金 靜

武漢市三醫(yī)院手術(shù)室，湖北武漢 430061

脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的護理配合

金 靜

武漢市三醫(yī)院手術(shù)室，湖北武漢 430061

目的 總結(jié)脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的護理配合經(jīng)驗。 方法 對我院12例施行了后路椎弓根螺釘內(nèi)固定三維矯形手術(shù)的患者，通過總結(jié)對比其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理數(shù)據(jù)，并采取相關(guān)分析，得出結(jié)論。 結(jié)果 患者在手術(shù)后的側(cè)凸矯正率達到63%，身高比入院的時候普遍增高（5±2）cm，身體的平衡得到了明顯改善，沒有發(fā)生脫鉤、斷棒等并發(fā)癥。 結(jié)論 消除患者緊張焦慮的情緒；指導(dǎo)患者加強呼吸功能的鍛煉，從而改善肺部功能，保持呼吸道通暢；術(shù)中與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生協(xié)調(diào)一致是手術(shù)順利完成的根本保證。

脊柱側(cè)彎；矯形手術(shù)；術(shù)中喚醒；護理配合

脊柱側(cè)彎是指患者的脊柱偏離了中線，形成了向一側(cè)的彎曲。彎曲的脊柱不僅僅會影響到胸廓、肋骨、脊柱、骨盆，嚴(yán)重的連雙側(cè)下肢的長度都會有所變化。如果不能做到早期的發(fā)現(xiàn)和及早進行治療，有可能演變成為非常嚴(yán)重的畸形，嚴(yán)重的還會影響到心臟和肺部的功能[1]，彎度特大者會導(dǎo)致截癱。這種疾病的病因目前還不是很清楚，針對這類疾病進行內(nèi)固定植骨融合手術(shù)矯正治療是主要的治療方法。脊柱側(cè)凸常常伴隨有脊柱的旋轉(zhuǎn)畸形，側(cè)凸程度越大者，旋轉(zhuǎn)畸形就越嚴(yán)重，越接近曲線頂部的脊柱，旋轉(zhuǎn)越多。大于50°的脊柱側(cè)彎均應(yīng)該進行手術(shù)治療，成人疼痛性脊柱側(cè)彎的患者，應(yīng)該進行減壓及矯正脊[2]。本院骨科從2008年1月～2014年12月共對12例脊柱側(cè)彎的患者在全麻下進行了矯形手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)護理配合的過程歸納如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組病案都發(fā)生于青壯年，年齡在19～32歲之間，平均25.2歲，其中男8例，女4例，都是體檢的時候或者由家長發(fā)現(xiàn)的。患者的主要表現(xiàn)為兩邊的肩胛高低不一，剃刀背畸形，女患者兩邊的乳房大小不一，cobb角平均65°（40°～95°），其中kingⅠ型5例，kingⅡ型3例，kingⅢ型2例，kingⅣ型1例，kingⅤ型1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備：術(shù)前1天巡回護士訪視患者，了解患者病情，參與手術(shù)前的討論，并與手術(shù)醫(yī)生進行溝通了解手術(shù)方式、手術(shù)步驟等，充分做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。向患者介紹進行手術(shù)的目的、方式，麻醉的方法，手術(shù)過程的大致流程，手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)會采用的體位以及注意事項，相關(guān)手術(shù)的成功病例等等，以減輕患者對未知事物的緊張、害怕的心理。護理人員需要針對患者及其家屬的心理問題，通過適當(dāng)?shù)恼Z言，端莊的舉止，親切的問候，專業(yè)的術(shù)前指導(dǎo)讓患者消除陌生感，從而產(chǎn)生信賴[3]。告知患者及其家屬術(shù)中喚醒的必要性，取得患者及其家屬的理解，并做好備皮、沐浴、消化道等等準(zhǔn)備工作。由于側(cè)彎嚴(yán)重的患者，常常都伴隨有不同程度的肺功能的損害。所以手術(shù)之前需要常規(guī)的進行血氣分析并且監(jiān)測肺部的功能，以掌握患者肺功能的情況，同時指導(dǎo)患者通過吹氣球、上下臺階以及擴胸運動來進行肺功能的鍛煉，從而改善肺部功能，減少手術(shù)中及手術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)前要檢查患者雙下肢的活動狀況、運動情形、括約肌的功能和肢體的感覺等。進行全脊柱脊髓的核磁共振檢查，肌電圖的監(jiān)測以及脊柱的全長、過伸過屈、左右側(cè)彎的X線檢查，觀察患者有無脊髓空洞、脊髓縱裂、低位脊髓以及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的異常，Chiari畸形、脊髓栓系[4]和隱性椎板裂、神經(jīng)纖維瘤以及脊椎膨大等情形的存在。如果存在了上述脊柱以及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的異常應(yīng)該先進行處理。（2）物品準(zhǔn)備：普通的手術(shù)器械加上脊柱手術(shù)的器械、由廠家提供的矯形內(nèi)固定器械1套，包括有壓縮棒、撐開棒、預(yù)彎器、開路器、螺絲釘、椎板拉鉤、關(guān)節(jié)拉鉤等等，另備超高頻電刀、雙極電凝、吸引器、C形臂機、一次性脈沖沖洗儀、自體血的回輸機以及自體血回輸?shù)暮牟囊惶?、特制俯臥位的體位墊一套等。認(rèn)真檢查各儀器設(shè)備的性能良好，確保手術(shù)能順利進行。（3）環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)應(yīng)安置在骨科的層流手術(shù)間，術(shù)前30min進行室內(nèi)空氣及物表的消毒。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，切口暴露時間較長以及大量低溫的液體進入體內(nèi)，可引發(fā)患者體溫降低，故而手術(shù)間內(nèi)的溫度需要保持稍高一些，以24～26℃[5]為宜，并注意患者的保暖。

