何 彪 郭慶樂

1.河北聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)院，唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院CT室，唐山 063000

64層CT對心外膜脂肪組織與冠心病相關(guān)性的研究進(jìn)展

何 彪1郭慶樂2

1.河北聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)院，唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院CT室，唐山 063000

近年來，越來越多的研究表明，心外膜脂肪組織在結(jié)構(gòu)和功能上對冠心病有著重要的影響，其中CT測量心外膜脂肪組織體積因其準(zhǔn)確度高于超聲測量心外膜脂肪組織厚度，且成本低、效率高，優(yōu)于MRI而被廣泛應(yīng)用。早期通過影像學(xué)檢查方法對心外膜組織進(jìn)行評估，對避免后續(xù)心血管疾病的發(fā)生具有一定的臨床實踐意義。

心外膜脂肪組織；冠心?。?4層CT

心外膜脂肪組織能夠分泌多種脂肪因子及炎癥因子，與冠狀動脈粥樣硬化關(guān)系密切［1］。2004年64層CT用于臨床冠狀動脈成像，標(biāo)志著CT已經(jīng)開始常規(guī)用于冠心病的診斷，使無創(chuàng)性冠狀動脈檢查進(jìn)入了一個新時代［2］。近年來在我國應(yīng)用64層CT對于冠心病的檢查已經(jīng)成為一個相對成熟的檢查手段，并且為心外膜脂肪組織的測量提供了直接的方法。

1 心外膜脂肪組織的解剖及生理

心外膜脂肪組織分布在心肌表面，是心肌和心包臟層間的脂肪，與心肌之間沒有肌肉筋膜劃分，和腸系膜、網(wǎng)膜脂肪組織均來源于與消化道相關(guān)的內(nèi)臟中胚層，由胚胎棕色脂肪組織發(fā)育而來，由冠狀動脈的分支供血。心外膜脂肪組織覆蓋了80%的心臟表面，主要集中在房室溝、室間溝及右心室，特別是沿著右心室游離壁、前壁和左心室尖部分布及冠狀動脈分支的外膜，少部分位于心房游離壁和心耳周圍。其生理學(xué)行為如同一個處于前炎癥狀態(tài)的內(nèi)分泌組織，能分泌多種促炎及抗炎細(xì)胞因子，及大量的脂肪性激素如脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、resistin、單核細(xì)胞趨化因子-1（MCP-1）、IL-β等，且與外周血的炎癥因子無關(guān)［3］，在脂肪與血管之間可能存在一個脂肪細(xì)胞-血管調(diào)節(jié)軸，直接調(diào)控動脈粥樣硬化的形成，脂聯(lián)素（adiponectin）在調(diào)節(jié)中起連接作用，心外膜脂肪組織中含有具有致病作用的巨噬細(xì)胞的mRNA證實局部炎癥是潛在的冠狀動脈病變致病機(jī)制。基于心外膜脂肪組織在解剖結(jié)構(gòu)及生理上與冠狀動脈的關(guān)系，對冠狀動脈粥樣硬化的相關(guān)性更強(qiáng)，介導(dǎo)冠狀動脈粥樣硬化和斑塊易損的作用更直接［4］。

超聲檢測210例代謝綜合征（MS）患者表明［5］，心外膜脂肪厚度與收縮壓、腰圍、體重指數(shù)（BMI）、血尿酸、空腹血糖（FPG）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）呈正相關(guān)（r=0.186，均P＜0.01）；與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、胰島素敏感指數(shù)（ISI）呈負(fù)相關(guān)（r= -0.183，-0.180，P＜0.05或P＜0.01）。心外膜脂肪厚度與BMI、HOMA-IR、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）呈正相關(guān)（t=2.639，P=0.012；t=2.715，P=0.010；t=2.821，P=0.007）；與ISI呈負(fù)相關(guān)（t=-2.736，P=0.009）。

