柯于勇 劉 軍

湖北陽新縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 陽新 435200

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于其發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、治療困難，直接影響患者預(yù)后，導(dǎo)致病死率增加，積極有效的控制感染，可改善患者預(yù)后。我科對(duì)開顱術(shù)后合并顱內(nèi)感染的患者，在靜脈給予敏感抗菌藥物基礎(chǔ)上，行側(cè)腦置管外引流加腰大池引流聯(lián)合持續(xù)腦室灌注抗菌藥物治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-11—2013-10開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染患者32例，男23例，女9例，年齡15～69歲，平均（45±10）歲。動(dòng)脈瘤術(shù)后感染1例，非腦室內(nèi)腦腫瘤切除術(shù)后12例，重度顱腦外傷術(shù)后感染8例，腦室內(nèi)腫瘤術(shù)后感染5例，腦出血腦室外引流后感染6例。所有患者體溫均＞38．5℃，腦膜刺激征陽性，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞數(shù)＞10 000×109個(gè)／L，中性粒細(xì)胞百分比＞75%；腦脊液檢查見外觀渾濁，有絮狀物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500×106／L，多核細(xì)胞數(shù)＞50%，糖定量＜2．0mmol／L。

1．2 治療方法

1．2．1 全身抗感染治療：患者確診為顱內(nèi)感染后，腦脊液檢查明確致病菌者，靜脈給予相應(yīng)敏感抗菌藥物治療，首次未培養(yǎng)出致病菌者暫給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，待明確致病菌后改用敏感抗菌藥。所有患者均常規(guī)行脫水和一般營養(yǎng)支持治療。

1．2．2 側(cè)腦室置管及腦室內(nèi)灌注方法［1］：患者仰臥位，取前額中線旁開2cm，發(fā)際上2cm 處為穿刺點(diǎn)，切開約3．0cm切口，以顱鉆鉆孔，以帶芯腦室引流管垂直兩外耳道連線方向進(jìn)入5～6cm，拔出針芯，見腦脊液流出，關(guān)閉引流管，關(guān)閉切口，固定引流管，接三通并連接無菌引流瓶。置管成功后，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較小的敏感抗菌藥物行腦室內(nèi)灌注，依藥物半衰期決定每日灌注頻率，灌注后關(guān)閉引流管4h左右開放引流，待顱壓穩(wěn)定時(shí)開放腰大池引流管。

1．2．3 腰大池置管方法［2］：患者取側(cè)臥位，頭部和雙下肢屈曲，取L3～L4或L4～L5間隙為穿刺點(diǎn)，用18號(hào)硬膜外套管針穿刺，穿刺成功后，將導(dǎo)管置人椎管蛛網(wǎng)膜下腔約5cm，置入不宜過深，以免觸及脊髓，見有腦脊液流出后拔出套管。固定引流管，接三通并連接無菌引流袋，高度與外耳道連線平齊。根據(jù)顱壓情況調(diào)節(jié)流速及引流袋的高度，每日引流量以200～250mL為宜。

1．3 引流管拔除指征 癥狀明顯改善，體溫恢復(fù)正常水平，連續(xù)3次CSF 檢查結(jié)果均未培養(yǎng)出致病菌，腦脊液外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖定量正常，血常規(guī)檢查正常。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo) 治療前平均體溫（38．0±0．5）℃，白細(xì)胞數(shù)14．0×109個(gè)／L，腦脊液狀態(tài)為渾濁，有絮狀物；治療后平均體溫（36．4±1．0）℃，白細(xì)胞數(shù)6×109／個(gè)／L，腦脊液狀態(tài)為清亮。經(jīng)治療26 例患者符合拔管指征，1例死亡，2例植物生存，腦積水3例，接受V-P分流手術(shù)。

2．2 治療后患者血常規(guī)和腦脊液檢查 外周血象：WBC＜10×109個(gè)／L 26 例，（10～15）×109個(gè)／L 3例，（15～20）×109個(gè)／L 2例，＞20×109個(gè)／L 1例。腦脊液常規(guī)生化檢查：WBC（20～100）×106／L 26例，（100～1 000）×106／L 5例，＞1 000×106／L 1例。