1.2.2巡回護士配合 （1）首先迎接患者入室，認(rèn)真核對患者的身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)標(biāo)記等等信息無誤，建立好靜脈通路，幫助麻醉師完成橈動脈穿刺測量有創(chuàng)血壓、深靜脈穿刺以及全麻插管等。（2）手術(shù)體位：患者采取俯臥位，頭部墊一特制頭墊，保證不壓迫眼睛、鼻及扭曲氣管導(dǎo)管；雙側(cè)顴骨部位及額部涂上眼膏并貼壓瘡貼保護，胸部放一胸圈利于呼吸并不壓迫乳腺；恥骨聯(lián)合、小腿處各放一長50cm×20cm×10cm的海綿墊并注意不壓迫外陰；肘關(guān)節(jié)稍曲，雙手向前放在頭兩側(cè)托手架上，腋下墊棉卷使其不損傷腋神經(jīng)。使患者的頭部、頸部、臀部三點一線在同一縱形中心線上。正確擺放好手術(shù)體位，達到既可以保證患者的安全、舒適又能夠滿足手術(shù)需要的目的。根據(jù)病變部位在背部做好標(biāo)記。注意電極板的安放，防止電灼傷的發(fā)生。（3）自體血回輸：嚴(yán)格按照無菌操作的要求，將手術(shù)野的出血回收，經(jīng)由自體血回輸機的過濾處理后輸回給患者，達到節(jié)約寶貴血源的目的。（4）術(shù)中觀察：手術(shù)中仔細觀察患者生命體征的變化，手術(shù)過程的進展情況，手術(shù)中的出血情況、尿液的顏色及量、及時準(zhǔn)確的保證臺上物品的需要。（5）配合麻醉醫(yī)生做好喚醒試驗：手術(shù)中的喚醒試驗可以盡早發(fā)現(xiàn)進行脊柱矯形手術(shù)可能會發(fā)生的脊髓損傷，能夠防止手術(shù)后患者發(fā)生截癱。進行喚醒試驗時應(yīng)該暫停手術(shù)，由麻醉醫(yī)生提前停用相關(guān)麻醉藥物，呼喚患者睜開眼睛，確定患者的意識已經(jīng)恢復(fù)，指導(dǎo)其分別活動雙足及其雙趾，由巡回護士認(rèn)真的觀察患者雙足和雙趾的活動情況，如果患者的活動正常、沒有脊髓的功能障礙，手術(shù)者就能夠把畸形的脊柱矯形達到最理想的程度。

1.2.3洗手護士配合 （1）暴露術(shù)野：整理好手術(shù)器械臺面，與巡回護士共同清點手術(shù)器械的數(shù)量、紗布的數(shù)目、縫針以及腦棉片等。協(xié)助手術(shù)著者進行消毒和鋪無菌單。依次切開各層暴露T4～L5棘突。（2）糾正畸形：根據(jù)側(cè)彎的節(jié)段，確定需要安裝椎弓根螺釘?shù)淖刁w，在相應(yīng)的椎弓根處各置入一枚定位針，用c臂機進行拍片透視定位針的位置及深度均滿意，拔出定位針。分別擰入合適長度的椎弓根螺釘，并選擇合適長度的鈦棒，預(yù)彎，安裝鈦棒，順時針旋棒行三維矯形，安裝并緊固頂絲。（3）植骨加固：咬骨鉗咬除T4～L5棘突及椎板外側(cè)皮質(zhì)骨，剃除軟組織并且咬碎骨塊，用生理鹽水紗布包裹保留好，將骨組織植于椎板間隙，再次透視至矯正滿意。（4）結(jié)束手術(shù)：認(rèn)真止血，使用一次性脈沖沖洗儀徹底的沖洗好切口，仔細清點手術(shù)器械、縫針、紗布、腦棉片等物品，于切口內(nèi)安置好引流管，逐層的縫好切口，用無菌敷料覆蓋傷口，連接負(fù)壓引流裝置。待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，護送患者回病房。

2　結(jié)果

本組12例患者，在手術(shù)以后側(cè)凸矯正率達到了63%，身高比入院的時候普遍增高了（5±2）cm，身體的平衡有了明顯的改善，平均隨訪了2年左右，沒有發(fā)生脫鉤、斷棒等并發(fā)癥。

