蔣濤 周彩存

1 概述

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者約占總數(shù)的85%-90%[1]。以鉑類為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化療可以改善患者的總生存期（overall survival, OS）和無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）[2-4]，但因其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)使其療效進(jìn)入瓶頸時(shí)期。近年來，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，NSCLC中越來越多的基因位點(diǎn)突變被人們所認(rèn)識(shí)和理解，分子靶向治療的概念隨之興起。其中表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）、c-MET等靶向位點(diǎn)更是受到人們極大的關(guān)注。目前，EGFR和ALK抑制劑已經(jīng)被多項(xiàng)II期/III期臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)帶有EGFR敏感性突變和ALK融合基因陽性的晚期NSCLC患者有顯著的療效[5-7]，它們先后被食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)用于部分NSCLC患者的一線治療方案中。近期，關(guān)于c-MET抑制劑的臨床試驗(yàn)報(bào)告紛紛顯示其可以使NSCLC部分患者生存獲益。因此，本文就HGF和c-MET抑制劑治療NSCLC的研究進(jìn)展做一綜述。

2 HGF/c-MET結(jié)構(gòu)和功能

肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor, HGF）是由位于7號(hào)染色體q21區(qū)的基因編碼的，包括18個(gè)外顯子和17個(gè)內(nèi)含子，大小約70 kb。成熟的HGF是由蛋白水解酶作用于其前體產(chǎn)生的一個(gè)由96 kD的α鏈和34 kD的β鏈經(jīng)二硫鍵連接而組成的異二聚體。HGF含6個(gè)結(jié)構(gòu)域，分別為氨基末端結(jié)構(gòu)域、4個(gè)Kringle結(jié)構(gòu)域及類絲氨酸蛋白酶結(jié)構(gòu)域（SPH）。HGF是一種具有多種功能的生物活性因子，它能作用于多種細(xì)胞生長，并參與血管生成及免疫活性的調(diào)節(jié)。最為重要的是HGF可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移和侵襲。近年來，研究發(fā)現(xiàn)HGF高表達(dá)是NSCLC患者使用EGFR-TKI后產(chǎn)生獲得性耐藥的一個(gè)重要原因。

c-MET是由c-MET基因編碼的一類具有自主磷酸化活性的跨膜受體[8]，后被證實(shí)HGF是其特異性的配體[9]。c-MET的基本結(jié)構(gòu)是由50 kD的α鏈和145 kD的β鏈組成的異二聚體，包括3個(gè)功能不同的結(jié)構(gòu)域，即胞外區(qū)、跨膜區(qū)及胞內(nèi)區(qū)。當(dāng)c-MET與其配體HGF結(jié)合后，胞質(zhì)中酪氨酸殘基可發(fā)生自身磷酸化，從而激活酪氨酸激酶。隨后，細(xì)胞質(zhì)中的多種效應(yīng)蛋白被快速磷酸化，激活細(xì)胞內(nèi)多種信號(hào)通路，如PI3K-Akt、Ras-MAPK及STAT3通路等[10,11]，腫瘤細(xì)胞間的相互作用、基質(zhì)粘附、細(xì)胞遷移、侵襲和血管生成。近年來，研究發(fā)現(xiàn)HGF/c-MET構(gòu)成的信號(hào)通路在NSCLC的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用[12]，HGF/c-MET基因過度表達(dá)或擴(kuò)增是EGFR-TKI獲得性耐藥的一個(gè)重要機(jī)制[13,14]。

一項(xiàng)對(duì)906例NSCLC患者的病理切片應(yīng)用免疫組織化學(xué)和亮視野原位雜交技術(shù)檢測(cè)c-MET表達(dá)情況的研究發(fā)現(xiàn)，c-MET和p-MET的表達(dá)陽性率及c-MET基因拷貝數(shù)量在低分化腺癌中較高。Sierra等[15]研究也發(fā)現(xiàn)低分化肺腺癌的患者存在HGF/c-MET高表達(dá)，另一項(xiàng)研究也顯示高表達(dá)的c-MET與NSCLC的乳頭狀結(jié)構(gòu)相關(guān)。這些結(jié)果均提示HGF/c-MET在NSCLC發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。Katayama等[16]在建立的吉非替尼耐藥細(xì)胞系HCC827-GR中檢測(cè)到c-MET基因的擴(kuò)增，而利用MET-TKI抑制劑（PHA-665752）阻斷MET信號(hào)通路可以恢復(fù)耐藥細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性。在臨床上，Takeuchi等[17]對(duì)來自日本的97例NSCLC患者分析發(fā)現(xiàn)，HGF過表達(dá)占EGFR-TKI獲得性耐藥的61%，較EGFRT780M二次突變（52%）及MET基因擴(kuò)增（9%）引起的原因更高，而在EGFR-TKI原發(fā)耐藥的原因中，HGF過表達(dá)達(dá)到了29%。這些研究均提示HGF/c-MET過表達(dá)可能是EGFR-TKI耐藥的一個(gè)重要原因。

