劉燕 付清楠 楊博峰 石廣霞 劉存志

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010

肩痛相關(guān)治療的國(guó)外臨床研究現(xiàn)狀

劉燕1付清楠2楊博峰2石廣霞2劉存志2

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010

肩痛是一種臨床常見癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前治療肩痛的方法較多，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明哪種療法治療肩痛療效最佳。本文將近年來國(guó)外針對(duì)肩痛相關(guān)治療的臨床研究進(jìn)行綜述，從方法學(xué)角度，分析了國(guó)外研究的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，為肩痛治療方案的優(yōu)化和深入研究提供依據(jù)。

肩痛；治療方法；臨床研究

肩袖疾病、滑囊炎、肩峰下撞擊綜合征、肌腱鈣化、肩周炎等疾病均可出現(xiàn)肩痛表現(xiàn)為肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[1-2]，特別是患臂外展、外旋、后伸時(shí)受到明顯限制，日久可見肩部肌肉萎縮、粘連，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范圍。肩痛的患病率為7%～26%[3]。中醫(yī)認(rèn)為其病因是感受風(fēng)寒、氣血阻滯，不通則痛。目前肩痛的治療方法有多種，如推拿、功能鍛煉、藥物、針灸、理療、穴位及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及手術(shù)等，本文將近年來國(guó)外針對(duì)肩痛相關(guān)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療提供參考。

1 藥物注射

關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇治療粘連性關(guān)節(jié)炎的使用是一種最常見的治療方法，糖皮質(zhì)激素用于關(guān)節(jié)內(nèi)注射的類型、劑量、有效性和持續(xù)時(shí)間沒有報(bào)道，缺乏高質(zhì)量的研究，醫(yī)生選擇類固醇的類型和劑量多根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)、成本和可用性，而不是科學(xué)證據(jù)[4]。Yoon等[4]以粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者為研究對(duì)象，采用類固醇注射治療，將受試者分為高劑量組、低劑量組和安慰劑組，通過12周的隨訪發(fā)現(xiàn)，低劑量和高劑量組均能改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，緩解疼痛，但兩組之間無明顯差異，提示類固醇注射治療能有效緩解肩痛[2]。Crawshaw等[5]納入232例肩痛患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)研究，發(fā)現(xiàn)與單純個(gè)體化鍛煉推拿治療比較，在此基礎(chǔ)上給予肩峰下注射皮質(zhì)類固醇治療后1周和6周，肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙程度均明顯緩解，但長(zhǎng)期的療效兩組之間無顯著差異。雖然藥物注射可以緩解關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥，迅速緩解疼痛癥狀改善功能提高患者的生活質(zhì)量，輔以功能鍛煉進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使用中劑量、有效時(shí)間還需進(jìn)一步研究。

2 物理治療

理療是肩痛保守治療首推薦的方法，肩痛中有三分之一的患者接受理療，它是一種相對(duì)低成本有效的方法[6]。通過低頻脈沖電流可以降低神經(jīng)的興奮性，提高痛閾，使肩關(guān)節(jié)周圍軟組織放松，緩解粘連，從而增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并改善局部血液循環(huán)，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用。在新西蘭，6周以上肩部不適患者推薦應(yīng)用物理療法[7]。Galasso等[8]采用體外沖擊波治療肩袖肌腱非鈣化患者20例，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)體外沖擊波能夠改善肩痛患者非鈣化的崗上肌附著點(diǎn)病變。Ebenbichler等[9]納入肌腱鈣化患者63例，與對(duì)照組相比，超聲波療法6周后鈣化明顯改善，但在9個(gè)月后兩組之間無明顯差異，提示短期超聲治療能夠減輕鈣化。Cadogan等[10]采用X線透視檢查引導(dǎo)下注入1%鹽酸利多卡因，輔助治療208例持續(xù)性非創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)疼痛患者，發(fā)現(xiàn)這種注射方法能準(zhǔn)確找到注射的位置，說明傳統(tǒng)肩鎖關(guān)節(jié)測(cè)試診斷價(jià)值有限，新的方法能更準(zhǔn)確地識(shí)別以注射到肩鎖關(guān)節(jié)疼痛部位。Vermeulen等[11]通過前瞻性隊(duì)列研究，為使用超聲在肩痛診斷和物理治療上提供相關(guān)數(shù)據(jù)，通過納入理療的肩痛患者來產(chǎn)生肩痛的預(yù)測(cè)模型，有效改善肩關(guān)節(jié)靈活度及其功能。

