趙業(yè)民 陳增銀 史光軍

膽囊管結(jié)石的腹腔鏡治療體會(huì)

趙業(yè)民 陳增銀 史光軍

目的探討腹腔鏡下治療膽囊管結(jié)石的效果。方法回顧性分析76例膽囊管結(jié)石患者的臨床資料和手術(shù)過程。結(jié)果76例患者中62例成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中出血量15～150 ml, 平均術(shù)中出血量55 ml。術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏2例, 1例為膽囊床滲漏, 72 h拔管, 1例膽漏持續(xù)4周, 4周后造影未見膽道系統(tǒng)顯影, 拔除引流管治愈。其余患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。術(shù)后隨訪12 個(gè)月, 未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及殘余結(jié)石。結(jié)論腹腔鏡處理膽囊管結(jié)石是安全可行的。膽囊切除中謹(jǐn)慎處理膽囊管防止結(jié)石遺漏, 靈活運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽囊管結(jié)石

膽囊管結(jié)石在臨床上并不少見。自從1987年Mouret實(shí)施首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療良性膽囊疾患的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但是由于膽囊管結(jié)石大多數(shù)合并較嚴(yán)重膽囊炎, 加之膽道系統(tǒng)變異較多, 微創(chuàng)膽囊切除術(shù)容易造成膽囊管殘留過長﹑甚至膽囊管結(jié)石殘留等［2］。本院2009～2013年采用腹腔鏡方法治療膽囊管結(jié)石62例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月～2013年12月收治的膽囊管結(jié)石患者76例, 其中男34例, 女42例。年齡23～78歲,平均年齡45歲。

1.2 診斷方法 除病史及查體外, 所有患者均行薄層CT掃描明確診斷, 必要時(shí)進(jìn)行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查, 明確結(jié)石部位﹑膽囊管走形及其與肝總管及膽總管關(guān)系。

1.3 治療方法 所有患者采用靜吸復(fù)合全身麻醉, 取反屈氏臥位, 建立氣腹后置入腔鏡探查, 對(duì)于體型肥胖, 三角區(qū)粘連嚴(yán)重, 膽囊張力大及術(shù)前可疑解剖變異者采用“四孔法”,其余采用常規(guī)“三孔法”。分離粘連后, 張力大者先行膽囊減壓。精細(xì)解剖膽囊三角, 將膽囊動(dòng)脈﹑膽囊管“骨骼化”,解剖至三管匯合處。對(duì)于膽囊管較粗者, 采用擠壓﹑推送方法盡量將膽囊管結(jié)石推至膽囊內(nèi), 使用hem-o-lock夾閉膽囊管。對(duì)于結(jié)石嵌頓無法推動(dòng)者, 則將嵌頓近端膽囊管充分解剖, 距匯合部0.5 cm處施夾, 對(duì)于結(jié)石靠近三管匯合處者,靠近膽囊將膽囊管夾閉后, 剪開膽囊管, 使用開放法將結(jié)石取出, 然后用可吸收縫線以連續(xù)縫合法縫閉膽囊管。對(duì)于三角處呈胼胝體樣改變而分離困難者, 及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。

2 結(jié)果

76例患者中62例成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù), 14例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間35～120 min, 平均手術(shù)時(shí)間65 min。術(shù)中出血量15～150 ml, 平均術(shù)中出血量55 ml。術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏2例, 1例為膽囊床滲漏, 72 h拔管, 1例膽漏持續(xù)4周,引流量70～110 ml/d, 4周后引流量減少至10 ml, 造影顯示未見膽道系統(tǒng)顯影, 拔除引流管治愈。其余患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。術(shù)后隨訪12 個(gè)月, 均無明顯異常。

3 討論

膽囊管結(jié)石臨床并不少見, 其容易并發(fā)膽囊急性炎癥,反復(fù)發(fā)作又會(huì)導(dǎo)致膽囊萎縮。少數(shù)或可合并存在Mirizzi綜合征。這些因素使得膽囊三角解剖不清, 如操作不仔細(xì)可能容易導(dǎo)致肝總管或膽總管損傷等各種相關(guān)并發(fā)癥。因此, 對(duì)于此類患者, 應(yīng)該嚴(yán)格做好術(shù)前評(píng)估, 合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī),個(gè)性化制定手術(shù)方案, 精準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)中操作, 及時(shí)把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)。