2 64層CT檢查方法

64層CT可準(zhǔn)確、便捷地評估心外膜脂肪組織厚度和體積［6］，應(yīng)用64層螺旋CT，回顧性心電門控掃描，靜息心率控制在70/min以下［7］，掃描時，囑患者屏氣至掃描結(jié)束，掃描范圍：從主動脈弓下開始掃描，包括整個心臟。心外膜脂肪組織定義為心包臟層至心肌間的脂肪組織。體積測量范圍上限為肺動脈分叉處，下限為膈肌，前至胸骨后至將主動脈和食管。脂肪組織CT值設(shè)定為-250～30 Hu［8］，體積單位ml。原始圖像75%R-R期像重建，Gorter等［9］用CT測量心外膜脂肪組織體積時，采用R-R間期70%～80%相位的軸面圖像；而Nakazato等［10］在測量心外膜脂肪組織體積時，則采用R-R間期45%～60%相位CT圖像。采用相關(guān)專業(yè)工作站，體積測量軟件，手動勾勒心臟所在區(qū)域的邊界，每隔6ml勾勒一層，也有報道心外膜脂肪組織體積的計算從左心耳上緣（左冠狀動脈主干上約1 cm）至心尖部所有層面心外膜脂肪組織體積的總量，每間隔9 mm（即軸面上每隔3個層面）沿心包畫軌跡［11］。64層螺旋CT對心外膜脂肪組織進(jìn)行定量測量時，其體積的測量具有很好的可重復(fù)性，其中以舒張期相可重復(fù)性更好。在以后研究中，可在舒張期心臟鈣化積分圖像上行體積測量，作為心外膜脂肪定量的指標(biāo)，來預(yù)測心血管危險事件的風(fēng)險［12］。

CT和MRI檢查是測量心外膜脂肪組織的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)和安全的方法［13］。但MRI缺點在于空間、時間分辨率較低，費用較高，不適合較大樣本的臨床研究。心臟超聲檢查在測量心外膜脂肪厚度時簡便、準(zhǔn)確、無創(chuàng)費用低廉，可用來評估冠心病獨立危險因素，但既往的測量主要集中在右室游離壁心外膜脂肪組織厚度的研究［14］，心外膜脂肪體積的測量較厚度與冠狀動脈的狹窄程度相關(guān)性更好，這是二維超聲心動圖的局限性，并且隨著心動周期的變化，心外膜脂肪組織厚度測量的重復(fù)性不易控制。MSCT不僅可以準(zhǔn)確測量心外膜脂肪組織的厚度、體積，而且具有較好的重復(fù)性，且可以進(jìn)一步評價冠狀動脈狹窄程度，斑塊的性質(zhì)，鈣化積分的計算，具有其他檢查不可比擬的優(yōu)勢。但受嚴(yán)重鈣斑及心律過快和不齊影響較大，且具有一定的輻射危害，但隨著前瞻性心電門控技術(shù)及更高速MSCT的應(yīng)用，將發(fā)揮MSCT更高的應(yīng)用價值。綜上所述，MSCT是一種性價比較高的心外膜脂肪測量方法。

3 心外膜脂肪組織與冠心病的相關(guān)性

心外膜脂肪組織體積是冠心病的危險因素。Yerramasu等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，CT測量的心外膜脂肪組織體積是冠狀動脈鈣化存在及嚴(yán)重程度的獨立標(biāo)記，同時也預(yù)示著個體冠狀動脈鈣化進(jìn)展的更高風(fēng)險。以心外膜脂肪組織厚度＞6mm為截斷值，預(yù)測冠心病的敏感度為90.1%，特異度為86.2%［16］。以心外膜脂肪組織體積75ml為界值，預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化的敏感度、特異度分別為72%、70%，風(fēng)險因素調(diào)整后心外膜脂肪組織的量是動脈硬化的一個重要的預(yù)測因子（P= 0.001）。楊春英等［6］的研究表明，隨著心外膜脂肪組織容積增加，冠狀動脈狹窄程度明顯增加（rv=0.801，P= 000）且與心外膜脂肪組織厚度相比，心外膜脂肪組織容積與冠狀動脈狹窄程度有更好的相關(guān)性（rT=0.739，rv=0.801）。張福莊等［17］的研究結(jié)果顯示，相比于無斑塊者及單純鈣化斑塊者，發(fā)現(xiàn)低密度軟斑塊的患者心外膜脂肪組織體積明顯增大，提示心外膜脂肪組織可能參與了易損斑塊的形成。Ito等［18］在對117例患者的研究中利用MSCT測量心外膜脂肪組織體積，光學(xué)相關(guān)層析技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）評價動脈粥樣硬化斑塊薄脂質(zhì)斑塊纖維帽（thin-capped fibroatheroma，TGFA）性質(zhì)，結(jié)果顯示，心外膜脂肪體積與冠狀動脈斑塊易損性相關(guān)，且心外膜脂肪組織體積的增加可以作為冠心病患者急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發(fā)生的預(yù)測因素。

