范凌霞

河南省焦作煤業(yè) （集團）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南焦作 454000

瘢痕子宮合并中央性前置胎盤的急診干預(yù)

范凌霞

河南省焦作煤業(yè) （集團）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南焦作 454000

目的 探討瘢痕子宮合并中央性前置胎盤的急診干預(yù)方法與效果。 方法 2011年2月～2014年10月選擇在我院進行住院急診的瘢痕子宮中央性前置胎盤患者30例，所有產(chǎn)婦都給予急診剖宮產(chǎn)與子宮切除處理。 結(jié)果 所有產(chǎn)婦都順利完成手術(shù)并順利分娩，無死亡產(chǎn)婦；選擇全子宮切除術(shù)22例，次全子宮切除術(shù)8例；發(fā)生產(chǎn)后出血4例，平均產(chǎn)后出血量為（589.22±100.88)mL。所有新生兒都存活，新生兒的1min Apgar評分為（8.92±1.00）分，5min Apgar評分為（9.22±0.67）分；發(fā)生巨大兒3例，低體重兒3例，新生兒窒息4例，高膽紅素血癥2例，發(fā)生率為40.0%，都經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 瘢痕子宮中央性前置胎盤需要進行急診剖宮產(chǎn)處理，術(shù)中積極止血，從而改善產(chǎn)婦與新生兒的預(yù)后。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮中央性前置胎盤；急診干預(yù)

當(dāng)前隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)操作技術(shù)和麻醉技術(shù)的提高，使剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性得到了明顯提高。但是剖宮產(chǎn)率無節(jié)制的逐漸上升可使瘢痕子宮妊娠逐年增多[1]。特別是瘢痕子宮一旦合并前置胎盤，可引起嚴重的產(chǎn)時甚至產(chǎn)前出血，多數(shù)患者需要進行子宮切除術(shù)，嚴重者還可導(dǎo)致母兒死亡[2]。當(dāng)前研究顯示瘢痕子宮中央性前置胎盤的發(fā)病因素包括剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、刮宮等，需要急診及時終止妊娠，以改善預(yù)后[3]。在干預(yù)中，積極的早期診斷與充分的急診手術(shù)管理是改善預(yù)后的關(guān)鍵，需要進行剖宮產(chǎn)，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究探討了瘢痕子宮合并中央性前置胎盤的急診干預(yù)方法與效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2014年10月在我院進行住院急診的瘢痕子宮中央性前置胎盤患者30例，納入標準：符合瘢痕子宮中央性前置胎盤的診斷標準（妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部）：單胎妊娠；超聲顯示胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)；均為自然受孕；無合并惡性腫瘤及急性炎癥；均經(jīng)過患者同意并簽訂知情同意書。年齡最小25歲，最大42歲，平均（34.9±2.3）歲；平均孕次為（2.36±0.36）次；平均產(chǎn)次為（1.42±0.75）次；平均BMI為（23.56±4.26）kg/m2；平均急診孕周為（34.22±4.21）周；瘢痕子宮的原因均為剖宮產(chǎn)術(shù)，距上一次剖宮產(chǎn)術(shù)相距時間間隔為2～14年，平均為（5.03±1.22）年。

1.2急診方法

所有產(chǎn)婦都給予急診剖宮產(chǎn)處理，指定有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)，術(shù)前進行彩色多普勒超聲檢查，積極糾正貧血和休克，充足備血。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，必要時再改全身麻醉。切口選擇腹部切口，子宮切口的選擇要避開胎盤。迅速娩出胎兒，迅速處理子宮切緣出血，避免強行剝離胎盤。在止血中，都選擇進行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，將子宮娩出盆腔，在盆腔內(nèi)將子宮向上向?qū)?cè)牽拉，選擇可吸收縫線于一側(cè)切口下2cm左右，距子宮外緣2cm左右處進針，自子宮前壁穿過子宮肌層到后壁，再由后向前穿過闊韌帶無血管區(qū)，然后進行結(jié)扎。同時積極進行子宮切除，包括全子宮切除術(shù)22例，次全子宮切除術(shù)8例。

1.3觀察指標

觀察產(chǎn)婦的預(yù)后情況，包括產(chǎn)后出血的發(fā)生例數(shù)與產(chǎn)后出血量，產(chǎn)后出血量≥500mL表明為產(chǎn)后出血。同時對手術(shù)中的胎盤情況進行統(tǒng)計，包括胎盤粘連與胎盤置入等；也積極觀察產(chǎn)后腸梗阻、腎衰竭的發(fā)病情況。

新生兒狀況：觀察兩組新生兒的狀況，包括巨大兒、低體重兒、1min Apgar評分、5min Apgar評分、新生兒窒息、高膽紅素血癥等。

2　結(jié)果

2.1產(chǎn)婦預(yù)后

所有產(chǎn)婦都順利完成手術(shù)并順利分娩，無死亡產(chǎn)婦產(chǎn)生。選擇全子宮切除術(shù)22例，次全子宮切除術(shù)8例。發(fā)生產(chǎn)后出血4例，發(fā)生率為13.3%，平均產(chǎn)后出血量為（589.22±100.88）mL，產(chǎn)后出血患者都積極選擇子宮收縮劑、按摩子宮法、宮腔紗條填塞法、子宮動脈結(jié)扎法、子宮切除法等對癥處理；術(shù)中發(fā)生胎盤粘連6例，胎盤植入4例；在產(chǎn)后也發(fā)生腸梗阻5例，腎衰竭4例，都積極進行了對癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.2新生兒預(yù)后

