姚桂芳

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

內(nèi)傷咳嗽的病因病機(jī)與辨證治療

姚桂芳

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

咳嗽；病因；辯證治療

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咳吐痰液的一種肺系疾病，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多痰聲并見(jiàn)，故以咳嗽并稱(chēng)。內(nèi)傷咳嗽是指咳嗽時(shí)日已久，或反復(fù)發(fā)作，以長(zhǎng)期咳嗽、咯痰為主癥的病證?！端貑?wèn)?咳論》曰“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痛……胃咳之狀，咳而嘔……”說(shuō)明咳嗽雖為肺臟之本病，但五臟六腑功能失調(diào)（以肺、肝、脾失調(diào)最為常見(jiàn)），內(nèi)邪干肺可致。筆者從《素問(wèn)》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”出發(fā)，在分析內(nèi)傷咳嗽病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐說(shuō)明該病癥的中醫(yī)辨證治療方法。

1　病因病機(jī)

內(nèi)傷咳嗽分其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自身。它臟和肺由于飲食不調(diào)者，可因嗜食煙酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃；或因過(guò)食肥甘辛辣，釀濕生痰；或因平素脾運(yùn)不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，飲邪上干，乃生咳嗽；或因情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，因肝脈布脅而上注于肺，故氣火循經(jīng)犯肺，發(fā)為咳嗽。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷肺耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆而為咳?！夺t(yī)學(xué)心悟》：“咳嗽屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火自?xún)?nèi)攻之則鳴?！眱?nèi)傷咳嗽的病理因素多為“痰”、“火”，而痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分。因咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延日久，正氣不足，臟氣多虛，故病機(jī)上又有虛實(shí)夾雜，正虛與邪實(shí)并見(jiàn)。

1.1外感咳嗽遷延失治：肺外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，最易感受六淫之邪而引發(fā)外感咳嗽。若外感咳嗽遷延失治，久病邪傷肺氣，正虛而邪不退，或正虛而復(fù)感外邪，邪氣留戀壅滯于肺，則肺失宣肅而致咳嗽反復(fù)發(fā)作，如痰熱壅肺型咳嗽等。

1.2肺臟虛損自病：肺臟虛損自病發(fā)展而成咳嗽者，多因肺臟疾病遷延日久，損耗肺氣，肺陰虧虛，虛火旺盛，灼傷肺絡(luò)，肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為內(nèi)傷咳嗽，如因肺癌而引發(fā)的肺陰虧虛型咳嗽等。

1.3他臟之病傳之于肺：肺為華蓋，受五臟六腑之百脈朝會(huì)，故五臟六腑發(fā)生病變皆可波及于肺，導(dǎo)致肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。正如張志聰云：“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會(huì)，是咳雖肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳?！彼K之病傳之于肺而發(fā)為咳嗽者，多因飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘而釀成痰熱，過(guò)食寒涼苦泄而損傷脾胃；或七情內(nèi)傷，肝郁化火而木火刑金，心火亢盛而上炎肺金，氣機(jī)不暢而瘀濁阻滯，營(yíng)陰暗耗而陰血虧虛；或體虛勞倦，房勞過(guò)度，損傷腎陰而虛火上炎，損傷腎陽(yáng)而寒飲積滯，以上病變皆可累及于肺而使肺之宣降失常，氣機(jī)不暢，呼吸不利，肺系功能失調(diào)而發(fā)為內(nèi)傷咳嗽，如肝火犯肺型咳嗽等。

