譯者：許保磊，趙明磊，吳昊，黃維，李穎，宋哲，王力鋒，王力，徐勝媛，高文超，畢齊

（接上期）

3.4 飲食和營養(yǎng) 血壓升高是缺血性卒中主要的可預(yù)防危險(xiǎn)因素，同時(shí)有大量不同的證據(jù)涉及多結(jié)構(gòu)飲食對(duì)血壓升高的發(fā)病機(jī)制的影響。一份來自美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）的科學(xué)聲明認(rèn)為，飲食可導(dǎo)致血壓升高。導(dǎo)致血壓升高的飲食因素包括攝入食鹽過多、低鉀攝入、超重、大量飲酒和不良的飲食模式。而黑種人對(duì)攝入食鹽過多、低鉀攝入和不良的飲食模式尤其敏感。在這樣的背景下，飲食的改變很有可能會(huì)大大改變種族在血壓和卒中方面的差異。

營養(yǎng)學(xué)研究通常會(huì)因?yàn)殡S機(jī)試驗(yàn)的長期隨訪難以管理而存在局限性。營養(yǎng)學(xué)的流行病學(xué)研究同時(shí)面臨著測量誤差、混雜因素、食物的不同影響、參考人群的多樣性、相互作用和多種檢測的挑戰(zhàn)。在考慮到這些方面的局限性后，仍值得注意的是，飲食的某些方面確實(shí)與卒中風(fēng)險(xiǎn)存在聯(lián)系。一份meta分析發(fā)現(xiàn)，水果和蔬菜的攝入份量與隨之發(fā)生的卒中呈顯著負(fù)相關(guān)。與每天攝入＜3份水果和蔬菜組相比，每天攝入3～5份組［相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）0.88；95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.79～0.98］和每天攝入＞5份組（RR 0.72；95%CI 0.66～0.79）的缺血性卒中的RR明顯降低。這種劑量反應(yīng)關(guān)系可擴(kuò)展到更高范圍的攝入量。在護(hù)士健康研究和健康專家后續(xù)研究中，最高攝入水果和蔬菜組與最低攝入水果和蔬菜組相比，卒中發(fā)生的RR是0.69（95%CI 0.52～0.92）。五分位間距中攝入量最高組水果和蔬菜的平均攝入量男性為10.2份和女性為9.2份，與攝入量最低組相比卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低6%（95%CI 1～10）。之后的護(hù)士健康研究分析顯示，增加以柑橘類水果為主要食物來源的黃酮類化合物的攝入量可降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.81；95%CI 0.66～0.99；P=0.04）。然而就像在2010年美國膳食指南中強(qiáng)調(diào)的那樣，大部分美國人蔬菜和水果推薦攝入量僅為64%和50%。

在心血管高風(fēng)險(xiǎn)的7447位人群中展開的地中海式飲食隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示非能量限制地中海式飲食的堅(jiān)果組（如核桃、榛果和杏仁）（試驗(yàn)組3.1 vs 對(duì)照組5.9，P=0.003）和特級(jí)初榨橄欖油組（試驗(yàn)組4.1 vs 對(duì)照組5.9，P=0.03）與控制飲食相比更能降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

眾多生態(tài)學(xué)研究、前瞻性研究和meta分析發(fā)現(xiàn)，攝入鈉鹽過多增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在一些前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)增加鉀的攝入量可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，研究方法特別是在電解質(zhì)的飲食評(píng)估方面存在諸多局限性影響了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，也可能在觀察性研究中產(chǎn)生假陰性甚至是矛盾的結(jié)果。

對(duì)中國臺(tái)灣地區(qū)的老年人進(jìn)行將常規(guī)鹽（含氯化鈉的食鹽）替換成富鉀鹽的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，攝入富鉀鹽除了能夠提高整體生存和降低成本外，也能夠降低腦血管病死亡率的風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.50）。由于該試驗(yàn)沒有進(jìn)行后續(xù)的血壓測量，因此，血壓的降低是否對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響仍不可知。相反的是，婦女健康倡議低脂飲食，強(qiáng)調(diào)全谷類、水果和蔬菜的攝入并未減少卒中的發(fā)生，然而，該研究中采取的干預(yù)措施沒能大幅度增加水果和蔬菜的攝入量（平均差，每天僅為1.1份）及降低血壓（收縮壓及舒張壓平均差均為0.5 mmHg）。

鈉和鉀對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響可能是通過對(duì)血壓的直接影響和獨(dú)立于血壓的其他影響產(chǎn)生的。在許多臨床試驗(yàn)中，特別是劑量反應(yīng)的研究中，鈉攝入量和血壓的關(guān)系是直接的、呈正相關(guān)的，且沒有明顯的閾值。黑種人、高血壓患者和中老年人群對(duì)減少鈉攝入量降低血壓尤為敏感。其他一些試驗(yàn)顯示，鉀的高攝入量能夠降低血壓和減弱鈉的升壓影響，且富含水果和蔬菜的飲食，包括控制高血壓飲食（Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）（強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入，并減少飽和脂肪酸）能夠降低血壓。盡管如此，正如美國研究所一項(xiàng)研究中的記錄一樣，美國人仍然維持著高鈉攝入量和低鉀攝入量。

