陳俊海

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

立止血治療食管胃底靜脈曲張破裂出血效果的臨床觀察

陳俊海

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

立止血；食管胃底靜脈曲張破裂；出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最危急的并發(fā)癥之一，首次出血病死率高達(dá)50%～70%，反復(fù)出血發(fā)生率在80%左右。嚴(yán)重時常危及生命，因此，準(zhǔn)確的診斷和對治療療效的判斷至關(guān)重要，如何有效控制出血和預(yù)防反復(fù)出血是臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮的問題。立止血是用于治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的酶性止血針劑，本文應(yīng)用立止血治療69例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，以觀察其治療效果、不良反應(yīng)和安全性等情況。結(jié)果表明，立止血治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果較為滿意，沒有任何不良反應(yīng)，具有使用方法簡單、安全可靠、給藥途徑多，患者痛苦小，不損害肝臟等優(yōu)點(diǎn)，有利于廣泛使用?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：作者以來我院診治的69例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對象。患者中，男性45例，女性24例；年齡在32～78歲，平均55.4歲；患者均由嘔血和黑便；24 h出血量在1000 mL以上者41例（59.42%），均有低血容量性休克表現(xiàn)，其余為中等量出血；實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查表明，患者均由肝功能損害。

1.2給藥方法：大出血有三腔管壓迫者，首先肌注立止血1 kU，再通過三腔管按2～4 kU/kg體質(zhì)量的劑量推注給藥，bid。未用三腔管壓迫者，肌注1 kU立止血后，通過靜脈途徑再以1～2 kU/kg體質(zhì)量的劑量維持用藥，bid。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：治療后12 h內(nèi)出血停止，生命體征平穩(wěn)，不再出現(xiàn)嘔血和黑便。②有效：治療后24 h內(nèi)出血停止。③無效，治療后24 h仍有出血，生命體征不穩(wěn)定。

2　結(jié)　果

本組患者接收治療后，48例患者（69.57%）符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，14例患者（20.29%）符合有效標(biāo)準(zhǔn)，7例患者（10.14%）符合無效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為89.86%?；颊呔闯霈F(xiàn)任何不良反應(yīng)。

3　討　論

肝硬化患者門靜脈壓力增高是引起食管胃底靜脈曲張的主要原因，食管靜脈曲張是門脈高壓癥引起的并發(fā)癥［1-2］。門脈高壓的直接后果是建立與開放門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)，在門-體側(cè)支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張，由于該處曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響，胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多，胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜，粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因［3-7］。對于食管或胃底曲張靜脈作常規(guī)內(nèi)鏡下觀察判斷，主要依據(jù)黏膜表面蜿蜒屈曲的條索或結(jié)節(jié)狀隆起及靜脈的紫藍(lán)色改變；超聲內(nèi)鏡可根據(jù)食管、胃底黏膜或黏膜下層出現(xiàn)低回聲血管腔影的影像學(xué)特征做出更為準(zhǔn)確的曲張靜脈診斷。肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率較高，出血量大，病勢兇險，常使內(nèi)科常規(guī)治療效果不佳。傳統(tǒng)采用三腔管氣囊壓迫止血，其有效率在50%～80%，且再出血率較高。因此，找尋更為有效的藥物，補(bǔ)充三腔管壓迫止血，是值得研究而探討的問題。

立止血是一種酶性止血制劑，具有凝血酶樣和凝血激酶樣作用。前者可使纖維蛋白原裂解成纖維蛋白I單體，后者能促使出血部位凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶的作用，最終轉(zhuǎn)化成為不溶的纖維蛋白，從而產(chǎn)生止血作用。

由于靜脈曲張破裂反復(fù)出血，食管內(nèi)、胃內(nèi)潴留大量血液和血凝塊。三腔管內(nèi)灌注藥物前，應(yīng)認(rèn)真清洗，直至洗出液清亮為止，這樣可以增加藥物與出血創(chuàng)面的有效接觸面積，增加了單位面積不溶纖維蛋白的量，從而使出血凝固，達(dá)到止血目的。