2　辨證治療方法

2.1清熱豁痰法：適用于痰熱壅肺型咳嗽。肺為嬌臟，不耐寒熱，又為貯痰之器，若外感邪熱不散，邪熱與痰飲互結(jié)，或嗜食辛辣肥甘而釀生痰熱，痰熱阻滯停留于肺臟，肺絡(luò)受損，則可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，呼吸不利，發(fā)為咳嗽。證候見(jiàn)咳嗽，痰色黃稠而難排出，甚或痰中帶血，胸悶，口干，口苦，咽痛，舌苔黃膩或黃白相兼，脈滑數(shù)?；静C(jī)為痰熱壅肺，肺絡(luò)受損；以清熱豁痰，涼肺止咳為治則；清金化痰湯加減為代表方藥。常用藥：桑白皮、黃芩、梔子、知母清泄肺熱；杏仁、貝母、瓜蔞、射干、海蛤殼清肺化痰止咳。痰熱壅盛，咳吐膿痰的，加金蕎麥、魚(yú)腥草、冬瓜子、石膏、葶藶子等清熱化痰排膿。痰熱傷津，口干，加沙參、麥冬、天花粉、蘆根清熱養(yǎng)陰生津。

2.2滋陰養(yǎng)肺法：適用于肺陰虧虛型咳嗽。肺臟自病遷延不愈或他臟疾病累及于肺，營(yíng)陰暗耗，日久損耗肺氣，肺陰虧虛，虛火旺盛，灼傷肺絡(luò)，肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。證候見(jiàn)久咳不止，痰少而黏，或痰中帶血絲，口燥咽干，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅苔少，形體消瘦，脈細(xì)數(shù)等?；咀C機(jī)為陰津虧虛，虛火灼肺；以滋陰養(yǎng)肺，潤(rùn)肺止咳為治則；代表方藥為沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)肺，桑白皮、杏仁、枇杷葉降氣止咳?？诟缮嘣锷跽呒影俸?、生地以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，咳嗽甚者加百部、紫菀、款冬花以潤(rùn)肺止咳，咳而氣促者加五味子以斂肺止咳，熱傷血絡(luò)咯血者加丹皮、白及、茜草、藕節(jié)以涼血止血。

2.3清瀉心火法：適用于心火犯肺型咳嗽。心主火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，外感火熱之邪，或五志化火，皆可引動(dòng)心火，導(dǎo)致心火亢盛，上炎肺金，煎蒸津血，肺失清肅之令，肺氣上逆而咳。證候見(jiàn)咳嗽，口舌生瘡，心煩失眠，痰色黃膩，小便短赤，舌邊尖紅，苔黃，脈數(shù)等?；咀C機(jī)為心火亢盛，上炎肺金；以清心瀉火、潤(rùn)肺止咳為治則；導(dǎo)赤散合瀉白散加減為代表方藥。

2.4瀉肝清肺法：適用于肝火犯肺型咳嗽。情志不遂，郁怒傷肝或憂(yōu)思?xì)饨Y(jié)，日久肝郁化火，肝氣升發(fā)太過(guò)，不受金制，氣火上逆，木火刑金，導(dǎo)致肺失清肅而發(fā)為咳嗽，甚則迫血妄行而咯血。證候見(jiàn)咳嗽氣逆，咳則連聲，甚則咳吐鮮血，或痰帶血絲，胸脅串痛，性急易怒，煩熱口苦，咽喉干燥，面紅目赤。舌苔薄黃少津，脈象弦數(shù)?；咀C機(jī)為肝火亢盛，木火刑金；以疏肝清火，清瀉肝肺為治則；黛蛤散合瀉白散加減為代表方藥。常用藥：青黛、海蛤売、丹皮清肝火化痰，桑白皮、黃芩、地骨皮清泄肺熱?；馃彷^盛咳嗽頻作者可加貝母、枇杷葉等，咳嗽氣逆胸悶不舒者可加旋覆花、枳殼以降氣平逆，火熱傷津口干者加沙參、麥冬、天花粉、蘆根以清熱養(yǎng)陰生津。

