張 舸，薛 雷，趙曉龍

（秦皇島市第一醫(yī)院 胸外科，河北秦皇島 066000）

肺癌在我國(guó)男性惡性腫瘤中的發(fā)病率已居第一位，治療早期肺癌的主要方法是手術(shù)切除，肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)是Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式?？梢曅厍荤R手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是20世紀(jì)90年代胸外科發(fā)展的里程碑，現(xiàn)已成為治療非小細(xì)胞肺癌的新型手術(shù)方式[1]。胸腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短、患者痛苦少、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，經(jīng)多年探索，已被胸外科醫(yī)師所接受[2]?，F(xiàn)回顧分析近3年秦皇島市第一醫(yī)院胸外科采用完全胸腔鏡下肺葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC）的病例，分析療效并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組218例，男141例、女77例；年齡46～75歲，平均61歲。術(shù)前合并高血壓病25例，糖尿病43例，同時(shí)患有高血壓、糖尿病病例11例，其中左肺上葉28例，左肺下葉63例；右肺上葉22例，右肺中葉29例，右肺下葉53例，右肺中上葉9例，中下葉14例；術(shù)后病理鱗癌143例，腺癌71例，其他類(lèi)型4例?；颊呔?jīng)全面檢查確診為Ⅰ期/Ⅱ期肺癌，病變直徑≤5cm，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，檢查包括頭部增強(qiáng)磁共振成像（MRI）、胸部增強(qiáng)CT、腹部彩超、支氣管鏡和全身骨掃描等，部分患者行全身正電子發(fā)射斷層顯像（PET）檢查；為全面評(píng)價(jià)心肺功能，常規(guī)行心臟超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)采用雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)臥位，全身麻醉，健側(cè)單肺通氣?；紓?cè)上肢前抬，固定于托手架上。切口的選擇采用單向式全胸腔鏡肺葉切除的切口設(shè)計(jì)：于腋中線偏前第7肋間切開(kāi)長(zhǎng)約1.5cm的切口，為胸腔鏡孔，置入11.5mm戳卡；探查胸膜腔是否有粘連，肺裂發(fā)育情況、腫瘤的部位、大小、浸潤(rùn)范圍、縱隔淋巴結(jié)腫大情況以及有無(wú)胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、胸腔積液等。再根據(jù)腫瘤的位置確定主、副操作孔的部位，通常主操作孔選擇腋前線，上葉及中葉肺癌切除常選擇第3肋間，下葉肺癌切除常選擇第4肋間；副操作孔在腋后線偏后，肩胛下角線偏前第9肋間。手術(shù)中主操作孔皮膚和肌肉組織可以用乳突拉鉤撐開(kāi)或用縫線法牽開(kāi)，便于器械進(jìn)出。整個(gè)手術(shù)過(guò)程術(shù)者均站在患者的腹側(cè)，完全在監(jiān)視器下用腔鏡器械操作。

胸腔內(nèi)疏松的膜性粘連可行鈍性分離，較致密的膜性或條索狀粘連用電鉤銳性游離，二者可結(jié)合分離。肺葉切除過(guò)程采用單向式推進(jìn)，上葉及中葉從前到后，下葉從下到上的順序進(jìn)行，先在肺門(mén)軟組織內(nèi)游離出肺靜脈、肺動(dòng)脈及支氣管，并相應(yīng)處理后，再對(duì)發(fā)育不全的肺裂進(jìn)行處理，避免在發(fā)育不全的肺實(shí)質(zhì)中解剖肺血管，從而有效減少了肺漏氣，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。行下葉切除時(shí)，分離下葉支氣管后不切斷，先清掃隆突下淋巴結(jié)，再以?xún)?nèi)鏡切割縫合器處理支氣管較為方便，最后清掃上縱隔淋巴結(jié)，血管、支氣管和分化不全的肺裂可使用內(nèi)鏡直線切割縫合器處理。切除的肺葉置入無(wú)菌標(biāo)本袋中，自主操作孔取出，避免切口污染。所有患者常規(guī)按組清掃縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)。術(shù)中因分離粘連而破損漏氣的肺組織用3～0prolene線于腔鏡下縫合修補(bǔ)。