3 c-MET靶向抑制劑

目前臨床上的c-MET抑制劑可以分為兩大類：?jiǎn)慰寺】贵w和小分子激酶抑制劑。其主要機(jī)制均是抑制HGF/c-MET信號(hào)通路的傳導(dǎo)。單克隆抗體主要針對(duì)HGF受體c-MET，一些抗體靶向循環(huán)配體HGF。大多數(shù)激酶抑制劑靶向多種激酶，只有少數(shù)為選擇性c-MET激酶抑制劑。

3.1 c-MET受體激酶抑制劑

3.1.1 Tivantinib（ARQ197） Tivantinib（ARQ197）類似于長春新堿，可以阻斷細(xì)胞周期G2期-M期。它不僅可以抑制細(xì)胞增殖，還可以誘導(dǎo)c-MET腫瘤細(xì)胞的凋亡[18]。Tivantinib對(duì)未活化的c-MET具有較強(qiáng)的選擇性抑制作用，并且可抑制c-MET的自我磷酸化。一項(xiàng)納入了167例患者的II期研究評(píng)估了厄洛替尼+tivantinib對(duì)比厄洛替尼+安慰劑二線和三線治療NSCLC的療效，研究結(jié)果顯示：兩組PFS分別為3.8個(gè)月和2.3個(gè)月（HR=0.81, 95%CI: 0.57-1.16,P=0.24），OS分別為8.4個(gè)月和6.8個(gè)月（HR=0.88, 95%CI: 0.6-1.3,P=0.50）。非鱗癌患者中，PFS分別為4.3個(gè)月和2.2個(gè)月（HR=0.71, 95%CI:0.46-1.1,P=0.12），OS分別為9.9個(gè)月和6.8個(gè)月（HR=0.72,95%CI: 0.6-1.3,P=0.18）。兩組的主要終點(diǎn)PFS沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，探索性生存分析顯示厄洛替尼+tivantinib組在非鱗癌，EGFR野生型和KRAS突變患者中PFS和OS有獲益的趨勢(shì)[19]。基于這些結(jié)果，一項(xiàng)計(jì)劃納入988例的III期（MARQUEE）隨機(jī)試驗(yàn)在非鱗癌NSCLC患者中對(duì)比了厄洛替尼+tivantinib和厄洛替尼+安慰劑的療效，初步數(shù)據(jù)已經(jīng)在2013年歐洲癌癥大會(huì)上公布，結(jié)果沒有達(dá)到主要終點(diǎn)OS的延長，但分子亞型分析正在進(jìn)行中，以確定MET過表達(dá)患者能否獲益。最常見的不良反應(yīng)是低級(jí)皮疹、腹瀉、乏力、惡心、嘔吐、呼吸困難、貧血[20]。

3.1.2 Cabozantinib Cabozantinib（XL184/BMS-907351）是一種靶向MET、VEGFR2、AXL、Tie2、KIT、FLT3和RET的多激酶抑制劑[21]。該藥的臨床試驗(yàn)顯示其對(duì)多種實(shí)體瘤具有抗腫瘤作用，包括NSCLC。Cabozantinib于2012年被FDA批準(zhǔn)用于治療進(jìn)展性轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌。他的I期臨床試驗(yàn)顯示其與厄洛替尼聯(lián)用具有較好的安全性及耐受性。隨后，一項(xiàng)納入483例的II期臨床試驗(yàn)（項(xiàng)目編號(hào)：NCT00940225），探究了Cabozantinib對(duì)9種實(shí)體瘤的治療效果，結(jié)果顯示在NSCLC患者中客觀緩解率達(dá)到40%，其中有13%的患者達(dá)到部分緩解（partial response, PR），而存在EGFR和KRAS突變的NSCLC患者均達(dá)到了PR或疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）[22]。這提示我們Cabozantinib可能是NSCLC靶向治療領(lǐng)域中又一種重要的靶向抑制劑。但由于該實(shí)驗(yàn)樣本量太少，還不足以得出讓人信服的結(jié)論。

