任彬彬

馮明清教授從瘀論治肩手綜合征經(jīng)驗(yàn)

任彬彬

肩手綜合征主要是指患側(cè)上肢出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、手部浮腫、皮溫膚色改變, 甚至攣縮畸形使患臂喪失功能, 多見(jiàn)于中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥期。馮明清教授認(rèn)為肩手綜合征多以瘀血為主,中風(fēng)之基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí), 氣血陰陽(yáng)虧虛均可致瘀, 標(biāo)實(shí)之痰、濕、熱、瘀阻塞經(jīng)絡(luò), 氣血痹阻, 亦致瘀血, 因此以活血理血之四物湯加減治療。

肩手綜合征；中風(fēng)；瘀血

在我國(guó), 腦卒中的年發(fā)病病例超過(guò)150萬(wàn)[1], 肩手綜合征為中風(fēng)患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一, 多于中風(fēng)后1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),發(fā)生率約為12.5%～74.1%[2]。它給患者帶來(lái)極大的痛苦, 同時(shí)嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù), 是上肢功能喪失的主要原因, 目前沒(méi)有特效的治療方法, 在康復(fù)科主要采取綜合療法, 主要通過(guò)改變不正確的運(yùn)動(dòng)模式、促進(jìn)血液循環(huán)、緩解疼痛、改善功能等方面入手, 取得了一定的效果, 但根本原因沒(méi)有解決, 馮明清教授是全國(guó)第五批師承導(dǎo)師, 本人有幸跟師馮明清教授多年, 導(dǎo)師臨證從瘀論治中風(fēng)后肩手綜合征, 臨床療效確切, 現(xiàn)擷其精萃, 總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)探討

肩手綜合征多繼發(fā)于中風(fēng), 有肢體腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn), 因此一些醫(yī)家將之歸屬于“水腫”、“痹癥”范疇,中風(fēng)之病因病機(jī)不外乎風(fēng)、火、痰、虛?！端貑?wèn)》、《金匱》則以“內(nèi)虛邪中”影響后世, 《素問(wèn)·風(fēng)論》云：“風(fēng)之傷人也, 或?yàn)楹疅? 或?yàn)闊嶂? 或?yàn)楹? 或?yàn)榘O風(fēng), 或?yàn)槠荨！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》云：“虛邪偏容于身半, 其入深, 內(nèi)居榮衛(wèi), 榮衛(wèi)稍衰, 則真氣去, 邪氣獨(dú)留, 發(fā)為偏枯?！敝斓はJ(rèn)為中風(fēng)急性期是痰熱為患, 主張“濕痰生熱”。王清任專以氣虛立說(shuō), 認(rèn)為中風(fēng)的各種癥狀, 都是由于氣虛所致。至近代, 則多將內(nèi)風(fēng)外風(fēng)相結(jié)合。其病因病機(jī)復(fù)雜, 但瘀血在中風(fēng)的發(fā)病中絕對(duì)不可忽略, 瘀指凝于脈中之血, 或溢于脈外的“離經(jīng)之血”, 亦指流行不暢而郁滯之血。瘀血既是中風(fēng)的病理產(chǎn)物, 也是致病因素?！秲?nèi)經(jīng)》早就指出：“血苑于上, 使人薄厥。”奠定了瘀血致風(fēng)的理論基礎(chǔ), 后世醫(yī)家將瘀血理論不斷完善, 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 不論是腦出血還是腦梗死,或混合性中風(fēng)均為“離經(jīng)之血”或“郁滯之血”。因此瘀血是中風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ), 瘀血行, 經(jīng)絡(luò)通, 則中風(fēng)病自愈, 故曰“血行風(fēng)自滅”[3]。肩手綜合征發(fā)生于中風(fēng)之后期, 在氣血陰陽(yáng)虧虛的基礎(chǔ)上, 氣血運(yùn)行失調(diào), 肢體筋脈肌肉失去濡養(yǎng)或絡(luò)脈空虛, 風(fēng)火痰濕阻塞經(jīng)絡(luò), 日久則氣血痹阻, 王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“痹證有瘀血?！苯甑难芯空J(rèn)為,在痹病中無(wú)論是內(nèi)因還是外因(風(fēng)寒濕熱等)都與瘀血關(guān)系密切[4], 故活血化瘀為基本治則。

