上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（上海，200032） 胡升芳 陳紅風(fēng) 指 導(dǎo) 陸德銘

《外科正宗》乳腺疾病辨治初探*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（上海，200032） 胡升芳 陳紅風(fēng) 指 導(dǎo) 陸德銘

陳實(shí)功的《外科正宗》對(duì)乳腺疾病的病名、診斷、治法和方藥均進(jìn)行了詳細(xì)的論述，本文對(duì)其辨治乳腺疾病的特點(diǎn)從辨病方面先根據(jù)癥狀、體征列病名，再根據(jù)預(yù)后分類，辨證中先列病因病機(jī)，再詳列治法和方藥等方面進(jìn)行探析。

外科正宗 陳實(shí)功 乳腺病 乳癰 乳巖 病因病機(jī) 辨證施治

明代陳實(shí)功編著《外科正宗》記載了外科各種常見疾病一百多種，首論病因病理，次敘臨床表現(xiàn)，繼之詳論治法，并附以典型病例，是一本中醫(yī)外科理論和臨床實(shí)踐價(jià)值頗高的中醫(yī)專著。其中在“乳癰論第二十六”[1]這一篇中，對(duì)乳腺疾病的有關(guān)病名、診斷和辨證，先列病因病機(jī)，后列治法和方藥，并進(jìn)行了詳細(xì)的論述，對(duì)于今天乳腺疾病的治療仍有重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)對(duì)其辨治初探如下。

辨病先根據(jù)癥狀、體征列病名

陳氏根據(jù)乳腺疾病出現(xiàn)的癥狀、體征為主予以命名。文中詳盡論述了5種乳腺疾病，分別是外吹乳癰、內(nèi)吹乳癰、乳癆、男子乳節(jié)、乳巖，根據(jù)其詳盡描述的臨床特點(diǎn)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類的疾病分別是∶哺乳期乳腺炎、懷孕期乳腺炎、乳房部結(jié)核以及男性乳腺癌與女性乳腺癌等。五種疾病均出現(xiàn)由腫塊至潰破的表現(xiàn)，故歸在“乳癰論”[1]篇。乳疽有病名和用藥而無具體論述，另有二種乳腺疾病為產(chǎn)后乳少和產(chǎn)后回乳。

辨病再根據(jù)預(yù)后分類

1.乳房部良性病變分類、鑒別

哺乳期乳腺炎、懷孕期乳腺炎、乳房部結(jié)核均屬于乳腺良性病變。哺乳期乳腺炎、懷孕期乳腺炎的區(qū)別文中有論∶“有孕胎熱為內(nèi)吹，有兒吃乳名外吹?！标愂蠌牟∫?qū)W角度進(jìn)行分類，提出了“內(nèi)吹”和“外吹”兩病名，直至現(xiàn)今中醫(yī)仍稱此兩種乳腺炎為內(nèi)吹乳癰和外吹乳癰[2]。除此以外，文中又進(jìn)一步作出說明∶“懷孕之婦乳疾曰內(nèi)吹。”從乳腺炎所患的不同人群特點(diǎn)進(jìn)行分類和總結(jié)，歸納出此類疾病的流行病學(xué)特征。

文中論述最多的是外吹乳癰，分初起、成膿、已潰、潰后四期進(jìn)行辨證，并詳細(xì)描述了四期順癥中的臨床表現(xiàn)。乳癰初起“紅赤腫痛，身微寒熱，無頭眩，無口干，微痛”；成膿“焮腫發(fā)熱，疼痛有時(shí)”；已潰“膿黃而稠，腫消疼痛漸止”；潰后“膿水自止，腫痛自消，新肉易生”。所述與現(xiàn)今哺乳期乳腺炎病情發(fā)展過程所見完全一致。