立止血不含有神經(jīng)毒素及其他毒素或蛋白質(zhì)類物質(zhì)，因此本品使用后也沒有引起敏感或過敏等不良反應(yīng)。與凝血酶不同，不會被肝磷酯等抗凝血酶所抑制。立止血將前凝血酶激活為凝血酶和將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的過程不需要有鈣的存在，然而鈣的存在促使效應(yīng)加快，在治療量內(nèi)不會觸發(fā)血管內(nèi)凝血，因而適用于肝功能本已損害的患者。

值得注意的是，在胃食管靜脈急性出血時，藥物仍是控制出血的第一線療法，應(yīng)選用垂體后葉素聯(lián)用硝酸甘油或生長抑素及同類藥，在急性出血停止，患者情況穩(wěn)定時應(yīng)作急診內(nèi)鏡明確診斷，了解靜脈曲張程度、部位。B超了解門靜脈高壓狀況以及臨床化驗(yàn)了解肝功能情況，再根據(jù)這些情況決定對患者采用哪種方法減少治療危險性，并達(dá)到最佳療效。在內(nèi)鏡診斷同時，如僅有嚴(yán)重的食道靜脈曲張，又無活動性出血可用圈套，如仍有活動性出血，則注射硬化劑，如為胃底靜脈出血應(yīng)注射組織粘合劑。一旦內(nèi)鏡治療失敗或?yàn)槲傅嘴o脈曲張出血，可根據(jù)患者肝功能情況決定手術(shù)還是TIPS進(jìn)行急診減壓。對于預(yù)防再出血第一線治療仍為內(nèi)鏡治療和藥物治療，前者宜用于僅有食管靜脈曲張，后者則可用于胃食管靜脈曲張。如上述治療失敗，無手術(shù)禁忌證者可行外科分流術(shù)（全門體靜脈分流即門體分流、脾腎分流、腸腔分流和脾腔分流，部分性和選擇性減壓）或斷流術(shù)（經(jīng)胸食道下端曲張靜脈縫扎術(shù)，經(jīng)腹胃底曲張靜脈冠狀靜脈縫扎術(shù)，胃底賁門周圍血管阻斷術(shù)，食道下端橫斷術(shù)，直視下胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)），不能手術(shù)者可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（不用升腹即可使門靜脈血流向腔靜脈系統(tǒng)分流而達(dá)到減壓目的），終末期肝硬化患者反復(fù)出血可考慮肝移植。

預(yù)防再出血可選用的藥物為：①縮血管藥物。以普萘洛爾為代表。非選擇性β-阻滯劑引起內(nèi)臟小動脈收縮，引起門靜脈血流減少，從而降低門靜脈壓力；同時對門靜脈側(cè)支循環(huán)有特異性作用，可降低奇靜脈血流。②擴(kuò)血管藥物。有機(jī)硝酸鹽中，常用劑型有短效（硝酸甘油）或長效（5-單硝酸異山梨醇）制劑。后者口服后通過形成一氧化氮和5-亞硝酸硫醇在平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣濃度下降，引起平滑肌松弛。通過直接松弛門靜脈側(cè)支，降低門靜脈側(cè)支阻力；松弛肝血竇前纖維和竇隔的肌纖維，降低肝內(nèi)阻力；松弛動脈平滑肌，血壓下降，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，靜脈血匯集使心臟前負(fù)荷下降，刺激心肺壓力感受器，反射性地引起內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力。哌唑嗪：通過降低肝血管阻力或通過擴(kuò)張全身動脈，降低動脈壓，反射性引起內(nèi)臟血管收縮，降低內(nèi)臟動脈血流，從而降低門靜脈壓力。哌唑嗪可以增加肝血流量，提高肝臟清除靛青綠的能力，但有鈉潴留的不良反應(yīng)。尚可應(yīng)用α2-受體激動劑可樂定，5-羥色胺受體拮抗劑，凱他生和利坦生等藥物。③利尿劑。螺內(nèi)酯可以通過降低血容量，引起反射性內(nèi)臟血管收縮降低內(nèi)臟動脈血流而降低門靜脈壓力和奇靜脈血流。

本文觀察表明，應(yīng)用立止血治療69例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的總有效率為89.86%，相當(dāng)于或高于食管胃底靜脈縫扎術(shù)或門奇靜脈斷流術(shù)等外科手術(shù)，具有使用方法簡單、安全可靠、給藥途徑多，患者痛苦小，不損害肝臟等優(yōu)點(diǎn)，有利于廣泛使用。

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1671-8194（2015）22-0102-02