3 手術(shù)治療

肩袖有較嚴(yán)重的撕裂傷需考慮手術(shù)治療，手術(shù)包括兩個(gè)方面，肩袖修復(fù)術(shù)、肩峰成形術(shù)（肩峰前外側(cè)部分切除術(shù)）。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，鏡下肩袖修補(bǔ)目前已經(jīng)成為肩袖撕裂修補(bǔ)的主流治療方法，開放修補(bǔ)目前應(yīng)用較少。Kasten等[12]使用關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)（arthroscopic subacromial decompression，ASD）和微創(chuàng)手術(shù)治療34例肩袖損傷患者，發(fā)現(xiàn)ASD和微創(chuàng)手術(shù)均能緩解疼痛，4、8周時(shí)ASD組肩關(guān)節(jié)疼痛和功能改善明顯。肩袖損傷現(xiàn)在越來越得到重視，目前治療常用的修補(bǔ)方法為單排、雙排、修補(bǔ)及縫線橋式固定3種。Carbonel等[13]納入肩袖撕裂患者160例，對(duì)比單排錨釘和雙排錨釘修復(fù)術(shù)的臨床療效，結(jié)果認(rèn)為兩種方法沒有明顯差異。肩峰下撞擊綜合征傳統(tǒng)上分為三個(gè)階段，第一階為段水腫和出血，第二階為段纖維化和肌腱炎，第三階段是肩袖撕裂[14]。Ketola等[15]關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療Ⅱ期肩部撞擊綜合征，140例患者被隨機(jī)分運(yùn)動(dòng)組和內(nèi)窺鏡后聯(lián)合治療組結(jié)果兩組無明顯差異，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)治療是肩峰下撞擊綜合征的首選。手術(shù)治療肩袖損傷，療效決定于多個(gè)因素，如撕裂口的大小、治療是否及時(shí)、術(shù)者手術(shù)熟練程度、術(shù)后患者功能鍛煉情況等。

4 針灸

針灸療法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中就有記載，廣泛用于臨床至今。目前每年有300萬美國(guó)成年人接受針灸治療，包括針灸在肩痛相關(guān)疾病的應(yīng)用。在1979年WHO認(rèn)定的43種針灸適宜病種及1996年11月意大利米蘭會(huì)議提出的64種針灸適宜病種中，肩周炎均列入其中。Vas等[16]通過針刺治療肩袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎患者425例，發(fā)現(xiàn)與模擬經(jīng)皮電神經(jīng)刺激相比，針刺能夠明顯緩解肩痛癥狀。Cheing等[17]納入凍結(jié)肩患者70例，分別給予10次電針加鍛煉和電療加鍛煉，發(fā)現(xiàn)兩種方法均有效但療效無明顯差異。Lathia等[18]納入肩周炎和肩袖肌腱炎患者31例，給予針灸治療6周，發(fā)現(xiàn)個(gè)性化治療組和固定穴位組關(guān)節(jié)疼痛和功能均有明顯改善，兩組之間無差異。Kreindler等[19]納入腹腔鏡術(shù)后24 h內(nèi)肩痛患者，通過個(gè)性化針灸治療發(fā)現(xiàn)治療前后2 h內(nèi)的疼痛明顯減輕，認(rèn)為個(gè)性化針灸療法是安全有效的治療方法?？茖W(xué)合理的針灸處方有利于提高針灸治療肩痛的療效，并為科研提供更加客觀可靠的觀察依據(jù)，何種刺激方法和治療時(shí)間、頻次亟待標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

5 推拿療法

臨床上推拿療法用于肩部功能異常，研究中有效治療肩關(guān)節(jié)功能異常的報(bào)告很少[20]。Bergman等[7]通過常規(guī)治療和常規(guī)治療加推拿治療相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)肩痛患者在第6、12、52周接受推拿療法的痊愈率高于單純常規(guī)治療，同時(shí)伴有頸部不適的肩痛患者經(jīng)過推拿治療可以促進(jìn)肩痛的恢復(fù)。糖尿病引起的凍結(jié)肩比原發(fā)性更難以治療，原發(fā)肩痛研究中應(yīng)用的推拿治療對(duì)糖尿病繼發(fā)凍結(jié)肩的療效尚不完全清楚。Düzgün等[20]通過推拿治療50例凍結(jié)肩患者，治療16周后發(fā)現(xiàn)，推拿療法對(duì)于糖尿病引起的凍結(jié)肩和原發(fā)性凍結(jié)肩均有效。推拿按療法，其作用能夠舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、解痙止痛、改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)組織代謝，促進(jìn)炎癥滲出物的吸收，緩解疼痛，軟化肌纖維，松解粘連組織，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高肌力促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