3　討論

此類手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)的時間比較長，患者所受的創(chuàng)傷比較大，手術(shù)過程中的滲血比較多，危險性高。故而需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室的護理人員齊心協(xié)力，密切配合，以保證手術(shù)的順利和成功。因此，手術(shù)護理配合尤為重要。手術(shù)開始前擺放俯臥位，胸腹部應(yīng)懸空而不直接接觸臺面，使呼吸運動不受限制；預(yù)防眼睛受壓，俯臥位時眼睛受壓可導(dǎo)致視網(wǎng)膜受壓而失明[6]；預(yù)防面部及顴骨部位壓瘡發(fā)生；此類手術(shù)的出血會比較多，洗手護士應(yīng)該做到及時更換污染的敷料，對于手術(shù)臺上的各類敷料、手術(shù)縫針等數(shù)目做到心中有數(shù)，在關(guān)閉切口的前、后均都要和巡回護士一起進行清點，避免紗布、縫針等遺留于患者的體腔內(nèi)；準(zhǔn)確記錄出入量，特別是出血量；與麻醉醫(yī)生一起正確估計出血量，即時輸血，并將輸入液體及出血量告知手術(shù)者及麻醉師；由于此類手術(shù)患者所受的創(chuàng)傷比較大、出血比較多，所以應(yīng)該采用手術(shù)中的血液回輸，以節(jié)約寶貴的血源，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，保證自體血回輸無污染；采取有效的麻醉方式有著非常重要的臨床意義[7]，脊柱側(cè)彎矯形術(shù)以全麻氣管插管為主，這樣既可以減少手術(shù)對患者所造成的心理陰影，又可以降低患者在手術(shù)中因為害怕和緊張而出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)[8]；麻醉師在手術(shù)中可以控制性的降低患者的血壓，有利于減少術(shù)野的出血，術(shù)前即做好橈動脈的穿刺，以便隨時觀察血流動力學(xué)的變化；術(shù)中大量低溫液體的輸入，會引起患者的體溫降低，應(yīng)控制好室內(nèi)的溫度，注意給患者保暖；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是預(yù)防術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)，植入體內(nèi)的值入物必須進行嚴(yán)格的消毒監(jiān)測，手術(shù)器械均采用高壓蒸汽滅菌的方法。巡回護士要認(rèn)真監(jiān)管。手術(shù)中透視的手術(shù)部位需加蓋無菌的布單，每次透視后即刻更換，以確保手術(shù)中透視定位時不污染到手術(shù)區(qū)域。嚴(yán)格控制手術(shù)間內(nèi)參觀的人數(shù)和人員的流動，以保證手術(shù)間內(nèi)的空氣質(zhì)量。為了避免手術(shù)造成的脊髓損傷、脊髓缺血等，手術(shù)過程中需要取得患者的合作，因此手術(shù)中的喚醒對于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的效果及其預(yù)后都有非常重要的臨床意義[9-10]。手術(shù)中的喚醒試驗是最早用在手術(shù)中監(jiān)測脊髓功能的方法，一直被看作是判斷脊柱手術(shù)中脊髓損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。手術(shù)中的喚醒試驗?zāi)軌蚣霸绨l(fā)現(xiàn)進行矯形手術(shù)可能會發(fā)生的脊髓損傷，防止患者手術(shù)后出現(xiàn)截癱。進行喚醒試驗時應(yīng)該暫停手術(shù)，手術(shù)護士應(yīng)該掌握手術(shù)的進展情況及時報告麻醉醫(yī)師，共同鑒別有無脊神經(jīng)的損傷，是手術(shù)順利完成和取得良好效果的必要保證。早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能的異常很重要，脊髓功能的恢復(fù)與癥狀出現(xiàn)的時間有著直接的關(guān)系，3h內(nèi)去除內(nèi)固定預(yù)后良好，6h后預(yù)后效果較差[11]。在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中采取手術(shù)中的喚醒試驗不良反應(yīng)的發(fā)生率不高，對于患者手術(shù)中的生命體征不會產(chǎn)生很大的影響，有助于手術(shù)的順利進行，因而值得廣泛的使用[12-13]。

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Nursing cooperation in scoliosis orthopedic surgery

JIN Jing
Operation Room of No.3 Hospital, Hubei, Wuhan 430061, China

Objective To summarize the experience of nursing cooperation in scoliosis orthopedics. Methods 12 patients who were admitted to our hospital and

posterior pedicle screw internal fixation of three-dimensional orthopedic surgery. The nursing data of pre-operation, intra-operation and post-operation were compared and analyzed to draw a conclusion. Results The correction rate of scoliosis orthopedics after surgery was 63% and the height was generally (5±2)cm higher than that of admission. Body balance was significantly improved without any complication including unhooking or broken stick. Conclusion Nursing care can alleviate patients' anxiety, and guide patients to strengthen respiratory function, therefor, to improve pulmonary function and keep respiratory tract unobstructed. Cooperation with anesthetists and surgeons during operation is the fundamental guarantee to make operation successful.

Scoliosis; Orthopedics; Intraoperative wake-up; Nursing cooperation

R472.3

B

2095-0616（2015）10-109-03

（2015-01-30）