2 辨證要點(diǎn)

中風(fēng)后肩手綜合征屬氣虛血瘀者多見(jiàn)半身不遂, 偏身麻木, 口舌歪斜, 言語(yǔ)蹇澀, 患肢肩手疼痛、腫脹, 關(guān)節(jié)屈伸不利, 活動(dòng)受限, 皮膚顏色變深、皮溫升高甚至肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形, 可伴有氣短乏力, 面白無(wú)華, 舌暗淡或有齒痕, 或有瘀點(diǎn), 苔薄白或白膩, 脈細(xì)澀或細(xì)緩。

3 治則治法

中風(fēng)的病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí), 后期多以實(shí)為主, 臨床應(yīng)根據(jù)本虛或標(biāo)實(shí)的輕重遣方用藥, 以益氣活血通絡(luò)為基本治則, 導(dǎo)師多以四物湯加減運(yùn)用, 臨床效果頗佳。當(dāng)歸具有補(bǔ)血和血止痛, 為君藥；赤芍、生地黃能清血分實(shí)熱, 散瘀血留滯, 可以去瘀, 止痛, 涼血, 消腫；川芎活血行氣, 祛風(fēng)止痛。乳香善透竅以理氣, 沒(méi)藥善化瘀以理血, 為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥, 不但流通經(jīng)絡(luò)之氣血, 諸凡臟腑中, 有氣血凝滯,二藥皆能流通之, 用于治療風(fēng)寒濕痹, 周身麻木疼痛, 四肢不遂等癥, 醋乳香、醋沒(méi)藥, 共奏行氣活血止痛之效；續(xù)斷續(xù)傷止痛, 姜黃與海桐皮功專通絡(luò)定痛。諸藥合用, 共奏益氣活血, 通絡(luò)止痛, 祛瘀消腫之功效。

4 典型醫(yī)案

患者, 男,65歲, 退休,2014年12月18日初診。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力3個(gè)月?？滔掳Y：右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力, 言語(yǔ)蹇澀, 右手腫脹、疼痛, 腕關(guān)節(jié)及指掌關(guān)節(jié)屈伸不利, 舌質(zhì)淡, 有瘀點(diǎn), 苔白膩, 脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷為中風(fēng), 辨為氣虛血瘀證。治宜補(bǔ)氣活血, 通絡(luò)止痛。方擬當(dāng)歸15 g, 赤芍、生地黃、熟地黃、川芎、乳香、沒(méi)藥、續(xù)斷、姜黃、海桐皮各10 g, 桂枝12 g, 地龍9 g, 甘草6 g。7劑后患者患肢腫脹、疼痛明顯好轉(zhuǎn)。繼服7劑后疼痛及腫脹已不明顯, 關(guān)節(jié)屈伸不利亦減輕。遂上方去姜黃、海桐皮、續(xù)斷、地龍, 加雞血藤30 g, 黨參10 g, 茯苓30 g, 服14劑后患者肢體疼痛、腫脹消失,關(guān)節(jié)可屈伸。

5 小結(jié)

中風(fēng)后之肩手綜合征以患側(cè)肢體腫脹、疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn), 其癥狀為“痹證”范疇, 但仍屬于“中風(fēng)偏枯”,應(yīng)以中風(fēng)之辨證標(biāo)準(zhǔn)治療, 但肩手綜合征多在恢復(fù)期或后遺癥期, 患者久病證型以氣虛血瘀多見(jiàn), 可伴有痰、火、濕、瘀多種病理因素, 馮明清在抓住病機(jī)的同時(shí)結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)用藥治療肩手綜合征, 取得了良好的臨床效果。

[1]周士枋.腦卒中后大腦可塑性研究及康復(fù)進(jìn)展.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2002,24(7):437-439.

[2]張建宏, 范建中, 彭楠, 等.綜合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(9):537-540.

[3]王金成, 史曉燕, 彭楠.對(duì)“治風(fēng)先治血, 血行風(fēng)自滅”的認(rèn)識(shí) .天津中醫(yī)藥,2009,26(4):310-311.

[4]儲(chǔ)永良, 黃清春.痹病從瘀論治.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2006,13(4):7-8.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.179

2015-04-16]

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