6 自然療法

重視肩痛治療的同時(shí)很多文獻(xiàn)都強(qiáng)調(diào)功能鍛煉，實(shí)踐證明功能鍛煉既是一種治療手段也是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。Szczurko等[21]以自然療法和標(biāo)準(zhǔn)化體育鍛煉為治療手段，納入6周以上肩袖肌腱炎患者85例，經(jīng)過12周治療，自然療法組比標(biāo)準(zhǔn)化體育鍛練組更能明顯改善肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。Yilmazlar等[22]認(rèn)為凍結(jié)肩患者肌間溝導(dǎo)管鎮(zhèn)痛和鍛煉計(jì)劃，能使肩關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)，無副作用和并發(fā)癥。Leung等[23]以凍結(jié)肩為研究疾病，分為伸展運(yùn)動(dòng)組、深加熱伸展運(yùn)動(dòng)組和表面加熱伸展運(yùn)動(dòng)組，通過每周3次，4周的治療，三組均有療效，但是深加熱治療優(yōu)于另外兩種方法。Shiro等[24]通過運(yùn)動(dòng)療法對(duì)頸肩痛患者進(jìn)行治療，采用紅外光譜檢測(cè)斜方肌的氧化水平，心率變異性反應(yīng)自主神經(jīng)情況。研究發(fā)現(xiàn)疼痛組在運(yùn)功后，斜方肌出現(xiàn)低氧血流量，但心率變異性無明顯改變。患者通過運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行鍛煉和康復(fù)比其他療法恢復(fù)的自然穩(wěn)固一些，臨床治療期間配合運(yùn)動(dòng)療法緩解顯著，切勿過勞過傷，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)療法才是患者治療肩痛的重中之重。

7 其他

偏癱肩痛是用來描述中風(fēng)后肩痛，由于復(fù)雜的病理生理學(xué)特征使病因不確定。肩痛是中風(fēng)后遺癥偏癱患者最常見的合并癥之一，中風(fēng)后第1年肩痛的發(fā)病率為30%，發(fā)病高峰在中風(fēng)后第4個(gè)月[25]。最常見是患者偏癱側(cè)的上肢活動(dòng)困難，功能受限，生活不能自理，最終出現(xiàn)廢用綜合征，嚴(yán)重影響患者全面康復(fù)進(jìn)程和生存質(zhì)量。Ratmansky等[26]以中風(fēng)后遺癥肩痛患者為研究對(duì)象，納入24例中風(fēng)前沒有肩痛病史的中風(fēng)康復(fù)期患者，研究發(fā)現(xiàn)，2個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)治療和節(jié)段性神經(jīng)肌肉療法（segmental neuromyotherapy SNMT）均能減輕患者疼痛，改善手臂功能。Serafini等[27]認(rèn)為引導(dǎo)經(jīng)皮治療能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和疼痛的減輕。臨床中，對(duì)于中風(fēng)病偏癱肩痛的治療措施包括兩類：一是針對(duì)中風(fēng)病整體的治療，即通過調(diào)整中風(fēng)病的整體，使中風(fēng)病得到治療，而偏癱肩痛作為中風(fēng)所致的局部癥狀，也隨之得到一定程度的改善；二是針對(duì)偏癱肩痛癥狀本身的治療，這種治療將偏癱肩痛作為獨(dú)立的對(duì)象。國(guó)外報(bào)道中針對(duì)偏癱肩痛本身的治療較多。

8 小結(jié)