3.1.3 INC280 INC280是一種高效的口服MET抑制劑，它能與酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）聯(lián)合治療EGFR突變、MET陽性的NSCLC。一項(xiàng)針對(duì)INC280聯(lián)合吉非替尼的Ib期/II期、開放標(biāo)簽、劑量逐步增加的試驗(yàn)（項(xiàng)目編號(hào)：NCT01610336），納入了41例患者，目的是評(píng)價(jià)INC280聯(lián)合吉非替尼治療EGFR突變、MET陽性NSCLC的臨床療效。INC280分為100 mg-800 mgqd到200 mg-600 mgbid的7個(gè)劑量隊(duì)列，聯(lián)合吉非替尼250 mgqd。結(jié)果顯示有6例出現(xiàn)了局部緩解，其中3例在400 mgbid組，5例在入組前接受過EGFR-TKI藥物的治療。所有上述患者均是MET高度激活狀態(tài)。最常見的藥物相關(guān)不良反應(yīng)為惡心（27%）、嘔吐、腹瀉和皮疹（22%）。最常見的3級(jí)/4級(jí)不良反應(yīng)為脂肪酶增加（7%）、淀粉酶增加（5%）。有1例死亡，未排除INC280的原因。以上結(jié)果可以看出口服INC280聯(lián)合吉非替尼的耐受性良好，但推薦劑量尚未確定。初步臨床研究結(jié)論支持對(duì)INC280聯(lián)合吉非替尼在TKI耐藥的MET陽性NSCLC患者中的進(jìn)一步評(píng)估[23]。

3.1.4 Crizotinib 目前，Crizotinib更多的被用于ALK陽性的NSCLC患者，由于其對(duì)ALK陽性患者顯著的治療效果[24]，2011年FDA批準(zhǔn)crizotinib用于治療存在EML4-ALK融合基因的晚期NSCLC患者。但是，crizotinib最早是針對(duì)c-MET開發(fā)的小分子酪氨酸激酶抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)crizotinib主要是通過抑制c-MET激酶與ATP的結(jié)合及結(jié)合的自身磷酸化而發(fā)揮作用。一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)crizotinib治療c-MET擴(kuò)增晚期NSCLC的療效和安全性（項(xiàng)目編號(hào)：NCT00585195）。研究人員用FISH法將晚期NSCLC患者的c-MET擴(kuò)增程度分為三類：MET/CEP7比值1.8-2.2為低度擴(kuò)增，2.2-2.5為中度擴(kuò)增，≥5為高度擴(kuò)增。c-MET擴(kuò)增患者均口服crizotinib 250 mg bid。采用RECIST 1.0標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腫瘤客觀療效。結(jié)果顯示，治療有效率在低、中、高度擴(kuò)增患者間分別為0%、17%、67%。常見不良反應(yīng)包括腹瀉（50%）、惡心（31%）、嘔吐（31%）、周圍性水腫（25%）和視覺障礙（25%），大多數(shù)不良事件為1度。該研究初步結(jié)果提示我們，c-MET擴(kuò)增可能代表了一種含新治療靶點(diǎn)的NSCLC分子亞型，crizotinib對(duì)中、高度c-MET擴(kuò)增的NSCLC患者取得了很好的臨床療效。本研究是單臂試驗(yàn)，未來的臨床試驗(yàn)在一線治療時(shí)crizotinib必須與含鉑雙藥方案隨機(jī)對(duì)照，二線時(shí)須與單藥化療隨機(jī)對(duì)照。

3.2 抗c-MET受體抗體 Onartuzumab（OA-5D5, OAM4558g,MetMAb）是大腸桿菌衍生物，人源化抗MET單克隆抗體。Onartuzumab主要通過抑制HGF/c-MET之間的結(jié)合及c-MET二聚化來發(fā)揮抗腫瘤的作用。Onartuzumab單藥或聯(lián)合貝伐珠單抗用于晚期實(shí)體瘤患者治療的I期臨床研究顯示出了良好的耐受性。近期公布的一項(xiàng)III期隨機(jī)多中心安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)METLung（OAM4971g），對(duì)比了厄洛替尼±onartuzumab應(yīng)用于IIIb期-IV期NSCLC患者。該研究共納入499例符合條件的MET免疫組化陽性的患者，主要終點(diǎn)為OS。結(jié)果顯示，厄洛替尼聯(lián)合onartuzumab不能改善OS（6.8 個(gè)月vs9.1 個(gè)月，HR=1.27，P=0.06），PFS（2.7個(gè)月vs2.6個(gè)月，HR=0.99，P=0.92），總體有效率（8.4%vs9.6%，P=0.63）。聯(lián)合治療組常見不良反應(yīng)為惡心、氣促、背痛、皮疹、周圍性水腫、低蛋白血癥和痤瘡樣皮炎，分子亞組的探索性分析還在進(jìn)行中。盡管onartuzumab在II期臨床研究中取得了陽性結(jié)果（項(xiàng)目編號(hào)：NCT00854308），但I(xiàn)II期臨床試驗(yàn)卻鎩羽而歸。當(dāng)然，該項(xiàng)III期試驗(yàn)存在試驗(yàn)設(shè)計(jì)、方法學(xué)、主要研究終點(diǎn)的選取等方面的一些問題，但onartuzumab能否使晚期NSCLC患者的生存獲益還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

