董毓敏，楊 雅，王紅玉

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海200237)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計:全世界癌癥患者癌痛發(fā)生率為30% ～50%，晚期患者可達60% ～90%［1］。癌痛可以從生理、心理、精神和社會等多個方面嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。然而我國僅25% ～40%癌癥患者的疼痛得到有效緩解［2］。尋求方便有效的鎮(zhèn)痛方法是提高腫瘤患者生活質(zhì)量的重要措施之一［3］。腕踝針是腕踝針針法的簡稱，選取腕踝部特定的進針點，以毫針循肢體縱軸沿真皮下刺入一定長度以治療疾病的方法［4］。自張心曙教授于70 年代發(fā)明以來，腕踝針技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各類疾病的治療［5-6］，尤以對疼痛的顯著療效得到了廣泛認(rèn)可［7-8］。本研究將從腕踝針治療癌痛的作用機理、使用方法及對癌痛治療的臨床效果等方面進行綜述，旨在為相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 腕踝針的作用機理

1.1 癌痛的病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，70% ～80%的癌痛主要是由于腫瘤直接壓迫神經(jīng)和臨近組織，引起缺血、壞死所致，10% ～20%則因腫瘤浸潤到淋巴組織產(chǎn)生炎癥和化學(xué)致痛物質(zhì)，另有10%系因各種治療和檢查引起的疼痛［2］。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，癌腫屬“徵瘕”、“積聚”范疇，概因病邪侵襲，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，導(dǎo)致氣血瘀滯、脈絡(luò)阻塞，造成局部或全身的疼痛不適，屬實痛范疇。因此“不通則痛”為其根本病因［9］。

1.2 腕踝針的作用機制

腕踝針刺區(qū)為十二皮部所在，十二皮部是十二經(jīng)脈功能活動反映于體表的相應(yīng)部位，也是絡(luò)脈之氣散布的區(qū)域。腕踝針可振奮皮部及絡(luò)脈之經(jīng)氣，推動氣血運行，達到活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，對調(diào)節(jié)人體陰陽平衡、臟腑協(xié)調(diào)、氣血通暢具有重要的意義。喬氏［10］研究發(fā)現(xiàn)腕踝針分區(qū)圖與六經(jīng)皮部的分布密切關(guān)聯(lián)，其12 個進針點及針體所刺激部位基本在經(jīng)脈腧穴上，通過放射性核素的研究也進一步證實皮膚上確有經(jīng)絡(luò)分布，為腕踝針治療提供了理論依據(jù)。李芳琴等［11］在對腕踝針治療急性腰扭傷的機理探討也認(rèn)為刺激區(qū)(點)即為足太陽經(jīng)和督脈穴位的泛化，下4、5、6 區(qū)(含1 區(qū))與腰部經(jīng)氣相通。腕踝針的創(chuàng)始人張心曙教授等［12］認(rèn)為腕踝針的作用機制是皮下針刺通過神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)引起病灶部位的解痙，改善血液循環(huán)，從而使疼痛緩解。有學(xué)者認(rèn)為腕踝針的作用機制與局部組織的反應(yīng)相關(guān)。如張亞平［13］認(rèn)為，根據(jù)其下針即效、針后疼痛易復(fù)發(fā)及留針可提高和延長療效的情況看，也不能排除有體液因素的作用，還可能與局部組織產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)和消炎物質(zhì)有關(guān)。貫平等［14］指出腕踝部有豐富的血管、淋巴和神經(jīng)末梢，刺激這一區(qū)域，可以反射性地調(diào)節(jié)相對應(yīng)部位的血管、神經(jīng)和肌肉機能，從而解除疼痛。周友龍等［15］研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針針刺可提高腦內(nèi)5- 羥色胺量、提升痛閾而達到鎮(zhèn)痛目的。胡俠等［16］研究表明腕踝針能引起體內(nèi)血漿β-內(nèi)啡肽的釋放與P 物質(zhì)(SP)的抑制，亦可能與十二皮部經(jīng)絡(luò)循行路線上的交感神經(jīng)敏感線、皮下血管的應(yīng)力變化、組織液壓波的形成與傳播等引起病灶局部的離子通道變化有關(guān)，從生物力學(xué)角度對腕踝針的鎮(zhèn)痛機制進行解釋［17］。

2 腕踝針的使用方法

2.1 腕踝針定位

腕踝針創(chuàng)始人張心曙教授將人體劃分為兩側(cè)兩段六個區(qū)(兩側(cè):以前后正中線為界，將人分為左右兩側(cè);兩段:橫膈水平為界，將人體分為上下兩段;六區(qū):在每側(cè)每段內(nèi)劃分為六個相應(yīng)區(qū))。在兩側(cè)的腕橫紋上2 寸和踝關(guān)節(jié)上3 寸的部位各定6 個進針點，即上1 ～上6、下1 ～下6，并按病癥所在縱區(qū)或原發(fā)病灶所在區(qū)域的對應(yīng)選點進行治療［4］。

2.2 腕踝針針法

依據(jù)2009 年頒布的國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范第19 部分:腕踝針》，對腕踝針的操作方法做出了明確的規(guī)范:醫(yī)者一手固定進針部位，另一手拇、食、中指持針，針身與皮膚呈15° ～30°快速刺入真皮下，然后壓平針身，使針身循肢體縱軸沿真皮下緩慢刺入，以針下松軟、無針感為宜，刺入長度以露出針身2 mm 為宜。不提插捻轉(zhuǎn)。針刺方向一般朝向近心端。病變部位位于四肢末端時針刺方向朝向遠心端，此時進針點位置可沿縱軸向近心端移動，以不妨礙腕踝關(guān)節(jié)活動為宜。出針時一手用無菌干棉球輕壓進針點，另一手將針拔出，留針時間20 ～30 min，不超過48 h，留針期間不行針，治療間隔可每日1 次或隔日1 次［18］。

