● 郭昊睿 王新志

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中醫(yī)藥治療中風(fēng)后肩手綜合征思路

● 郭昊睿1王新志2▲

氣血瘀滯、脈絡(luò)閉阻為中風(fēng)后肩手綜合征的基本病機(jī)，根據(jù)該病的臨床特點(diǎn)將其分為痰瘀阻絡(luò)型及氣虛血型兩型。針對(duì)不同證型，采用中藥內(nèi)服加外敷，其中痰瘀阻絡(luò)型采用祛瘀化痰通絡(luò)方以逐淤化痰、通絡(luò)止痛，氣虛血型采用加味補(bǔ)陽還五湯以活血化瘀通絡(luò)，療效滿意。同時(shí)也更加明確了中醫(yī)藥在辨證論治、專病專方及外用藥物治療該病的療效。

肩手綜合征 中風(fēng)后遺癥 中醫(yī)藥 外敷 思路

肩手綜合征(SHS)是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在腦卒中恢復(fù)期[1]，約在發(fā)病后2周到3個(gè)月時(shí)間[2]，有著較高的發(fā)病率，我國(guó)可達(dá)74.1%[3]。其主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)手部腫脹疼痛、肩部疼痛，在運(yùn)動(dòng)時(shí)受限明顯，是嚴(yán)重影響癱瘓上肢功能恢復(fù)的原因之一[4]。早期治療，對(duì)患者肢體功能康復(fù)尤為重要[5]。我科在治療該病時(shí)辨證論治，采用中藥內(nèi)服加外敷，收到良好的治療效果。

1 首辨虛實(shí)，分清標(biāo)本

西醫(yī)對(duì)肩手綜合征的病因尚未完全闡明，可能與反射性交感神經(jīng)受損，產(chǎn)生一系列炎癥和自身免疫反應(yīng)生成異常的細(xì)胞因子等有關(guān)[6]。也有學(xué)者認(rèn)為該癥與腦卒中患者由于上肢屈肌痙攣模式占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)致肩、腕關(guān)節(jié)損傷，上肢體液回流受阻以及中樞神經(jīng)損傷后血管運(yùn)動(dòng)功能障礙等有關(guān)[7]。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征無明確的病名記載及描述，近現(xiàn)代醫(yī)家通過大量的臨床實(shí)踐，將其歸屬為“痹證”的范疇，是“中風(fēng)”與“痹證”的合病，在中風(fēng)病基礎(chǔ)上發(fā)病。氣血瘀滯、脈絡(luò)閉阻是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本病機(jī)[8]，多夾痰、虛、瘀，中風(fēng)后氣血逆亂，加之局部多靜少動(dòng)，氣血瘀滯，運(yùn)行不暢，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)而致[9]。

2 活血化瘀，通絡(luò)化痰是基本治則

中風(fēng)后肩手綜合征是“中風(fēng)”與“痹證”的合病。中風(fēng)為陰陽失調(diào)、氣血逆亂所致，在病機(jī)方面，有風(fēng)、火、痰、氣、瘀[10]，屬于本虛標(biāo)實(shí)。對(duì)于中風(fēng)后肩手綜合征而言，陽虛、氣虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。氣虛則瘀血，陽虛寒凝則痰生，痰濁和瘀血是兩種不同的病理產(chǎn)物，可相互影響。清代著名醫(yī)家葉天士指出： “痰瘀有形之阻?！蓖谂K腑經(jīng)絡(luò)組織之中，阻滯氣機(jī)會(huì)影響血之正常運(yùn)行，“不通則痛”，“不榮則痛”。故瘀可生痰，痰可生瘀，二者互為因果[11]。

中醫(yī)藥在治療中風(fēng)后肩手綜合征時(shí)需兼顧癥狀及病因間關(guān)系。治療時(shí)不能單純從“痹證”的癥狀入手，需結(jié)合中風(fēng)后恢復(fù)期多虛、多瘀、多痰的特點(diǎn)對(duì)癥治療，多采用活血化瘀、通絡(luò)化痰止痛類中藥。除內(nèi)服中藥治療外，常配合中藥外敷，較為常用為紅花與冰片?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明紅花可通過降血脂、抗氧化損傷、調(diào)節(jié)內(nèi)皮活性物質(zhì)分泌、平衡凝血與抗凝系統(tǒng)活性物質(zhì)、抗細(xì)胞凋亡等方面起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用[12]；冰片具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎作用[13]。兩者聯(lián)合外敷具有緩解中風(fēng)后肩部疼痛及手部腫脹、疼痛的功效。