2 結(jié)果

全部患者均順利完成肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中因出血中轉(zhuǎn)開(kāi)胸2例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，手術(shù)時(shí)間94.21±7.27min，術(shù)中出血234.01±112.57ml，清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)目7.78±0.89枚，術(shù)后胸腔引流9.02±3.06d。6例術(shù)后出現(xiàn)漏氣，漏氣＜3d者2例，3～10d者3例，＞10d者1例，上述病例均經(jīng)保守治療，延長(zhǎng)帶管時(shí)間治愈，無(wú)二次手術(shù)病例。術(shù)后發(fā)生乳糜胸4例，聲音嘶啞4例，無(wú)其他重大并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。住院時(shí)間11.4±3.28d，均治愈出院。本組患者隨訪3～36個(gè)月，9例死亡，6例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，3例死于大咯血；其余患者均存活，總體預(yù)后良好。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)這一種新的微創(chuàng)外科技術(shù)在非小細(xì)胞肺癌治療上，術(shù)式從以往的常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)、胸腔鏡輔助小切口術(shù)到全胸腔鏡肺葉切除，技術(shù)水平逐漸完善。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，其作為治療肺癌首選治療方式已成為胸外科醫(yī)師的共識(shí)，并被越來(lái)越多的肺癌患者接受[3，4]。我們對(duì)近3年的病例進(jìn)行回顧分析，并結(jié)合文獻(xiàn)綜述進(jìn)行討論。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

完善及準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)檢查，加之術(shù)中胸腔鏡探查是選擇胸腔鏡肺葉切除的關(guān)鍵所在。對(duì)于術(shù)前檢查為肺內(nèi)占位性病變，有惡性特征時(shí)，應(yīng)通過(guò)術(shù)前胸部CT檢查，無(wú)明顯縱隔淋巴結(jié)腫大的周?chē)头尾≡顬楹谩＜葱g(shù)前肺癌分期為：Ⅰ期、ⅡA期，病變直徑≤5cm。心、肺、肝、腎、腦等主要器官功能無(wú)肺葉切除禁忌；不適宜完全胸腔鏡手術(shù)的：中央型肺癌、腫瘤侵及胸壁、胸膜增厚或伴纖維板形成、肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)鈣化或融合，及腫瘤直徑＞5cm[5]。但是手術(shù)禁忌證是相對(duì)的，對(duì)于腫瘤直徑＞6cm患者，雖然行胸腔鏡手術(shù)存在一定困難，但并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，手術(shù)操作熟練后也可以手術(shù)[6]。同時(shí)中央型肺癌也不再是手術(shù)絕對(duì)禁忌證[7，8]，已有多名胸外科醫(yī)師完成可完全胸腔鏡下支氣管袖式切除術(shù)。

3.2 術(shù)式操作要點(diǎn)

麻醉采用全麻雙腔氣管插管，單肺通氣，單肺耐受差者可間斷雙肺通氣。胸腔疏松膜性粘連可用普通卵圓鉗鈍性分離，致密粘連用電鉤分離，胸頂粘連需貼近肺組織分離以免傷及胸頂?shù)闹匾?。因一旦損傷胸頂?shù)拇笱艹鲅看笄姨幚砝щy，有時(shí)被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。其他處與壁層胸膜的粘連可稍貼近壁層胸膜分離而不會(huì)傷及重要組織，且可避免傷及肺組織，帶來(lái)不必要的修補(bǔ)肺的麻煩。分離粘連時(shí)破損較大的肺組織予3～0無(wú)損傷線或用3～0 prolene線縫合修補(bǔ)。術(shù)畢可放置上、下兩根胸引管避免術(shù)后引流不暢而致肺膨張不全。胸腔鏡下肺葉切除的難點(diǎn)是肺門(mén)解剖，Shiraishi等[9]提出將血管和支氣管共同處理，此方法有悖于解剖性肺葉切除的原則，不利于淋巴結(jié)的清掃，增加了術(shù)后肺動(dòng)靜脈瘺或血管支氣管瘺的發(fā)生率，我們是按照劉倫旭教授提出的單向式肺葉切除方式進(jìn)行手術(shù)，單向式操作的要點(diǎn)是：從表淺、解剖標(biāo)志相對(duì)明顯的結(jié)構(gòu)向前推進(jìn)，層層深入，具體的說(shuō)就是先處理暴露相對(duì)好的靜脈及支氣管，再結(jié)扎動(dòng)脈，最后處理肺裂。我們體會(huì)其優(yōu)點(diǎn)：游離、切割等操作一直在肺門(mén)軟組織內(nèi)完成，對(duì)肺實(shí)質(zhì)損傷?。粏蜗蚴讲僮鲗?duì)肺翻動(dòng)小、損傷小。手術(shù)中肺血管的處理是操作的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)大出血，是術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的最主要原因。因此，處理肺血管時(shí)要將血管鞘膜充分打開(kāi)，這樣游離肺血管分支才能安全進(jìn)行，而淋巴結(jié)常在肺動(dòng)脈主干旁及分支間，一般先清除淋巴結(jié)，結(jié)扎血管才能安全進(jìn)行；血管的游離應(yīng)充分，置入縫線牽拉游離好的血管，避免置入縫合切開(kāi)器時(shí)出現(xiàn)困難，甚至撕裂血管；如果術(shù)中出現(xiàn)較大出血，首先通過(guò)壓迫、鉗夾暫時(shí)止血，再將術(shù)野清理干凈，多數(shù)血管分支出血可通過(guò)鏡下縫合、鈦夾鉗閉等止血。如果鏡下不能及時(shí)止血時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，不要追求微創(chuàng)效果，保障患者安全才是第一位。完全胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)比較，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，因此必須有一定的胸腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的準(zhǔn)備。