3 討論

開顱術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的發(fā)生率為0．12%～5%，一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，如得不到有效控制，病死率約為20%［2］。開顱術(shù)后腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔可能都完全相通，易導(dǎo)致的混合性感染，嚴(yán)重者有可能從皮下到腦室內(nèi)都存在積膿，所以開顱術(shù)后的顱內(nèi)感染十分特殊［3］。由于大多數(shù)藥物均不易透過血腦屏障，單純的靜脈給藥效果較差。單純的側(cè)腦室外引流對(duì)第三和第四腦室及其以下部位蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液清除速度慢，易至炎性腦脊液聚集導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粒被膿栓堵塞，腦脊液循環(huán)障礙，誘發(fā)梗阻性腦積水。如何有效的將炎性腦脊液清除，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)，是預(yù)防和治療顱內(nèi)感染的關(guān)鍵［4-5］。在全身應(yīng)用抗菌藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合腦室內(nèi)局部給藥和腦脊液引流，有助于迅速控制顱內(nèi)感染、減輕腦膜刺激癥狀、促進(jìn)腦脊液代謝，避免長(zhǎng)期大量靜脈給藥的不良反應(yīng)［6］。腰大池置管可以避免頻繁腰穿的痛苦，便于隨時(shí)留取CSF標(biāo)本進(jìn)行檢查，其聯(lián)合測(cè)腦室引流能加速腦內(nèi)炎性CSF的引流，有效預(yù)防腦積水，有助于清除有害物質(zhì)，緩解腦血管痙攣，減輕感染對(duì)腦功能的損傷，加速患者預(yù)后及降低住院費(fèi)用。但臨床中需注意腰大池引流速度和引流量的控制，引流量控制在10mL／h內(nèi)，200～250mL／d為宜，以免發(fā)生低顱壓和腦疝；密切觀察引流管的通暢情況，避免引流管脫落或折疊，一旦發(fā)現(xiàn)引流不通暢可用少許生理鹽水沖洗，穿刺與更換引流瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染和顱內(nèi)積氣的發(fā)生。加強(qiáng)引流管無菌管理，嚴(yán)格無菌操作，對(duì)防治顱內(nèi)感染起到事半功倍效果［7］。

總之，在全身應(yīng)用敏感抗生素的同時(shí)，給予側(cè)腦置管外引流持續(xù)腦室灌注給藥加腰大池引流，能迅速有效控制顱內(nèi)感染，降低患者致死、致殘率。

［1］梁保中，黃銳，趙穎，等．雙側(cè)側(cè)腦室引流結(jié)合終池置管腦脊液置換術(shù)治療重型腦室出血的療效［J］．中國老年學(xué)雜志，2011，31（20）：3 892-3 893．

［2］秦忠宗，王輝，李文勝，等．腰大池置管持續(xù)引流結(jié)合鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染27例療效觀察［J］．海南醫(yī)學(xué)，2009，20（12）：37-39．

［3］劉勝初，周玉璞．連續(xù)灌洗引流治療開顱術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染的臨床分析［J］．海南醫(yī)學(xué)，2008，19（8）：88-89．

［4］Araki T，Emoto M，Yokoyama H，et al．The association of plasma adiponectin level with carotid arterial stiffness［J］．Metabolism，2011，5（5）：587-592．

［5］Araki T，Emoto M，Teramura M，et al．Effect of adiponectin on carotid arterial stiffness in type 2diabetic patients treated with pioglitazone and metformin．［J］．Metabolism，2012，55（8）：996-1 001．

［6］吳鋒．鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染的臨床進(jìn)展［J］．中國綜合臨床，2002，18（12）：1 059-1 060．

［7］Conen A，Walti LN，Merlo A，et al．Characteristics and treatment outcome ofcerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults：a retrospective analysis over an 11-year period［J］．Clin Infect Dis，2008，47（1）：73-82．