李春鵬 王五永 王芙蓉

河南獲嘉縣人民醫(yī)院內(nèi)二科 獲嘉 453800

腦室出血或腦出血破入腦室，特別是三腦室積血致腦脊液循環(huán)不暢或梗阻，顱內(nèi)壓急劇升高，腦組織受壓，癥狀加重，危及患者生命。手術(shù)及內(nèi)科保守治療效果極差，單純側(cè)腦室引流，三腦室及中腦導水管積血不易清除，療效不好。自2011年我科采用腰穿逆向沖洗加側(cè)腦室引流治療三腦室積血性阻塞5例，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組5例患者均符合全國第4屆腦血管病會議修訂的診斷標準［1］，術(shù)前至少2次頭顱CT 平掃評估腦室系統(tǒng)，判斷腦脊液循環(huán)是否通暢。男3例，女2例，發(fā)病時均有嘔吐，入院時均處于昏迷狀態(tài)，年齡51～76歲。3例原發(fā)性腦室出血，側(cè)腦室、三腦室鑄型；1 例丘腦出血（約20 mL）破入三腦室及側(cè)腦室，三腦室擴張明顯；1例腦葉出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔。有高血壓史3例，有高血壓、糖尿病1例，無并發(fā)癥1例。均排除有凝血功能障礙及血液病史者。

1．2 發(fā)病至手術(shù)時間 本組3 例在發(fā)病后10～12h內(nèi)手術(shù)，1例發(fā)病后22h手術(shù)，1例發(fā)病后36h手術(shù)。

1．3 方法

1．3．1 側(cè)腦室穿刺液化引流術(shù)：選側(cè)腦室積血側(cè)或積血量多的一側(cè)前額發(fā)際上2cm，旁開2．0～2．5cm 為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，在穿刺點用顱錐朝向兩外耳道連線方向錐透顱骨，用克氏針引導帶側(cè)孔的腦式引流管進入側(cè)腦室，見有血性腦脊液流出，放置引流管與腦室同一平面，不抽吸，讓腦脊液自行流出，無腦脊液流出后，關(guān)閉并固定引流管。

1．3．2 腰穿腦脊液逆向沖洗術(shù)：側(cè)腦室引流術(shù)后，讓患者向側(cè)腦室引流的對側(cè)側(cè)臥，選腰椎三、四或四、五間隙穿刺成功后可見有血性腦脊液流出，由于腦脊液循環(huán)不暢，一般很快即會停止，此時用20mL 無菌注射器抽取無菌生理鹽水20 mL連接腰穿針，同時讓助手放開側(cè)腦室引流管并標注引流管內(nèi)液柱的位置，緩慢推注注射器，5～10mL／min并感覺阻力變化及頭部引流管內(nèi)液柱波動情況，當側(cè)腦室引流管內(nèi)腦脊液隨注射器推注緩慢流出，表明腦脊液循環(huán)通暢，反復沖洗待腦脊液顏色變淺后，拔出腰穿針，消毒、無菌敷料覆蓋穿刺部位，固定。向側(cè)腦室引流管內(nèi)注入尿激酶針2～4U 后關(guān)閉引流管，置引流管距腦室平面10～15cm 處，4h后放開引流，24h后再次腰穿，判斷腦脊液循環(huán)是否仍然通暢，如不通暢，重復上述方法。如已通暢，僅行側(cè)腦室液化引流術(shù)，直至引流腦脊液變清為止。