肩痛為門診常見的疼痛性疾病，骨骼、肌肉、筋膜、肌腱等異常均可誘導(dǎo)肩痛，一般情況下，仔細(xì)檢查可確定具體的受累肌肉或肌筋膜間隙的痛點(diǎn)，患者大多數(shù)為中老年，病程長(zhǎng)，有些并存高血壓糖尿病等慢性疾病。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和功能障礙統(tǒng)稱為肩周炎，國(guó)外文獻(xiàn)中很少應(yīng)用肩周炎這個(gè)病名，但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣，大多數(shù)醫(yī)生在肩周炎診斷過程中多采用中醫(yī)辨證和西醫(yī)分期。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肩周炎的分類不斷細(xì)化，就肩周炎的診斷以及鑒別診斷遵從中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷還是二者結(jié)合，臨床醫(yī)生持不同觀點(diǎn)。這種將肩周炎作為各種原因引起的肩痛癥的代名詞已不能滿足臨床的需要，容易混淆不清，需確定單一診斷有針對(duì)性予以治療才能提高療效。由于解剖、病理、生化、免疫學(xué)及病因?qū)W知識(shí)的積累，近代電子技術(shù)、光學(xué)及影象技術(shù)的進(jìn)步，使更精確更科學(xué)的診斷有了條件，“肩周炎”的名詞已逐漸被“肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎”和“岡上肌腱鈣化肩峰下滑囊炎”或“三角肌下滑囊炎”、“凍結(jié)肩”、“肩撞擊綜合征”等具體定位定性名詞分別所替代。

目前治療肩痛的方法多種多樣，單一療法，兩種療法配合，也有更多療法配合治療，但沒有文獻(xiàn)表明哪幾種療法配合治療肩痛的療效最佳。研究須確定臨床常用治療方法如針灸、推拿治療或藥物治療等非手術(shù)治療的遠(yuǎn)期預(yù)后效果怎樣，優(yōu)化治療方案有待于進(jìn)一步研究。療法的合理性問題，雖然疾病診斷納入排除標(biāo)準(zhǔn)一致，但在針灸治療中還需辨證論治，分期分型論治，不加篩選地將一種療法用于所有患者的治療并不合適，所以應(yīng)該在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，進(jìn)行科學(xué)研究。并且研究中，醫(yī)生應(yīng)盡可能選擇安全、高效、低創(chuàng)、投入少的療法進(jìn)行研究和推廣，鼓勵(lì)患者積極配合，積極進(jìn)行疾病的治療和功能恢復(fù)的訓(xùn)練。

本文從方法學(xué)的角度，分析了國(guó)外研究的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)該類研究比較全面地考慮了肩痛自愈性的問題，設(shè)計(jì)時(shí)突出空白對(duì)照。采用國(guó)際公認(rèn)的設(shè)計(jì)方法和客觀的評(píng)價(jià)量表，分析干預(yù)方法對(duì)患者的疼痛程度和肩關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)合患者情緒生活和質(zhì)量的變化對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，以全面分析肩痛的臨床治療效果。研究中，一般都是“復(fù)合療法”較“單純療法”的療效優(yōu)越，“新療法”較“舊療法”的優(yōu)越。從研究者多從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或主觀意向出發(fā)來安排實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，在中醫(yī)或針灸的研究上，因?yàn)樽陨碚J(rèn)識(shí)的局限性，認(rèn)識(shí)上存在盲點(diǎn)，導(dǎo)致設(shè)計(jì)存在缺陷，作為療法優(yōu)劣勢(shì)的對(duì)比，顯然結(jié)論欠妥當(dāng)。國(guó)外學(xué)者選擇眾多療法研究的同時(shí)，也說明既往臨床療法的推介并沒有取得理想的效果，醫(yī)療干預(yù)的目的和作用在于減輕病痛、縮短病程，研究中醫(yī)生應(yīng)盡可能選擇安全、高效、低創(chuàng)、少投入的療法，鼓勵(lì)患者積極配合，甚至獨(dú)立地進(jìn)行疾病的治療和功能恢復(fù)的訓(xùn)練。

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Status of researches on abroad regarding therapies on shoulder pain

LIUYan1FUQingnan2YANGBofeng2SHIGuangxia2LIUCunzhi2
1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2.Beijing Chinese Medicine Hospital, Beijing 100010,China

Shoulder pain is a common clinical symptom,affecting patients'quality of life.It has some treatments,but the clinical evidence of its efficacy is insufficient.This article summarizes the treatment methods from clinical studies abroad on shoulder pain,in order to provide an evidence for the utility and further study.

Shoulder pain;Treatment;Clinical studies

R246.9

A

1673-7210（2015）04（c）-0036-04

2014-10-24本文編輯：蘇暢）

劉燕（1988.2-），女，天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)針灸專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：針灸防治疾病的臨床療效評(píng)價(jià)。

劉存志（1975.7-），男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)醫(yī)院科研處處長(zhǎng)，主要從事針灸防治疾病的臨床療效評(píng)價(jià)和作用機(jī)制研究。