曹海燕 郭 輝 李慶菲 宋宏恩

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，多有明確病史及顱腦CT 可明確診斷。但一部分顱腦損傷CT 表現(xiàn)除常規(guī)的顱骨骨折、腦挫裂傷、硬膜外及硬膜下血腫外，還表現(xiàn)為類似于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的部位，即出血集中在腦池及腦室周圍，此類病人應(yīng)警惕腦血管病存在的可能性?，F(xiàn)將有關(guān)情況介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 分析我院神經(jīng)外科2012-06—2014-06間27例顱腦CT 表現(xiàn)為腦池及腦室出血患者的臨床資料，男19例，女8例，年齡23～74歲，平均（49±9．8）歲。均有明確外傷史，入院GCS評分（12．3±4．3）分，入院后均行顱腦CT 檢查，除有典型的顱腦損傷（如頭皮血腫、顱骨骨折、腦挫裂傷、硬膜外及硬膜下血腫）表現(xiàn)外，均合并有外側(cè)裂池、縱裂池、環(huán)池、鞍上池及腦室出血的表現(xiàn)。其中25例進一步行CTA檢查或DSA 檢查。

1．2 CTA 或DSA 檢查結(jié)果 25 例均行CTA 或DSA 檢查，發(fā)現(xiàn)無陽性14例，陽性11例，包括顱內(nèi)動脈瘤5例，多發(fā)顱內(nèi)外血管嚴重狹窄或閉塞3例，腦動靜脈畸形2例，煙霧病1例。

1．3 治療及預(yù)后 均給予常規(guī)的臥床、抗血管痙攣等保守治療。1例顱腦損傷，因認識不足未行CTA 檢查，治療15d后發(fā)生腦積水，給予腦室穿刺外引流，引流第2天，突發(fā)意識障礙加重、呼吸驟停，引流管引出新鮮血性液，復(fù)查CT 再次大量蛛網(wǎng)膜下腔、腦室出血，搶救治療5d死亡。1例家屬拒絕進一步檢查，經(jīng)保守治療神經(jīng)功能恢復(fù)正常出院。5例顱內(nèi)動脈瘤及1例腦動靜脈畸形經(jīng)開顱手術(shù)均痊愈出院。另1例腦動靜脈畸形經(jīng)2次介入栓塞治療，大部分畸形血管團消失后行放射治療。余1例煙霧病及3例顱內(nèi)外多發(fā)血管狹窄病人，14例CTA 或DSA 陰性病人，均經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)3～23個月的隨訪，1例煙霧病病人首次發(fā)病后16個月再次出血，余病人未發(fā)生再出血。

2 討論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國出血性腦卒中發(fā)病率呈高發(fā)趨勢，非機動車的持有量逐年增加，交通事故及勞動事故的發(fā)生率也在增加?；颊咴谌朐簳r多有意識障礙，不能準(zhǔn)確描述發(fā)病過程，在顱腦損傷的掩蓋下，自發(fā)性腦出血容易被忽略，從而造成漏診，延誤病情。因自發(fā)性腦出血多有腦血管疾病，隨時有再出血可能，尤其顱內(nèi)動脈瘤，再出血病死率高達60%～80%，故盡早明確診斷尤為重要。

本組中有14例行CTA 或DSA 檢查，確無陽性發(fā)現(xiàn)，考慮可能損傷確實發(fā)生在腦池的血管或腦室脈絡(luò)叢，導(dǎo)致顱腦CT 表現(xiàn)類似于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。本組病例診治的教訓(xùn)其中死亡1例，且導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件。回顧性分析該病人診治過程，事后再仔細詢問病史，為患者駕駛摩托車發(fā)生事故，顱腦CT 雖有明顯的左側(cè)枕骨骨折，右側(cè)額葉的腦挫裂傷，但右側(cè)的外側(cè)裂池及縱裂池出血較為集中，經(jīng)多次復(fù)查顱腦CT，其他的部位血腫已消失，但環(huán)池與右側(cè)外側(cè)裂相匯處始終有一約5mm 類圓形高密度影存在，治療15d后發(fā)生腦積水，給予腦室穿刺外引流，引流第2天，突發(fā)意識障礙加重、呼吸驟停，引流管引出新鮮血性液，復(fù)查CT 再次左側(cè)外側(cè)裂、縱裂池大量出血，搶救治療5d死亡。該例病人因有明確的外傷，分析可能存在先自發(fā)性腦出血，根據(jù)病史及出血特點分析自發(fā)性出血原因為顱內(nèi)動脈瘤，腦積水行腦室外引流誘因?qū)е聞用}瘤再次腦出血，且Hunt-Hess為V 級，失去了搶救機會。

宋同均［1］等總結(jié)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血常以顱底willi＇s為中心向鄰近腦池擴散，而創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血常表現(xiàn)為腦皮層表面或顱底骨嵴（如蝶骨嵴）部位的蛛網(wǎng)膜下腔出血，并伴有局部腦組織散在點、灶性出血的輕度腦挫傷表現(xiàn)。如果顱腦CT 表現(xiàn)為腦池及腦室出血為主的顱腦損傷，不符合常規(guī)的原發(fā)部位及對沖部位出血，則應(yīng)高度警惕自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，需要進一步行CTA 或DSA檢查，以排除顱內(nèi)動脈瘤或自發(fā)性疾病。

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血CT 平掃影像常有其較為特殊的表現(xiàn)［2］，特別是合并顱腦損傷應(yīng)仔細進行鑒別。許強華［3］及林綠標(biāo)［4］分別報道了5例及12例顱內(nèi)動脈瘤合并顱腦損傷的病例，雖自發(fā)性出血合并顱腦損傷并不常見，但仍需仔細鑒別。對以腦室及腦池出血為主的顱腦損傷需詳細詢問病史，排除自發(fā)性出血的可能，尤其對CT 表現(xiàn)為以腦池及腦室出血為主要表現(xiàn)的患者需要進一步行CTA 或DSA檢查，以減少漏診。

［1］宋同均，魏建功，王士強，等．創(chuàng)傷性和動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT 鑒別診斷［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（5）：767-768．

［2］宋錦寧，劉守勛，鮑剛，等．動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學(xué)特征及早期臨床診斷［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（1）：60-63．

［3］許強華，陳治軍，羅勇，等．顱內(nèi)動脈瘤破裂合并顱腦損傷5例分析［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11（5）：387-388．

［4］林綠標(biāo)，許益民，陳家棟，等．頭部外傷引起的顱內(nèi)動脈瘤12例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2012，12（14）：3 708．