陳氏在“乳癰治驗(yàn)”中闡述另一乳腺炎性病變，認(rèn)為其病因?yàn)椤熬糜舫砂A”，臨床表現(xiàn)為∶“似痛非痛，咳嗽生痰，身熱潮熱，脈微數(shù)有力?！贝税l(fā)于乳房部之“癆”與其他癆病臨床表現(xiàn)相類，而與一般乳腺炎有異，故陳氏單列一項(xiàng)，并命之為“乳癆”，此病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之乳房部結(jié)核相當(dāng)。在未明確病源學(xué)的時(shí)代，陳氏已能從患者病因病機(jī)與臨床表現(xiàn)中將乳癆與其他乳腺炎區(qū)別開來，實(shí)屬難能可貴，并應(yīng)用清肝解郁、補(bǔ)益氣血藥內(nèi)服，外治阿魏化痞膏，治療半年余而病消，更值臨床借鑒。

陳氏在“癰疽圖形”中指出乳腺炎有乳癰與乳疽之別∶“乳癰，紅腫發(fā)熱者是也；乳疽，堅(jiān)硬腐爛者是也?！痹凇鞍b疽諸癥瘡名十律”中歸其為“高腫為癰，堅(jiān)硬疽”。從陳氏對(duì)乳疽的簡單描述，其臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代漿細(xì)胞性乳腺炎的腫塊期和破潰期表現(xiàn)相同，只可惜在“乳癰論”中，除提出一方治療未成膿乳疽外，余無詳述。

2.乳房部惡性病變的鑒別與預(yù)后

陳氏列乳巖為“不治之癥”，在醫(yī)案中列舉的4則病例結(jié)局均為“不治”或“死”。陳氏描述的“乳巖”病名與現(xiàn)代女性乳腺癌頗為相似∶“初如豆大，漸若棋子；半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆粟，或如復(fù)碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖?！睆囊陨嫌涊d可以看出，陳氏當(dāng)時(shí)對(duì)乳腺腫瘤的觀察和認(rèn)識(shí)已相當(dāng)深入，與現(xiàn)在臨床觀察到的晚期乳腺癌表現(xiàn)相同。

在“乳癰乳巖看法”一節(jié)中，陳氏描述了另一種預(yù)后較差的乳房部惡性病變∶“初起，一乳通腫，木痛不紅，寒熱心煩，嘔吐不食；已成膿，不熱不紅，堅(jiān)硬如石，口干不眠，胸痞食少；已潰，無膿，正頭腐爛，腫勢愈高，流血者死；潰后，肉色紫黑，痛苦連心，郁氣日深，形體日削?！睆囊陨厦枋隹芍?，陳氏通過觀察此病發(fā)展過程中的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)此疾病初起即與一般的乳腺癌不同。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理學(xué)研究也表明，乳腺惡性腫瘤有二大類，起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤被稱為乳腺癌；起源于乳腺非上皮組織的惡性腫瘤，是乳腺肉瘤。陳氏在乳巖命名中提出的和“乳癰治驗(yàn)”醫(yī)案中所論述的乳巖的臨床表現(xiàn)均為腫塊初小，數(shù)載后增大，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的乳腺癌相類；而在此描述的另類乳巖增大迅速，致使人無知覺，初起“一乳通腫，木痛不紅”，其表現(xiàn)則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的乳腺肉瘤相近[3]。

陳氏提出乳房部的惡性腫瘤除女性外，還有男性乳腺癌，稱其為“男子乳節(jié)”，并通過對(duì)死亡病例的如實(shí)記載，來說明此類疾病的特點(diǎn)是“左乳結(jié)腫，半年痛甚作腐，肝脈弦數(shù)”，因誤治而出現(xiàn)“食少便秘，發(fā)熱作渴”，最終月余死。陳實(shí)功《外科正宗》有關(guān)乳房部腫瘤的病名和分類的記載，為中醫(yī)腫瘤學(xué)保存了許多珍貴的資料，同時(shí)與現(xiàn)今腫瘤學(xué)分類也相一致。

辨證中先列病因病機(jī)

1.情志內(nèi)傷

陳氏在“乳癰論第二十六”開篇就提出∶“夫乳病者，乳房陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬。”可知乳房疾病與肝和胃密切相關(guān)。情志內(nèi)傷一直被認(rèn)為在乳房疾病的發(fā)病及發(fā)展上有重要臨床意義。

