梁 艷，王 皓，楊再興，仲人前

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科，上海200003）

臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中的作用探索

梁 艷，王 皓，楊再興＊，仲人前＊

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科，上海200003）

臨床路徑是一種現(xiàn)代質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，是醫(yī)療工作者針對(duì)某種疾病的診斷、治療、檢查和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少治療恢復(fù)的延遲和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)［1］。它是針對(duì)特定疾病的單一診療流程，更利于臨床醫(yī)生對(duì)于特定疾病形成規(guī)范化的認(rèn)識(shí)及對(duì)疾病的診斷進(jìn)行系統(tǒng)化掌握，幫助臨床醫(yī)生在病人診斷、治療方面建立正確的臨床思維；也有利于改善醫(yī)療品質(zhì)，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

將臨床路徑理念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，通過臨床路徑平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)，稱為臨床路徑式教學(xué)法［2］。該教學(xué)法首先由美國哈佛醫(yī)學(xué)院實(shí)施［3］，近年來逐漸成為我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的一個(gè)契機(jī)。臨床路徑教學(xué)法在護(hù)理學(xué)［4］、泌尿外科［1］、普外科［5］、內(nèi)科［6］、心血管外科［7］、神經(jīng)內(nèi)科［8］等臨床學(xué)科教學(xué)過程中已得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展和更新，在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中引入臨床路徑模式具有極其重要的意義。

1 臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法的意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)臨床能力強(qiáng)的高素質(zhì)人才。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，各種檢查技術(shù)日新月異，如血液生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)、分子生物學(xué)等，為臨床確定診斷和觀察、判斷療效及預(yù)后提供了越來越多可供選擇的輔助手段。然而，在長期的教學(xué)實(shí)踐中，按檢驗(yàn)亞專業(yè)授課的教學(xué)方式讓學(xué)生覺得實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)內(nèi)容隨意性強(qiáng)，檢查項(xiàng)目紛繁復(fù)雜，缺乏系統(tǒng)性，增加了學(xué)生的畏難情緒，降低了學(xué)習(xí)的興趣，尤其對(duì)于剛進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，對(duì)臨床工作程序感到雜亂無章，臨床思維盲目混亂，缺乏獨(dú)立的臨床思維過程和對(duì)臨床疾病的認(rèn)識(shí)，因此簡單的以檢驗(yàn)項(xiàng)目為中心的教學(xué)方式很難滿足醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病整體認(rèn)識(shí)的要求。即使今后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和工作，也無法科學(xué)地、合理地選擇必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，很難獨(dú)立地解決疾病診斷和鑒別診斷等問題。

為了加深醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病實(shí)驗(yàn)診斷方法的認(rèn)識(shí)，在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法，將有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床工作能力，自主學(xué)習(xí)能力和歸納總結(jié)能力，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中通過橫向聯(lián)系檢驗(yàn)各亞專業(yè)知識(shí)，融會(huì)貫通，將有助于形成更系統(tǒng)性地、整體全面地看待某種疾病的實(shí)驗(yàn)診斷思路，幫助學(xué)生形成獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力以及系統(tǒng)性和創(chuàng)造性思維，從而減少進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的無措感。學(xué)生根據(jù)路徑內(nèi)容對(duì)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行預(yù)習(xí)，帶著問題參與知識(shí)點(diǎn)的講授過程，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，同時(shí)增強(qiáng)了學(xué)生的自信心。

與此同時(shí)，臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法提升了帶教老師學(xué)習(xí)的目的性和積極性，促進(jìn)教學(xué)相長。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教師應(yīng)主動(dòng)梳理各種疾病的實(shí)驗(yàn)診斷方法和流程，而不拘泥于臨床常規(guī)工作中熟悉的個(gè)別檢驗(yàn)項(xiàng)目，將以項(xiàng)目為中心的教學(xué)方式主動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐约膊橹行牡慕虒W(xué)方式，這對(duì)教師提出了更高的要求。“教”與“學(xué)”朝著相同的方向邁進(jìn)，確保臨床教學(xué)的質(zhì)量與效率，規(guī)范了教師的教學(xué)行為，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性，培養(yǎng)了正確的臨床思維方式，有利于建立教學(xué)雙方對(duì)疾病規(guī)范診療的理念。

2 臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法的實(shí)施方式

臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法作為一種新的教學(xué)模式，尚缺乏規(guī)范化教材和大綱，目前只能依靠實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教員在不斷實(shí)踐中摸索和總結(jié)。由于臨床路徑是根據(jù)疾病的診治規(guī)范，指南及最新的臨床研究結(jié)果而制定，因此檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的臨床路徑具有綜合性、時(shí)效性、多專業(yè)合作性等特點(diǎn)。

合理選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目是臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法的核心和關(guān)鍵。在合理選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目時(shí)應(yīng)注意以下原則［9］：（1）安全性；（2）檢驗(yàn)項(xiàng)目的診斷價(jià)值，包括敏感性和特異性等，篩查疾病應(yīng)選用敏感性高的實(shí)驗(yàn)，而確診疾病應(yīng)選特異性強(qiáng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。（3）檢驗(yàn)時(shí)間。例如，細(xì)菌革蘭染色檢查對(duì)于指導(dǎo)臨床治療的價(jià)值不如細(xì)菌培養(yǎng)，但是涂片檢查可以在較短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果，而且可以大致明確致病菌的屬性，為臨床合理選用抗生素指明方向，因此臨床上應(yīng)同時(shí)考慮涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。（4）盡量選用價(jià)格便宜的項(xiàng)目。（5）某些疾病診斷缺乏一種敏感性和特異性都很理想的實(shí)驗(yàn)檢查方法時(shí)，可以將2個(gè)或2個(gè)以上檢查項(xiàng)目結(jié)合起來應(yīng)用，取長補(bǔ)短，以提高實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性和特異性。

在臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法的具體實(shí)施過程中，應(yīng)巧妙結(jié)合其他教學(xué)方式，探索適合醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的新方法。以多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查為例，可以先介紹一兩個(gè)相關(guān)臨床病例，根據(jù)臨床表現(xiàn)，提出選用哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？各種檢查的意義及如何對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行解釋的問題，引發(fā)學(xué)生的注意和思考。在血常規(guī)、尿液常規(guī)及肝腎功能檢查等基本檢驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上，教會(huì)學(xué)生分析陽性結(jié)果和各指標(biāo)意義，比如貧血、異常漿細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)、尿檢出現(xiàn)細(xì)胞、蛋白，球蛋白值升高等。根據(jù)球蛋白升高等陽性結(jié)果引導(dǎo)學(xué)生選擇進(jìn)一步檢查，如血清和尿免疫球蛋白定量，血清蛋白電泳、免疫固定電泳等，這部分內(nèi)容也是本課教學(xué)的重點(diǎn)。教師應(yīng)著重介紹這些特殊項(xiàng)目的檢測(cè)原理、方法和臨床意義，在多種疾病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，讓學(xué)生知其然，更要知其所以然，加深對(duì)這些項(xiàng)目選擇和應(yīng)用的理解。最后指出骨髓形態(tài)學(xué)檢查是多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管取材有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。在確診該病后，很自然地引入多發(fā)性骨髓瘤的概念，并結(jié)合異常的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析其病因和發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及預(yù)后和治療相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。在講授過程中，應(yīng)巧妙應(yīng)用提問、圖表、歸納、復(fù)習(xí)、延伸思考等方式，將各種檢驗(yàn)項(xiàng)目有機(jī)串聯(lián)起來，加深學(xué)生對(duì)多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室檢查的理解。此外，康熙雄等［10］曾提出詳細(xì)的心力衰竭的臨床檢驗(yàn)路徑及需要的檢查，亦為該教學(xué)法提供了一個(gè)很好的范本。

在臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)考慮臨床路徑內(nèi)容的個(gè)體化需要，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃不應(yīng)看成固定不變的版本，不能忽視患者的個(gè)體情況，要重視臨床變異。教師不能完全采用一刀切的呆板的灌輸方式，而應(yīng)按照“一般與特殊”的哲學(xué)觀點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生正確分析和處理臨床檢驗(yàn)路徑的具體實(shí)施中，由某些因素造成與實(shí)際過程出現(xiàn)的偏離，培養(yǎng)學(xué)生思考與分析問題的能力，并結(jié)合具體病例具體分析，加深學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)重難點(diǎn)的理解。（1）標(biāo)本分析前的問題：如血液標(biāo)本長時(shí)間未送檢，導(dǎo)致部分檢測(cè)項(xiàng)目（如血鉀、血糖等）產(chǎn)生變異。飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等對(duì)某些檢測(cè)指標(biāo)的影響。（2）分析中的問題：如需確認(rèn)檢測(cè)報(bào)告是否受檢測(cè)儀器故障等因素影響而產(chǎn)生變異。（3）分析后的問題：數(shù)據(jù)結(jié)果的正確傳輸，新的檢驗(yàn)指標(biāo)的及時(shí)補(bǔ)充和更新等。

3 臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法面臨的挑戰(zhàn)

臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法一方面為臨床教學(xué)的規(guī)范性、先進(jìn)性及科學(xué)性提供了有利的保證，另一方面并不是一成不變的，而是一種持續(xù)改進(jìn)的過程，教師應(yīng)教會(huì)學(xué)生用運(yùn)動(dòng)發(fā)展的眼光看待各種臨床檢驗(yàn)路徑，這本身對(duì)教師提出了更高的要求，帶來很大的挑戰(zhàn)。

教師不僅掌握全面的檢驗(yàn)理論知識(shí)，還要熟悉臨床疾病的診療手段，由被動(dòng)檢驗(yàn)向主動(dòng)檢驗(yàn)的行為轉(zhuǎn)變。（1）在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，通過臨床診斷價(jià)值及經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)價(jià)，不斷尋求最佳合理的檢測(cè)項(xiàng)目及組合。（2）參與檢驗(yàn)路徑實(shí)施過程和效果評(píng)估及分析。（3）根據(jù)本地區(qū)實(shí)驗(yàn)調(diào)查，參閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和臨床總結(jié)，制定完善相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目及組合。（4）臨床教師應(yīng)具有科研能力，及時(shí)了解本學(xué)科的研究成果和發(fā)展動(dòng)向，積極研發(fā)新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，及時(shí)更新臨床檢驗(yàn)路徑。

綜上所述，臨床檢驗(yàn)路徑教學(xué)法是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革的一種新的嘗試，它更強(qiáng)調(diào)教學(xué)內(nèi)容的規(guī)范性、系統(tǒng)性和實(shí)用性，讓學(xué)生學(xué)有所得，教師教有所依，共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的目的。

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梁艷（1980－），女，醫(yī)學(xué)博士，助理研究員，主要研究方向：臨床檢驗(yàn)診斷學(xué).

2014－04－13）

1007－4287（2015）06－1042－03

＊通訊作者