3.3 淋巴結(jié)清掃情況

肺葉切除+淋巴結(jié)清掃是外科手術(shù)治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，淋巴結(jié)包括：肺門(mén)和肺內(nèi)淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)清掃在右胸應(yīng)至少包括第2、4、7～9組，在左胸至少包括第5～9組。進(jìn)行肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，我們體會(huì)到電視胸腔鏡下胸腔內(nèi)視野幾乎無(wú)死角，腔鏡鏡頭有放大作用，視野更清晰，因此淋巴結(jié)清掃比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)徹底，術(shù)中要注意操作，明顯腫大的淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的可能性大，切除提夾時(shí)容易破壞淋巴結(jié)包膜，腫瘤潛在種植的風(fēng)險(xiǎn)加大，因此應(yīng)盡量保持淋巴結(jié)完整。以美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national cancer comprehensive network，NCCN）腫瘤治療臨床指引為代表的肺癌外科治療要求：縱隔淋巴結(jié)的切除數(shù)量至少達(dá)到3站6枚以上。我們術(shù)中對(duì)患者常規(guī)行葉間、肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃，其中縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量在6～9枚，符合NCCN指南的要求。沿淋巴結(jié)外膜的鈍性游離輔助超聲刀的應(yīng)用也使術(shù)中及術(shù)后出血顯著減少，因此全胸腔鏡下的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是安全、可行的[10，11]。

3.4 手術(shù)效果

患者能長(zhǎng)期生活質(zhì)量較好的生存是評(píng)價(jià)任何腫瘤手術(shù)方式療效的最終標(biāo)準(zhǔn)。本組患者隨訪3～36個(gè)月，9例死亡，6例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，3例死于大咯血；其余患者均存活，總體預(yù)后良好。完全胸腔鏡肺癌根治術(shù)經(jīng)過(guò)國(guó)際、國(guó)內(nèi)多年的研究和探索，能夠判定完全胸腔鏡手術(shù)可以作為Ⅰ期NSCLC常規(guī)的治療手段，并能達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)同等的遠(yuǎn)期效果，王俊等[12]報(bào)道213例NSCLC行全胸腔鏡手術(shù)患者1年總生存率為95.0%，3年總生存率為86.9%。有關(guān)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療周?chē)头伟┗颊叩氖中g(shù)效果、預(yù)后還有待大樣本、長(zhǎng)期隨訪、多中心的臨床研究進(jìn)一步觀察和探討。藏鑫的最新研究發(fā)現(xiàn)[13]。

3.5 胸腔鏡肺葉切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

（1）與我科以前傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，切口明顯減小、肌肉損傷很小、出血少、開(kāi)關(guān)胸快、手術(shù)時(shí)間短；（2）避免了腋下切口損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛較重的缺點(diǎn)；（3）患者術(shù)后咳嗽和咳痰時(shí)疼痛減輕，肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，住院時(shí)間顯著縮短；（4）切口小，具有微創(chuàng)美容功能；（5）完全胸腔鏡無(wú)視野死角，同時(shí)具有放大功能。

綜上所述，當(dāng)前外科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越廣泛，因此完全胸腔鏡手術(shù)技術(shù)是胸外科醫(yī)師應(yīng)掌握的技術(shù)。采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)符合以最小的創(chuàng)傷，達(dá)到預(yù)期治療目的的原則。VATS肺葉切除術(shù)，視野開(kāi)闊，擴(kuò)大操作范圍且操作方便快捷，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，心肺功能干擾少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，較傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，更易被患者接受。國(guó)內(nèi)目前對(duì)VATS治療肺癌持有的另一爭(zhēng)議是費(fèi)用高。但我們認(rèn)為，昂貴耗材的應(yīng)用可因人而異，普通百姓也完全可以接受廉價(jià)VATS。VATS下可行手術(shù)縫合、結(jié)扎及肺葉切除，療效與開(kāi)胸的效果一致，并不會(huì)明顯增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，這一術(shù)式值得推廣應(yīng)用。

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