Doesch［19-20］等的研究發(fā)現(xiàn)，心外膜脂肪組織的量的關(guān)系與冠心病的嚴(yán)重程度取決于LVF。病變早期階段，沒有LVF的損傷，冠心病的嚴(yán)重性隨著心外膜脂肪組織的增加而增加，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的動脈粥樣硬化，心外膜脂肪組織含量開始下降，并且隨著缺血性心肌病的發(fā)展進(jìn)一步降低，心外膜脂肪組織的量的關(guān)系與冠心病的嚴(yán)重程度取決于LVF。病變早期階段，沒有LVF的損傷，冠心病的嚴(yán)重性隨著心外膜脂肪組織的增加而增加，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的動脈粥樣硬化，心外膜脂肪組織含量開始下降，并且隨著缺血性心肌病的發(fā)展進(jìn)一步降低。冠心病患者的左室功能（LVEF）≥50%與健康對照組［（31±8）g/m2］及LVEF＜50%組［（26± 8）g/m2］比較，心外膜脂肪組織顯示顯著升高［（36± 11）g/m2］。經(jīng)多因素分析在整個研究人群中，只有左室射血分?jǐn)?shù)（P=0.003）、BMI（P=0.004）和左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）（P=0.004）仍然與心外膜脂肪組織密切相關(guān)。在冠心病與LVEF≥50%患者亞組分析表明，BMI（P=0.03）是唯一與心外膜脂肪組織相關(guān)的指標(biāo)。然而，在冠心病和左室射血分?jǐn)?shù)＜50%組，左室舒張末期體積指數(shù)（LVEDMI）（P=0.003）與晚期釓增強(qiáng)（LGE程度%）（P= 0.03）仍然顯著相關(guān)。冠心病的左室功能是心外膜脂肪組織量的決定因素，因此心外膜脂肪組織量的不同反映了心外膜脂肪組織在冠心病的不同階段，表明在缺血性心肌病的發(fā)展和發(fā)病機(jī)制中冠心病下心外膜脂肪組織的復(fù)雜相互作用。

綜上所述，心外膜脂肪組織是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素，通過MSCT可以準(zhǔn)確測量心外膜脂肪組織體積和厚度，對于預(yù)測冠狀動脈斑塊性質(zhì)，管腔狹窄程度及左室舒張功能具有很好的相關(guān)性。但在評價斑塊性質(zhì)及左室功能方面與其他檢查儀器如OCT、血管內(nèi)超聲、超聲心動圖等相比還有一定不足，同時現(xiàn)有研究均為回顧性研究，缺乏大樣本的前瞻性研究，今后可在具有冠心病高危因素，但尚無明確冠狀動脈粥樣硬化的人群中，研究心外膜脂肪組織對冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制的影響。總之，MSCT作為一種心外膜脂肪組織測量的有效工具，必將發(fā)揮對冠狀動脈事件預(yù)測的良好作用。

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Progress of 64-slice sPiral CT study on the relationshiP between ePicardial adiPose tissue and coronary artery disease

HE Biao1GUO Qing-le2
1.School of Medicine，Hebei United Univeristy，Tangshan 063000，China；2.CT Room，Kailuan General Hospital Affiliated to Hebei United Univeristy，Tangshan 063000，China

Recent evidences suggest that，epicardical adipose tissue can mechanically and functionally affect the heart and vascular tissue.The accuracy of epicardical adipose tissue volumemeasured by CT is higher than epicardical adipose tissue thicknessmeasured by cardiac ultrasound，and the low cost，high efficiency is better than that of MRI，therefore iswidely used.Itmay be important to evaluate the epicardical adipose tissue earlierwith examination of imageology to avoid the development of cardiovascular disease.

Epicardical adipose tissue；Coronary artery disease；64 slices of spiral computer tomography

R541.4

A

1674-4721（2015）02（c）-0017-03

2014-12-15本文編輯：郭靜娟）