腕踝針療法雖然具有簡便易學(xué)、安全方便、治療面廣等特點，但單純應(yīng)用對于晚期癌痛尚有鎮(zhèn)痛不全的缺點，針?biāo)幒嫌玫寞熜黠@好于單純針刺或單純藥物治療。使用腕踝針治療時也存在一定的風(fēng)險:因所用毫針較細，治療時易發(fā)生斷針的情況，會加重患者的痛苦。因此要求在行針時，患者應(yīng)擺正體位，家屬陪護，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)聚精會神，嚴(yán)格按照規(guī)范操作，最大限度地減少操作風(fēng)險。

3 腕踝針對癌痛治療的現(xiàn)狀

3.1 癌痛治療的困惑

目前，WHO 制定的三階梯癌痛治療方案得到了廣泛認(rèn)同，口服給藥作為首選的給藥方式已成為各種癌痛治療指南的共識［19］。然而，止痛藥物不僅具有胃腸道的不良反應(yīng)，同時也加重肝、腎功能負(fù)擔(dān)，相關(guān)副作用隨用藥時間的積累越來越明顯，如耐藥性的產(chǎn)生、鎮(zhèn)痛時間的縮短、劑量的不斷增大，進而出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”，因此止痛藥物雖然療效顯著，但并未使患者生活質(zhì)量明顯提高［19］。歐洲姑息治療委員會(European Association of Palliative Care，EAPC)指南認(rèn)為芬太尼和丁丙諾啡貼劑治療是無創(chuàng)、有效的，對于不能口服藥物的癌痛患者而言，可能是第3 階梯藥物中的更佳選擇。而在我國透皮貼劑有時比口服制劑更容易被腫瘤患者和醫(yī)生選擇，其在臨床上的廣泛使用可以說很具有“中國特色”，這可能與中國的麻醉鎮(zhèn)痛藥品管理較嚴(yán)格、非住院患者口服或靜脈給藥較為不便加之患者對于口服或靜脈給藥害怕“成癮”有關(guān)，相對而言透皮貼劑使用更為方便，患者心理上也較容易接受，這也間接影響了醫(yī)生的治療決策。

然而，相關(guān)研究［20］表明合并骨轉(zhuǎn)移、爆發(fā)痛、每日等效口服嗎啡劑量較大、應(yīng)用芬太尼透皮貼劑、Ⅳ期多部位轉(zhuǎn)移等為陣痛治療效果不佳的危險因素。因此，尋求一種毒副作用小、使用方便、不影響后續(xù)疼痛治療的方法是目前疼痛治療中丞待解決的問題。

3.2 腕踝針對癌痛的療效

腕踝針對于癌痛的治療有著顯著的臨床療效，且不良反應(yīng)率較低。周慶輝等［21］觀察腕踝針對94 例中重度肝癌患者疼痛的鎮(zhèn)痛療效，結(jié)果顯示腕踝針對中、重度癌痛的緩解率分別為85%、63%，且具有起效快、持續(xù)緩解時間長的特點，且對重度疼痛患者可降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。胡俠等［22］在腕踝針對肝癌疼痛的鎮(zhèn)痛療效觀察中發(fā)現(xiàn)，中度疼痛針刺組、藥物Ⅰ組及重度疼痛針刺組、針?biāo)幗M、藥物Ⅱ組的疼痛復(fù)發(fā)率分別為17.6%、100%、30%、86.7%、100%;針?biāo)幗M與藥物Ⅱ組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為60%和16.7%，可見針?biāo)幗Y(jié)合能夠使不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低;在另一項86例癌痛療效觀察中(單純腕踝針治療36 例，按照三階梯原則藥物止痛50 例)，腕踝針組與藥物組在鎮(zhèn)痛療效上無顯著差異(94.4%、86.1%)，但腕踝針組較藥物組疼痛持續(xù)緩解時間更長［17］。沈素娥［23］觀察腕踝針加藥物對34 例癌癥患者的止痛效果，結(jié)果表明其總有效率91.3%，藥物組為54.8%，兩組比較有顯著差異(P ＜0.01)。于力等［24］在癌痛護理中應(yīng)用腕踝針，可降低晚期癌癥患者的疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量。

4 展望

2012 年第14 屆國際癌痛研究學(xué)會(IASP)年會指出［25］:盲目的經(jīng)驗治療、一味使用止痛藥物的時代已經(jīng)過去了，對于可預(yù)見的疼痛應(yīng)進行提前干預(yù)能取得良好的效果，并提出“巧鎮(zhèn)痛”的概念，在達到鎮(zhèn)痛的同時提高患者的生活及睡眠質(zhì)量，提高社會生活能力

和滿意度，達到最大鎮(zhèn)痛和最小副作用的目標(biāo)。腕踝針作為中國傳統(tǒng)針刺法的延伸，經(jīng)臨床實踐證明對癌痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，是發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，實現(xiàn)“巧鎮(zhèn)痛”的突破點，開辟具有自主特色的癌痛護理方式。然而，我國目前對于腕踝針技術(shù)在癌痛治療方面的研究中病種較單一，缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究，實驗設(shè)計不夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，注重療效對比，缺乏深入的機理探討。應(yīng)大力弘揚傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在癌痛臨床護理中的特色，走多學(xué)科相結(jié)合的道路，實現(xiàn)自主特色的有效癌痛管理模式。

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