(shù)后長期發(fā)熱、脊髓感染和功能惡化等并發(fā)癥，無與手術(shù)有關(guān)的死亡。證明嗅鞘細胞移植安全可行，能幫助晚期脊髓損傷患者恢復(fù)部分脊髓神經(jīng)功能。

2.3 電針治療

中醫(yī)針灸，尤其是華佗夾脊穴配合電針治療方法在脊髓損傷的康復(fù)治療中體現(xiàn)了極大的價值，取得了良好的療效。臨床觀察證明［15-18］，正常脊髓平面與損傷平面之間還存在可幫助功能恢復(fù)的部分，針刺夾脊穴配合電針可有效改善局部血液循環(huán)，促進損傷區(qū)域的不良環(huán)境的恢復(fù)，這為脊髓神經(jīng)再生提供有利條件。采用華佗夾脊穴配合電針治療方法可以明顯改善患者痙攣狀態(tài)，提高運動和感覺功能，有助于幫助患者恢復(fù)肌力、步行能力、ADL 等功能，并且療效優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)治療且能避免長期藥物治療引起的并發(fā)癥。因此，華佗夾脊穴配合電針治療方法是脊髓損傷多學(xué)科綜合治療方案中理想的基礎(chǔ)療法。

黎桃英［19］將脊髓損傷60 例患者隨機分為治療組30 例、對照組30 例。其中治療組采用電針夾脊穴治療，對照組采用藥物治療。經(jīng)ASIA92. 標(biāo)準(zhǔn)對兩組臨床資料及Frankel 分級進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，結(jié)果顯示，通過電針夾脊穴治療總有效率為83.33%，遠遠優(yōu)于對照組，這說明針刺夾脊穴可提高脊髓損傷病變部位的壓迫、缺氧等耐受性，從而有助于脊髓損傷后肢體功能障礙的功能恢復(fù)。

3 以針刺治療為基礎(chǔ)的脊髓損傷多學(xué)科綜合治療案例

雖然多學(xué)科綜合治療模式在脊髓損傷治療領(lǐng)域還未得到廣泛的重視和應(yīng)用，但是已有部分學(xué)者采用多學(xué)科治療方法對脊髓損傷的康復(fù)治療進行了有益的嘗試，并取得了理想的效果。

3.1 針刺配合康復(fù)治療

王金玲等［20］在電針配合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷療效觀察發(fā)現(xiàn)，在改善患者肢體功能方面與大小便方面，采用電針配合康復(fù)訓(xùn)練中OT(作業(yè)療法)及PT(運動療法)療法療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練及西醫(yī)常規(guī)治療。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，電針治療可提高脊髓受損神經(jīng)的再生能力，同時可阻止病變部位的退行性變，激發(fā)“間生態(tài)”的組織再次蘇醒，這說明電針治療參與了脊髓損傷后肢體功能障礙的病理及生理改善過程。

3.2 針刺配合穴位注射治療

葉水林等［21］采用穴位注射配合普通針刺對60 例脊髓損傷患者的運動、感覺功能進行研究，結(jié)果顯示治療組在升高輕觸覺、針刺覺、運動評分方面明顯優(yōu)于對照組。經(jīng)文獻分析［22］可知穴位注射的療效優(yōu)于單純肌肉注射，而將普通針刺、穴位注射、藥物相結(jié)合，可提高脊髓損傷后肢體功能障礙的恢復(fù)。

以上案例結(jié)合的學(xué)科并不充分，方案也略顯粗糙，但是效果仍非常明顯。顯示基于針刺治療的多學(xué)科綜合治療模式是治療脊髓損傷的理想模式，值得進一步研究和優(yōu)化。

4 小結(jié)

醫(yī)學(xué)技術(shù)的跨學(xué)科發(fā)展、交流不僅帶動了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的相互融合、滲透，提高了臨床療效，減輕患者病痛，同時也構(gòu)建了一個新的平臺［23-24］。脊髓損傷的治療方法有很多，但單一科室的治療方案很難解決疾病本身的問題，無法從根本為患者去除痛苦，在單一診療模式下，由于各?？漆t(yī)生對疾病認識的角度不同，治療條件和治療手段差異，彼此之間常缺乏有效的技術(shù)溝通，而單純的會診僅僅起到了“場外指導(dǎo)”作用，常常導(dǎo)致治療缺乏連續(xù)性、系統(tǒng)性。以醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式看，無法用最短的時間培養(yǎng)出一名超水準(zhǔn)的全科醫(yī)生，但單以治療本身看，可以提供一個平臺，結(jié)合各科室、各專業(yè)的經(jīng)驗，“集思廣益”、“取長補短”，從整體化、系統(tǒng)化視角參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)展開病例討論，給予病人最適合的治療方案，來減輕脊髓損傷為患者帶來的痛苦與不便，可見脊髓損傷的多學(xué)科綜合治療能給醫(yī)務(wù)人員在治療上更多信息，能夠給醫(yī)生更多信心，給患者更多信任!

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