2 結(jié)果

2例注入生理鹽水約60mL 后側(cè)腦室引流管內(nèi)液柱即有波動并緩慢流出；2例注入生理鹽水約100mL 后側(cè)腦室引流管內(nèi)液柱即有波動并緩慢流出；1 例注入生理鹽水約120mL后側(cè)腦室引流管內(nèi)液柱即有波動并緩慢流出。3例在腦脊液通暢后患者意識立即好轉(zhuǎn)，能按指令抬起肢體、睜眼，第2天意識完全清醒；1例第2次沖洗后意識逐漸轉(zhuǎn)清晰；1例由于手術(shù)距發(fā)病時間較長，血液破入蛛網(wǎng)膜下腔，昏迷程度深，引流通暢后患者意識無明顯好轉(zhuǎn)，但血壓較前明顯下降，生命體征基本平穩(wěn)。待引流管內(nèi)引流液基本清晰，復查頭顱CT 示：三腦室、四腦室血液基本清除，腦脊液循環(huán)通暢，關(guān)閉引流管24h后，患者無顱壓高癥狀時拔管，3例72 h后拔管，1例96h后拔管，1例5d后拔管。所有病例均引流通暢，無1 例感染及拔管后腦脊液漏發(fā)生。本組5 例患者，除1 例由于病情重，血液破入蛛網(wǎng)膜下腔，同時家屬猶豫，未能及時手術(shù)，大腦組織損害嚴重，意識不可逆恢復外，其余4例均有明顯效果。

3 討論

第三腦室位于間腦中央，為兩側(cè)丘腦和下丘腦間的矢狀窄隙，寬度約4mm，它前方借室間孔與側(cè)腦室相通，后方與第四腦室相通。腦室出血或腦出血破入第三腦室后極易引起不暢或阻塞，造成腦脊液循環(huán)通路梗阻，顱內(nèi)壓急劇升高，病人很快進入昏迷或昏迷進行性加重，三腦室的積血、擴張極易對三腦室造成刺激，從而導致中樞性高熱和尿崩［2］，內(nèi)科保守治療極差，開顱手術(shù)難以清除，三、四腦室積血時間長短直接影響患者預后，三、四腦室積血時間越短，對丘腦下部及腦干的損傷就越輕，病情恢復時間短，并發(fā)癥少；反之，三、四腦室積血時間越長，對丘腦下部及腦干的損傷越重，患者意識狀態(tài)就越難恢復，最終因并發(fā)癥死亡［3-4］。因此，三、四腦室積血的清除是影響預后的關(guān)鍵，單純側(cè)腦室引流只能引流出部分血性腦脊液，對三腦室積血的清除幾乎沒有作用，不能疏通腦脊液循環(huán)。腰穿加壓沖洗，充分利用腦脊液循環(huán)理論，結(jié)合流體動力學原理，在腰穿置管端給予一定的持續(xù)外加沖洗壓力，經(jīng)液壓傳到至第四腦室，在最短時間內(nèi)逆向打通第四腦室-中腦導水管-第三腦室的腦脊液循環(huán)通路，這樣可迅速解除血腫壓迫，彌補單純腦室外引流術(shù)清除積血過慢的不足。其次，腰穿逆行沖洗與傳統(tǒng)的腰穿持續(xù)外引流相比，逆向持續(xù)注入生理鹽水，可保持一定的反向壓力，可有效防止顱內(nèi)壓過高，引起枕骨大孔疝的發(fā)生［5］。

綜上所述，腰穿逆向沖洗加側(cè)腦室引流治療三腦室積血是一種簡便、安全、有效的方法，但目前由于病例數(shù)較少，值得進一步探討。在征得家屬簽字同意后，越早手術(shù)效果越好，以避免顱壓持續(xù)增高引起繼發(fā)性損害。

［1］中華神經(jīng)科學會．各類腦血管病診斷要點［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379．

［2］張學慧，楊軍，涂博，等﹒腦室出血術(shù)后死亡因素相關(guān)性分析［J］﹒中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（7）：46-48．

［3］方丹東，鄭魯，楚燕飛，等﹒側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰穿置換治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血［J］﹒臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6（4）：214-215．

［4］張學紅，石健鵬﹒腦脊液置換治療腦室出血62例［J］﹒中華中西醫(yī)學雜志，2009，8（12）：26-27．

［5］王文華，王中，陳龍，等﹒雙側(cè)側(cè)腦室外引流及腰穿逆向沖洗治療全腦室鑄型出血［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2011，8（1）：43-44．