3.1 術(shù)前評(píng)估 膽囊管結(jié)石嵌頓幾率較高, 膽囊三角粘連較重, 與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比, 其手術(shù)難度更大, 術(shù)前對(duì)患者資料的綜合評(píng)估更加重要。①根據(jù)患者病史及查體, 除常規(guī)性檢測(cè)項(xiàng)目外, 根據(jù)患者彩超情況選擇薄層CT或MRCP檢查, 一方面術(shù)前即可明確膽囊管結(jié)石的部位﹑膽囊管走形﹑三管位置關(guān)系, 另一方面可明確膽總管內(nèi)有無微小結(jié)石, 防止漏診。②根據(jù)患者的癥狀及體征﹑白細(xì)胞高低﹑影像學(xué)提示膽囊大小及膽囊壁厚度評(píng)價(jià)膽囊炎癥的嚴(yán)重程度。③對(duì)于高齡患者, 認(rèn)真評(píng)估心肺功能儲(chǔ)備情況, 必要時(shí)選擇心臟彩超及肺功能檢查, 請(qǐng)麻醉科協(xié)助評(píng)價(jià), 以避免出現(xiàn)因氣腹壓力﹑CO2吸收導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥, 提高手術(shù)的安全性。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 大多數(shù)膽囊管結(jié)石都合并膽囊的急性炎癥,從而導(dǎo)致膽囊張力增大, 膽囊三角水腫﹑質(zhì)脆或者反復(fù)發(fā)作者可能成為“胼胝體”, 使手術(shù)難度增大。目前許多觀點(diǎn)認(rèn)為急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病72 h內(nèi)最佳［3］。如果患者為初次伴發(fā)急性膽囊炎, 可行消炎治療3～4 d, 術(shù)前1 d應(yīng)用地塞米松10 mg。一方面可以控制體內(nèi)炎癥反應(yīng), 另一方面可減輕膽囊及三角區(qū)的水腫程度, 利于手術(shù)操作。

3.3 手術(shù)技巧

3.3.1 急性膽囊炎時(shí)膽囊減壓 膽囊管結(jié)石合并急性膽囊炎時(shí), 膽囊張力一般較大, 膽囊壁水腫增厚, 腔鏡下難以有力抓持, 且腫大的膽囊可能會(huì)造成膽囊三角暴露不佳, 影響操作。對(duì)于此種病例, 一般選擇膽囊減壓。膽汁稀薄者, 可在吸引器頭端套入空針針頭, 直接進(jìn)行穿刺。對(duì)于膽汁稠厚者, 可在膽囊底部8字縫合后切開減壓。減壓后即可解剖膽囊三角。

3.3.2 萎縮性膽囊炎 膽囊明顯萎縮時(shí), 膽囊三角一般不易辨認(rèn)﹑分離, 強(qiáng)行分離可能導(dǎo)致誤傷三管。此時(shí)可選擇從膽囊底部開始剝離膽囊, 將膽囊完全自肝膽囊床剝離后, 輕輕牽拉哈氏囊, 即可將原膽囊三角擴(kuò)大, 此時(shí)再沿膽囊管周圍仔細(xì)小心分離, 直至越過膽囊管結(jié)石, 這樣可以明顯增加手術(shù)安全性。3例患者采用逆切方法, 效果良好。