3.3 抗HGF單克隆抗體

3.3.1 Ficlatuzumab（AV-299） Ficlatuzumab（AV-299）是IgG1類人源化抗體，與HGF配體結(jié)合具有高親和力，特異性抑制HGF與c-MET結(jié)合。Ficlatuzumab的Ib期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明與EGFR抑制劑厄洛替尼和吉非替尼聯(lián)合具有良好的耐受性，推薦的II期試驗(yàn)劑量為20 mg/kg，每?jī)芍?次。一項(xiàng)納入了未經(jīng)EGFR-TKI治療的188例晚期NSCLC患者（EGFR突變情況未知）的II期臨床試驗(yàn)[25]，隨機(jī)分為吉非替尼+Ficlatuzumab和吉非替尼組。結(jié)果顯示，兩者的總體客觀緩解率為43%vs40%，中位PFS為5.6月vs4.7月，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步的亞組分析顯示吉非替尼+Ficlatuzumab組對(duì)c-MET低度表達(dá)的患者有效率較高，特別是對(duì)EGFR存在激活突變及c-MET低表達(dá)兩者共存的患者，其PFS獲益較大。這提示我們Ficlatuzumab可能延長這類人群對(duì)EGFR-TKI耐藥的時(shí)間。但由于該試驗(yàn)納入樣本量太小，無法得出可靠的結(jié)論，仍需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

3.3.2 Rilotumumab（AMG102） Rilotumumab（AMG102）是一種完全性IgG2類人源化抗HGF單克隆抗體。主要的作用機(jī)制也是抑制HGF與c-MET結(jié)合。I期臨床試驗(yàn)納入40例難治性晚期實(shí)體瘤患者，發(fā)現(xiàn)AMG102在高達(dá)20 mg/kg的劑量時(shí)耐受性也良好。Rilotumumab的Ib期臨床試驗(yàn)顯示與抗血管生成藥物聯(lián)合使用具有較好的耐受性及安全性[26]。幾項(xiàng)評(píng)估了Rilotumumab聯(lián)合其他化療方案和靶向藥物在多個(gè)腫瘤中的應(yīng)用的II期臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行之中（項(xiàng)目編號(hào)：NCT 01233687）。

3.3.3 TAK701（HuL 2G7） TAK701（HuL 2G7）是人源化IgG1單克隆抗體，它主要HGF與c-MET結(jié)合以及c-MET受體介導(dǎo)的磷酸化作用。有關(guān)研究[27]發(fā)現(xiàn)TAK701可以和吉非替尼聯(lián)用，以克服NSCLC患者的對(duì)TKI耐藥，抑制腫瘤生長。有關(guān)TAK701的I期研究發(fā)現(xiàn)20 mg/kg（兩周1次）的劑量具有良好的耐受性，沒有劑量限制性毒性，也沒有達(dá)到最大耐受劑量。最常見的不良事件為咳嗽、腹痛、便秘、疲勞、胃腸道梗阻、胸腔積液、尿路感染和呼吸困難。有關(guān)它在NSCLC患者的治療試驗(yàn)還在探索之中。

4 小結(jié)

HGF/c-MET信號(hào)通路在NSCLC的發(fā)生、發(fā)展及NSCLC患者對(duì)EGFR-TKI的耐藥方面都起著重要的作用，其已經(jīng)成為NSCLC分子靶向治療的又一熱點(diǎn)。有關(guān)學(xué)者也指出HGF及其c-MET受體有可能成為繼EGFR、ALK之后又一重要的NSCLC驅(qū)動(dòng)基因。HGF/c-MET抑制劑也在臨床前的研究中取得良好的抗腫瘤效果。近期公布的一些II期/III期臨床研究的數(shù)據(jù)顯示，HGF/c-MET抑制劑可以使部分c-MET擴(kuò)增或過表達(dá)的NSCLC患者生存獲益。但是c-MET的突變、擴(kuò)增和過表達(dá)三者之間的關(guān)系，究竟何者才是HGF/c-MET信號(hào)通路在NSCLC靶向治療的精確分子靶點(diǎn)，何者才是客觀療效和生存期的最佳預(yù)測(cè)因子等問題，仍需要更深入的研究來回答。