不同類型乳腺疾病在病因?qū)W上也有差異。關(guān)于外吹乳癰的病因，陳氏提出以“憂郁傷肝，肝氣滯而結(jié)腫或厚味飲食，暴怒肝火妄動(dòng)結(jié)腫”為多，列舉的醫(yī)案也是“因怒”或“暴怒”所致?，F(xiàn)代臨床所見，確有部分產(chǎn)婦患有產(chǎn)后抑郁癥，增加了“憂、怒”的機(jī)率。乳癆病因?yàn)椤皯n思過度，久郁成癆”，此與一般的癆病病因相同。對(duì)于乳巖的病因，陳氏明確提出∶“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核。”關(guān)于男子乳巖病因，陳氏指出為“怒火房欲過度”或“妻喪子不成立，憂郁傷肝”而出現(xiàn)乳房結(jié)腫。中醫(yī)認(rèn)為，七情太過或不及，能引起體內(nèi)氣血運(yùn)行失常及臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。陳實(shí)功將憂郁傷肝、思慮傷脾、欲火過度、憂思過度作為乳房疾病的主要病因病機(jī)，這與中醫(yī)學(xué)的臟腑病機(jī)理論相符合，而且對(duì)辨證治療有一定的指導(dǎo)意義。

2.飲食不節(jié)

陳氏認(rèn)為，與飲食不節(jié)最為相關(guān)的乳房部疾病是外吹乳癰，“乳子之母，不能調(diào)養(yǎng)，胃汁濁而壅滯為膿”或?yàn)椤昂裎讹嬍场奔印氨┡位鹜齽?dòng)”。乳房為陽明經(jīng)所司，脾氣散津，上行陽明乳房為乳，如過食肥甘厚味，乳汁過多或過于稠厚，排出欠暢容易導(dǎo)致乳汁郁結(jié)發(fā)為乳腺炎?，F(xiàn)今產(chǎn)婦肥甘厚味常見，飲食不節(jié)更易發(fā)生，因此外吹乳癰審證求因中飲食不節(jié)應(yīng)當(dāng)作為重要的醫(yī)囑告知患者。

3.房欲勞傷

陳氏認(rèn)為與房勞過度相關(guān)性較大的是男子乳巖。對(duì)于男子乳巖的病因，陳氏強(qiáng)調(diào)∶“男子乳節(jié)與婦人微異，女損肝胃，男損肝腎，蓋怒火房欲過度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經(jīng)無以榮養(yǎng)，遂結(jié)腫痛。”強(qiáng)調(diào)治療時(shí)患者應(yīng)“清心靜養(yǎng)”、“絕欲虛心”等等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)的腎與免疫功能密切相關(guān)，而免疫功能低下與腫瘤發(fā)生具有相關(guān)性。陳氏還指出∶“腎乃為性命根本，藏精、藏氣、藏神，又謂受命先天，育女、育男、育壽，此等皆出于腎臟之一竅也。是為疾者，房勞過度，氣竭精傷，欲火消陰，外陽煽惑，以致真水真陰從此而耗散，既散之后，其臟必虛，所以諸火諸邪乘虛而入?！标愂蠈?duì)男子乳巖病因病機(jī)的論述對(duì)現(xiàn)今男性乳腺癌的治療有重大參考價(jià)值。

除以上三大病因外，陳氏還論述了乳房其他疾病相對(duì)應(yīng)的病因。內(nèi)吹乳癰為“胎氣旺而上沖，陽明乳房作腫”；“產(chǎn)婦無兒吃乳”致乳汁腫脹；“乳母元?dú)馓撊酰橹⑸?，或生兒日久”致乳少等。此類疾病在臨床亦常有所見，如病因相類均可參考治療。

治療中詳列治法和方藥

陳氏治療乳房疾病根據(jù)辨病先分階段再辨證治療，強(qiáng)調(diào)內(nèi)治與外治相結(jié)合，總結(jié)了許多著名的方劑及獨(dú)特的外治法?！叭榘b論”篇中，陳氏共列出21方，其中內(nèi)服方19首，外治有6法。在治療外科疾病中十分重視調(diào)理氣血與脾胃的內(nèi)治法，至今臨床上仍有重大參考價(jià)值。