3.3.3 膽囊管的處理 膽囊管結(jié)石手術(shù)處理的難點(diǎn)顯然在膽囊管。既要保證膽囊管結(jié)石完全“切除”或“取出”, 又要確保肝總管(有時(shí)為右肝管)﹑膽總管不受損傷。有報(bào)道認(rèn)為用吸引器刮吸法可清晰﹑安全顯露膽囊管［4］。作者的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前認(rèn)真讀片, 明確膽囊管結(jié)石的部位﹑大小﹑與三管匯合處的距離, 做到分離有數(shù), 有的放矢。如此則全程分離暴露膽囊管的必要性不大, 只需解剖至膽囊管結(jié)石近端即可。②如結(jié)石距離三管匯合處較近, 則可將膽囊管暴露后, 以分離前自膽囊管近端輕輕擠壓, 盡量將結(jié)石擠入哈氏囊, 注意此時(shí)操作應(yīng)輕柔, 否則可能將膽囊管夾破, 造成被動(dòng)。如結(jié)石嵌頓結(jié)實(shí), 難以擠壓, 則可在結(jié)石遠(yuǎn)端膽囊管做縱行切口, 或者將結(jié)石夾碎, 再向上擠壓, 成功率較高。當(dāng)然,對(duì)于此類患者, 應(yīng)使用紗布仔細(xì)蘸拭, 檢查有無膽囊管膽漏,可疑者應(yīng)放置腹腔引流。有1例患者術(shù)中即發(fā)現(xiàn)膽囊管夾破,發(fā)現(xiàn)輕微膽漏, 留置腹腔引流4周治愈。③為防止殘余結(jié)石,作者根據(jù)膽囊管殘端流出黃色清亮膽汁為標(biāo)準(zhǔn), 選擇性采用膽道造影。有結(jié)石殘?jiān)媪粽哂盟疀_洗干凈即可。

3.4 正確把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī) 雖然目前腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)可以完成較為復(fù)雜膽囊切除術(shù), 但某些膽囊管結(jié)石導(dǎo)致膽囊三角炎性增生﹑粘連, 嚴(yán)重者呈“胼胝體”改變, 或膽囊嚴(yán)重萎縮,或出現(xiàn)Mirizzi 綜合征, 因此, 手術(shù)難度大, 術(shù)中易發(fā)生鏡下無法處理的出血﹑膽道損傷等。尤其在無法明確膽囊管﹑肝總管和膽總管的關(guān)系時(shí), 應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 不能盲目追求低中轉(zhuǎn)率［5］, 對(duì)于中轉(zhuǎn)開腹指征把握較寬, 主要為確?；颊甙踩?。當(dāng)然, 此類患者術(shù)前即應(yīng)告知患者家屬中轉(zhuǎn)開腹的必要性, 做好溝通工作, 確保手術(shù)順利實(shí)施。

綜上所述, 腹腔鏡處理膽囊管結(jié)石是安全可行的, 膽囊切除中謹(jǐn)慎處理膽囊管防止結(jié)石遺漏, 靈活運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳在德, 吳肇漢. 外科學(xué).第7 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 547-551.

［2］Mahmud S, Hamza Y, Nassar AH. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 2001, 15(5):460-462.

［3］邵天松, 伍冀湘, 梁杰雄, 等.急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)治療體會(huì)( 附212 例報(bào)告) . 中國微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(9):821-823.

［4］陳立新, 歐陽志. 腹腔鏡刮吸法與電切法解剖膽囊三角的對(duì)比分析. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(16):7-8.

［5］郝民強(qiáng), 李明宏, 周松陽.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及對(duì)策. 安徽醫(yī)藥, 2009, 13(7):790-791.

Treatment experience by laparoscope for cystic duct calculi

ZHAO Ye-min, CHEN Zeng-yin, SHI Guangjun. Department of Hepatobiliary Surgery, Qingdao City Chengyang District People’s Hospital, Qingdao 266000, China

ObjectiveTo investigate effect of laparoscopic treatment for cystic duct calculi.MethodsClinical data of surgical process of 76 patients with cystic duct calculi were retrospectively analyzed.ResultsAll the 62 cases among 76 patients received successful LC. Their intraoperative bleeding volume was 15～150 ml, with the average volume as 55 ml. There were 2 cases with postoperative bile leakage, and 1 case with gallbladder bed leak. They received extubation in 72 h, and 1 case had bile leakage for 4 weeks. Radiography after 4 weeks showed no biliary imaging in this case, which was cured after extubation of drainage tube. There were no severe adverse reactions or death in the other cases. Follow-up lasted for 12 months after operation, and that showed no bile duct stricture or retained calculi.ConclusionLaparoscope is feasible and safe in treatment of cystic duct calculi. Detailed management of cystic duct to prevent calculi leakage and flexible implement of laparoscope are the keys to successful operation. This method is worthy of clinical promotion and application.

Laparoscope; Cholecystectomy; Cystic duct calculi

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.007

2015-07-17］

266000 青島市城陽人民醫(yī)院肝膽外科(趙業(yè)民陳增銀)；青島市市立醫(yī)院肝膽外科(史光軍)