2.5健脾祛濕法：適用于脾虛濕蘊(yùn)型咳嗽?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，飲食不節(jié)，過(guò)食寒涼苦泄而損傷脾胃，脾虛不運(yùn)，體內(nèi)水液潴滯，便形成濕、飲、痰等病理產(chǎn)物，上漬于肺，壅塞氣道，致使肺氣不宣，發(fā)為咳嗽之癥。證候見(jiàn)咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白易于咳出，胸悶脘痞，納呆便溏，舌淡苔白膩，脈濡緩或滑?；静C(jī)為脾虛生濕，濕痰蘊(yùn)肺；以健脾燥濕，化痰止咳為治則；六君子湯合二陳湯加減為代表方藥。

2.6補(bǔ)腎納氣法：適用于腎氣失納型咳嗽。肺主呼氣，腎主納氣，腎氣充盛，吸入之氣方可經(jīng)肺之肅降而下納于腎，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”，若腎的精氣不足，攝納無(wú)權(quán)，氣逆于上，可出現(xiàn)腎不納氣之證［1］。腎氣虛，則腎失攝納，肺氣無(wú)根，上逆為咳或喘。證候見(jiàn)咳嗽，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則氣喘，乏力，咳白色清稀痰，舌黯苔薄白，脈沉細(xì)弱等?；咀C機(jī)為腎氣虧虛，攝納無(wú)權(quán)；以補(bǔ)腎納氣，斂肺止咳為治則；代表方藥為七味都?xì)馔杓訙p。

2.7通脈化瘀法：適用于氣滯血瘀型咳嗽。心主血脈，肺主一身之氣、朝百脈，血液循環(huán)賴(lài)心氣之推動(dòng)。當(dāng)心氣不足，或心陽(yáng)虛衰時(shí)，心主血脈之功能低下，血行不暢而瘀滯，致使“肺朝百脈”功能受損，血液瘀積于肺，肺氣不能宣發(fā)，而致咳嗽［2］；或者情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，氣血不行，瘀血濁邪阻滯心肺，亦可使肺氣宣降失常而致咳嗽。證候見(jiàn)咳嗽痰多，咯吐粉紅色泡沫痰，甚則血痰，呼吸不利，或心悸胸悶，心胸痹痛，或脅肋疼痛，郁怒無(wú)常，喜嘆息，口唇青紫，舌紫黯苔膩，脈細(xì)澀或弦澀等。基本證機(jī)為氣滯血瘀，肺氣失宣；以通脈化瘀，行氣宣肺為治則；血府逐瘀湯為代表方藥，偏于心脈陽(yáng)氣不足者合養(yǎng)心湯加減，偏于肝郁氣滯者合柴胡疏肝散加減。

內(nèi)傷咳嗽則以肺外他臟病變傳之于肺而致咳嗽者更為多見(jiàn)。臨床醫(yī)師應(yīng)臨證靈活辨證施治，各種咳嗽不論其病機(jī)重心在何臟何腑，均需要同時(shí)治肺。要堅(jiān)持“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，咳嗽經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持中醫(yī)中藥的治療，通過(guò)在緩解期“補(bǔ)虛固本”治療，提高機(jī)體的抵抗力，去除內(nèi)傷咳嗽的病理因素?？赏ㄟ^(guò)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)傷咳嗽患者，明確體質(zhì)類(lèi)型，針對(duì)體質(zhì)的偏頗有針對(duì)性地加強(qiáng)調(diào)養(yǎng)，如氣虛質(zhì)的人平時(shí)可服用黨參、黃芪類(lèi)中藥煮水；陽(yáng)虛質(zhì)的人可服用腎氣丸或桂附理中丸；痰濕質(zhì)的人可服用參苓白術(shù)丸，堅(jiān)持服用相應(yīng)的療程以改善體質(zhì)，減少內(nèi)傷咳嗽的發(fā)作和病程。

［1］王廣超.論五臟六腑皆令人咳［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（19）:2598-2599.

［2］王立，冀振華.淺論《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳”［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8（4）:36-37.

R256.11

A

1671-8194（2015）16-0216-02