1.早期治療重調(diào)氣血和臟腑

乳房疾病的早期治療陳氏最重調(diào)理氣血與調(diào)和臟腑功能，并根據(jù)病位不同，提出了不同的治法。病在表者取散法，方用牛蒡子湯加減，如兼夾虛證出現(xiàn)寒熱交作，可用人參敗毒散。病在腑中胃膈不利，用清法，方選石膏散加減，內(nèi)吹乳癰早期治療即以清法為主。病中肝脾之臟，取行氣法，應(yīng)用橘葉散加減等。

2.后期治療理脾胃、益氣血

陳氏在“癰疽治法”中提出∶“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛。外形雖似有余，而內(nèi)臟真實(shí)不足，法當(dāng)純補(bǔ)?！毖a(bǔ)益時(shí)最重益氣血，陳氏認(rèn)為∶“氣血者，人之所原稟?！倍⑽甘侨梭w氣血資生之源，“脾胃者，脾為倉廩之官，胃為水谷之海?！蔽钢魉炯{，脾主消導(dǎo)，一表一里，一納一消，運(yùn)行不息，生化無窮，至于周身氣血、遍體脈絡(luò)、四肢百骸、五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)，“脾胃盛，氣血亦壯，脾胃弱，氣血亦衰，所以命賴以活，病賴以安”。

陳氏提出“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”。不同乳腺疾病調(diào)理脾土也有區(qū)別。外吹乳癰已潰，脾胃虛弱者，治以補(bǔ)托?！皾⒑蠖粩?，膿水清稀，腫痛不消，疼痛不止”，治則為大補(bǔ)氣血。內(nèi)吹乳癰，“遷延日久，出膿，乳汁從乳竅流出，其口難完”，治療上要“純用補(bǔ)托生肌，其口易完”。選方均為益氣養(yǎng)榮湯或十全大補(bǔ)湯。乳癆邪火去除后以清肝補(bǔ)益氣血并用，方選八珍湯或益氣養(yǎng)榮湯加減調(diào)治。乳巖“久而漸大，破后惟流污水……只可清肝解郁湯或益氣養(yǎng)榮湯”。陳氏特別重視扶正和解郁，扶正制定了益氣養(yǎng)榮湯方，解郁制定了清肝解郁湯。男性乳腺癌除治以八珍湯或十全大補(bǔ)湯外，口渴選用加減八味丸，腎氣素虛用腎氣丸治療。由上可知，陳氏對(duì)乳房疾病后期調(diào)治，均以十全大補(bǔ)湯、八珍湯、益氣養(yǎng)榮湯加減調(diào)治為主，補(bǔ)益氣血，促傷口愈合。

3.內(nèi)治與外治相結(jié)合

陳氏除了重視內(nèi)治以外，還十分重視外治法，主張內(nèi)外治法并用，二者不可偏廢。陳氏在乳腺疾病的治療中共提出了6種外治方法，主要有以下四大類。

灸熨療法 灸治乳巖是以艾灸核頂，起泡后以冰螄散插入核內(nèi)。乳巖初起時(shí)先用艾灸核上，灸瘡起泡后用小針挑破，將冰螄散條插入核內(nèi)，用綿紙糊封貼核上，13日核落，換搽玉紅膏生肌收口。此療法現(xiàn)在臨床上已不大應(yīng)用，但類似的現(xiàn)代電療法在晚期乳腺癌治療上也不失為一種有效方法。

治氣惱勞傷或寒熱不調(diào)所致的乳內(nèi)腫痛，將碗覆蓋于腫乳上，碗內(nèi)放水濕粗紙和燈草等防過熱傷乳，以大圓艾炷放碗底上施灸，灸至痛止。此為陳氏溫陽散寒、活血行瘀外治法在乳房腫塊中的應(yīng)用，與現(xiàn)代中藥熏蒸療法有異曲同工之妙[4]。