所有新生兒都存活，新生兒的1min Apgar評分為（8.92±1.00）分，5min Apgar評分為（9.22±0.67）分；發(fā)生巨大兒3例，低體重兒3例，新生兒窒息4例，高膽紅素血癥2例，發(fā)生率為40.0%，都經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3　討論

當(dāng)前隨著剖宮產(chǎn)率的上升，我國瘢痕子宮中央性前置胎盤的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。一旦發(fā)生前置胎盤，尤其是胎盤種植于前次剖宮產(chǎn)切口處并向下伸展成的前置胎盤，可導(dǎo)致胎兒窘迫，子宮破裂，產(chǎn)后出血等甚至危及母兒的生命，需要進行急診處理，基本都需要進行剖宮產(chǎn)[5]。

瘢痕子宮中央性前置胎盤的主要病理生理變化為滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層過淺，導(dǎo)致胎盤灌注不足[6]。從發(fā)病因素上分析，其機理仍未清楚闡明，常見高危因素有包括子宮內(nèi)膜先天發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性缺損、胎盤附著部位異常、年齡等[7]。尤其年齡≥35歲者發(fā)生胎盤前置的幾率增高。同時經(jīng)歷過多次人工流產(chǎn)、多次分娩的產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)會不同程度地損傷子宮內(nèi)膜及子宮肌層，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血供減少，再次妊娠時底蛻膜發(fā)育不良及部分或完全缺失，胎盤面積擴大延伸至子宮下段，形成前置胎盤[8]。同時如果母胎之間免疫因素相互作用也可以導(dǎo)致滋養(yǎng)細胞淺著床，胎盤血管重塑障礙，引起胎盤灌注不足，繼而出現(xiàn)母體的炎癥反應(yīng)增強，引發(fā)瘢痕子宮中央性前置胎盤[9]。同時增加剖宮產(chǎn)的次數(shù)，則內(nèi)膜的損傷和子宮切口形成的瘢痕增加，最終使前置胎盤的發(fā)生率增加。

在急診干預(yù)中，在保證孕婦安全的前提下積極治療，應(yīng)抓緊時間促胎肺成熟，進行充分術(shù)前準備然后選擇剖宮產(chǎn)。同時與一般前置胎盤不同的是，當(dāng)前患者出現(xiàn)陰道出血時常伴有下腹部持續(xù)脹痛，應(yīng)考慮為中央性前置胎盤[10]。而當(dāng)孕期無陰道出血時，更應(yīng)考慮到剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處胎盤植入的可能。本研究術(shù)中發(fā)生胎盤粘連6例，胎盤植入4例。

本研究所有產(chǎn)婦都順利完成手術(shù)并順利分娩，無死亡產(chǎn)婦；選擇全子宮切除術(shù)22例，次全子宮切除術(shù)8例；發(fā)生產(chǎn)后出血4例，平均產(chǎn)后出血量為（589.22±100.88）mL。主要在于中央性前置胎盤患者因子宮下段肌層菲薄，收縮力差，不能有效收縮、壓迫血管而止血。從止血措施中，雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)操作簡單，止血迅速可靠，安全易行。瘢痕子宮合并前置胎盤對于新生兒也有很大的影響，但是一般不會導(dǎo)致新生兒的死亡[11-12]。所有新生兒都存活，新生兒的1min Apgar評分為（8.92±1.00）分，5min Apgar評分為（9.22±0.67）分；發(fā)生巨大兒3例，低體重兒3例，新生兒窒息4例，高膽紅素血癥2例，發(fā)生率為40.0%，都經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)。

總之，瘢痕子宮中央性前置胎盤需要進行急診剖宮產(chǎn)處理，術(shù)中積極止血，從而改善產(chǎn)婦與新生兒的預(yù)后。

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Emergency intervention on scarred uterus complicated with central placenta previa

FAN Lingxia
Department of Obstetrics and Gynecology,Central Hospital of Jiaozuo Coal Industry Group,Jiaozuo 454000,China

Objective To study the emergency intervention methods on scarred uterus complicated with central placenta previa. Methods 30 patients with scarred uterus complicated with central placenta previa,who were selected in our hospital from February 2011 to October 2014,were treated with emergency cesarean section and hysterectomy.

Results Of all the puerperant,there were delivery successfully finished without death,there were 22 cases with complete hysterectomy and 8 cases with subtotal hysterectomy,there were 4 cases of postpartum hemorrhage,with the average postpartum hemorrhage amount of（589.22±100.88）mL.All of the newborns were survival with the 1min Apgar score of（8.92±1.00）and 5 min Apgar score of（9.22±0.67）.There were 3 cases of macrosomia,3 cases of low birth weight infant,3 cases of neonatal asphyxia, 2 cases of hyperbilirubinemia,with the incidence of 40.0%,who were improvement after symptomatic treatment. Conclusion Scarred uterus complicated with central placenta previa should be treated with emergency cesarean section and with positive hemostasis during operation,in order to improve the prognosis of puerperant and newborns.

Cesarean section;Scarred uterus complicated with central placenta previa;Emergency intervention

R719.8

B

2095-0616（2015）10-79-03

（2015-02-03）