3 辨病與辨證結(jié)合是關(guān)鍵

從肩手綜合征的病因病機(jī)可知，該病屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥。從痰、虛、瘀等方面進(jìn)行辨證論治，可將本病分為2型，分別為痰瘀阻絡(luò)型和氣虛血瘀型。

3.1 痰瘀阻絡(luò)型 患者除伴有中風(fēng)后恢復(fù)期癥狀外，并伴有肩部疼痛，手指腫脹或屈伸不利，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，皮溫正常或較患側(cè)升高，痰多，面唇暗淡，舌質(zhì)暗，舌苔薄膩或白膩，脈弦滑或沉緩。治宜逐瘀化痰，通絡(luò)止痛。

3.2 氣虛血瘀型 患者除伴有中風(fēng)后恢復(fù)期癥狀外，并伴有肩部疼痛，多有刺痛感，手指腫脹或屈伸不利，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，皮溫正?；蜉^患側(cè)升高，乏力，面唇淡白，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀或細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

4 驗(yàn)案舉例

張某，女，57歲，2014年12月就診。右側(cè)肢體無力1月余，加重伴右手腫脹、右肩部疼痛17天。患者自訴1月前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，右下肢行走拖曳，無頭暈、頭痛、視物眼花、惡心、嘔吐等癥狀。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭MR示：左側(cè)側(cè)腦室旁梗死灶，按“腦梗死”給予改善腦循環(huán)、腦功能等治療(具體藥物不詳)后，癥狀稍好轉(zhuǎn)出院。17天前，無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，右手不能握物，右下肢行走不能，并伴有右手腫脹、右肩部疼痛，遂就診于我院門診?？淘\：神志清，精神一般，言語流利，右側(cè)半身不遂，右手腫脹，右肩部疼痛、皮溫較健側(cè)高，納眠可，二便調(diào)，面唇暗淡，舌質(zhì)暗，舌苔薄膩，脈弦滑。右側(cè)上下肢肌力3級(jí)，肌張力增高，生理反射均存在；病理反射：右巴斯基征陽性；HR：71次/分，BP：134/88mmHg；ECG檢查：左心室高電壓。辨證為痰瘀阻絡(luò)型。治以逐淤化痰，通絡(luò)止痛。處方：炒桃仁10g，紅花15g，川芎20g，丹參15g，水蛭15g，地龍20g，大黃8g，半夏10g，膽南星15g，遠(yuǎn)志15g，黃芪15g，桑枝15g。15劑，水煎溫服，每日1劑。紅花10g、冰片5g，水煎外敷肩部及手部。15天后復(fù)診，患者訴右手腫脹、右肩部疼痛癥狀消失，右側(cè)肢體仍感活動(dòng)不利，乏力。在上方基礎(chǔ)上去水蛭15g、地龍20g、大黃8g，加牛膝20g、白術(shù)15g。繼服15劑，每日1劑，水煎溫服。三診患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按 本病患者因年老體衰，脾胃運(yùn)化水濕功能失調(diào)，濕聚成痰，痰隨氣走，阻于經(jīng)絡(luò)則生病變。此次因中風(fēng)后發(fā)生右手腫脹、右肩部疼痛，屬于中風(fēng)后肩手綜合征范疇。結(jié)合患者癥狀及體征，辨證論治，采用祛瘀化痰通絡(luò)方加減，方中桃仁、紅花、川芎、丹參、大黃以祛瘀生新；水蛭、地龍、黃芪、桑枝以通絡(luò)止痛；半夏、膽南星、遠(yuǎn)志以化痰通絡(luò)。諸藥合用以達(dá)逐瘀化痰、通絡(luò)止痛之效，同時(shí)冰片、紅花等活血化瘀之品外敷以奏通絡(luò)祛痛之功。二診時(shí)諸證均減輕，予牛膝散瘀血、白術(shù)健脾，標(biāo)本同治。8

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▲通訊作者 王新志，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，河南省中醫(yī)腦病專業(yè)委員會(huì)主委。E-mail：3654718@qq.com