治一切氣滯結(jié)腫用木香餅熨法，把木香粉和地黃和勻，作餅放置腫塊上，用熱熨斗熨。熱熨療法，是中醫(yī)外治療法之一，目前報(bào)道的熨法多樣，有透骨草熨主治腰椎骨質(zhì)增生、椎間盤突出所致的疼痛。大青鹽熨主治感受風(fēng)寒所致的頭痛、腹痛、腰痛、四肢關(guān)節(jié)疼痛等。

膏藥法 治療乳癆后期，脾胃運(yùn)化功能好轉(zhuǎn)，飲食漸進(jìn)，再用阿魏化痞膏外治半年后腫塊可消。阿魏化痞膏有機(jī)結(jié)合了透皮療法和經(jīng)絡(luò)療法，外貼病灶，內(nèi)治腫塊，很符合現(xiàn)代安全、有效的治療方向?，F(xiàn)代對(duì)阿魏化痞膏進(jìn)行改良后專門用于治療癌性疼痛，取得了較好的療效，正在臨床推廣及應(yīng)用[5]。

綁縛療法 因產(chǎn)婦無兒吃乳，導(dǎo)致乳房堅(jiān)硬疼痛腫脹，陳氏除以回乳四物湯消乳散結(jié)外，又提出一綁縛回乳法，即用“腳布束緊兩乳，以手按揉其腫，自然消散”。現(xiàn)今進(jìn)行回乳治療時(shí)，也采取了皮硝袋緊束乳房的治療，除皮硝起回乳作用外，束緊乳房也對(duì)回乳有效。治療乳漏疾病，膿腐脫盡后采取的綁帶綁縛療法，除能促進(jìn)潰口愈合外，還能回乳，防止乳汁從潰口內(nèi)溢出。

切開排膿法 陳氏素以“悉諸刀圭之法”而著稱，切開排膿不但能發(fā)泄毒氣，更能排膿引流，使邪去正安。在“乳癰論”中，陳氏只提及“膿成脹痛急開”六字，指出乳癰膿成必須切開排膿，不可遷延時(shí)日，防邪毒內(nèi)攻之虞。在“癰疽治法總論二”對(duì)如何辨膿，如何用針，均有詳細(xì)的論述，對(duì)現(xiàn)今治療瘡瘍腫成有重大參考價(jià)值。

[1]明·陳實(shí)功著，魯兆麟點(diǎn)校.外科正宗[M].遼寧：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：64-66.

[2]陸德銘，陸金根.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)[M].第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：69.

[3]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：355-362.

[4]李華南，許鴻照.熏洗法在骨傷科臨床中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，1999，11(12)：5556.

[5]司國民，李云，李成營，等.中醫(yī)外治法與透皮給藥系統(tǒng)[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，7（3）：468.

Preliminary Analysis on Differential Treatments of Mastopathy inWai Ke Zheng Zong

HU Sheng-fang,CHEN Hong-feng,LU De-ming(Director)
(Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of T.C.M.,Shanghai 200032,China)

Wai Ke Zheng Zong;CHEN Shi-gong;mastopathy;mammary cellulitis;breast cancer;etiological causes and pathological mechanism;treatment based on syndrome differentiation

R26

：A

：1006-4737（2015）03-0019-04

2014-11-10）

上海市教委預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目“乳寧Ⅱ號(hào)方對(duì)H ET-2過表達(dá)型乳腺癌PI3K/A k t信號(hào)通路的作用機(jī)理研究“（編號(hào)：2013JW 33）；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃之上海市中醫(yī)藥專門人才計(jì)劃“中醫(yī)藥治療：乳腺疾病人才培養(yǎng)”（編號(hào)：ZY 3-RCPY-3-1024）

Abstrac：CHEN Shi-gong had made a comprehensive exposition on names,diagnoses,treatments,herbal medicine of mastopathy in his book ofWai Ke Zheng Zong.In this article,differential treatments depend on features of mastopathy.From the view of differential diseases,the names of mastopathy could be listed by their various syndromes,signs and prognoses.Treatments and herbal medicine are analyzed in details from the view of etiological causes and pathological mechanism.