其他飲食結(jié)構(gòu)也有可能影響卒中的風(fēng)險(xiǎn)，然而缺乏充分的證據(jù)來制訂具體的推薦。在亞洲一些國家發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物蛋白、飽和脂肪酸和膽固醇的低攝入量能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，可是這在西方國家中并不明顯。一項(xiàng)最近的前瞻性研究中顯示，牛羊肉的高攝入量能夠增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)家禽肉的高攝入量可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。另外，一些前瞻性研究的meta分析得出新鮮、加工和總的牛羊肉都能增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，因此飲食中蛋白的來源也很可能影響卒中風(fēng)險(xiǎn)。由于缺乏非特異性維生素和其他營養(yǎng)要素缺失引起的臨床綜合征的病例，缺乏有力的證據(jù)證明維生素或其他的營養(yǎng)要素能夠預(yù)防卒中的發(fā)生。

飲食和營養(yǎng)：總結(jié)和不足

大多數(shù)的流行病學(xué)研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：低鈉攝入和高水果及蔬菜的攝入，比如地中海式飲食和DASH飲食，可能能夠降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。但得出臨床結(jié)果的隨機(jī)試驗(yàn)很少。美國的膳食指南（適用于美國人）普通人群鈉推薦攝入量為＜2300 mg/d（100 mmol/d），黑種人、高血壓患者、糖尿病患者、慢性腎病患者和≥51歲人群鈉推薦攝入量為＜1500 mg/d。AHA推薦的鈉攝入量為＜1500 mg/d。理想飲食中鹽攝入量的下限仍然不清楚，可能是取決于合并癥如糖尿病和已應(yīng)用利尿劑治療的心力衰竭?！睹绹嬍持改稀吠扑]鉀最低攝入量為4700 mg/d（120 mmol/d）.

飲食和營養(yǎng)：建議

（1）正如《美國飲食指南》所提到的建議，應(yīng)該降低鈉攝入、增加鉀攝入以降低血壓（Ⅰ類建議；A級(jí)證據(jù)）。

（2）推薦 DASH 飲食（強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入，并減少飽和脂肪酸），降低血壓（Ⅰ類推薦；A級(jí)證據(jù)）。

（3）富含水果與蔬菜的飲食有益（增加鉀的攝入），有可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類建議；B級(jí)證據(jù)）。

（4）富含堅(jiān)果的地中海式飲食，有可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類建議；B級(jí)證據(jù)）。3.5 高血壓 美國國家聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（Seventh Joint National Committee，JNC7）將高血壓定義為收縮壓＞140 mmHg，舒張壓＞90 mmHg。美國國立心肺血液研究所最新任命的專家小組回顧高血壓管理指南，對(duì)高血壓定義方面的問題未提及，而是選擇專注于定義啟動(dòng)或改正治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)。高血壓既是卒中的危險(xiǎn)因素，也是腦出血的重要危險(xiǎn)因素。血壓和卒中之間存在強(qiáng)烈的、連續(xù)的、分級(jí)別的、一致的和獨(dú)立的相關(guān)性，而且具有預(yù)測意義及病因?qū)W意義。即使是血壓處于正常范圍內(nèi)，血壓越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)也越大。

過去10年，高血壓患病率已經(jīng)趨于穩(wěn)定。根據(jù)1999-2000年和2007-2008年全國范圍的調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示美國高血壓的患病率穩(wěn)定在29%。在過去25年，高血壓的控制率也有所提高。1988-1994年的高血壓控制率為27.3%，2007-2008年控制率為50.1%。高血壓控制率的提高可能是由于對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)和治療的加強(qiáng)。美國居民對(duì)高血壓的知曉率也顯著增加，1988-1994年高血壓知曉率為69%，2007-2008年高血壓知曉率增至81%，同一時(shí)期高血壓治療率從54%提高到73%。盡管已有改善，但是西班牙裔與白種人相比高血壓控制率仍較低，18～39歲的患者與年長患者相比控制率也偏低。

無論是兒童還是成年人，血壓（尤其是收縮壓）都會(huì)隨年齡增加而升高。年齡55歲的血壓正常個(gè)體發(fā)生高血壓的終身風(fēng)險(xiǎn)為90%。超過2/3的≥65歲的個(gè)體患有高血壓。

隨著血壓的升高，卒中風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，很多個(gè)體的血壓低于目前的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)。鑒于這些原因，非藥物治療或者生活方式改變被推薦作為那些血壓較高但未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群（例如高血壓前期為收縮壓120～139 mmHg或者舒張壓80～89 mmHg）的干預(yù)方式。高血壓的藥物治療可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。一篇meta分析納入了16項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)70 664例高血壓前期患者，接受積極降壓治療的患者較服用安慰劑患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低22%，且差異具有顯著性（P＜0.000001）。

JNC7推薦將改變生活方式作為高血壓綜合治療策略之一。40多年來，臨床研究的強(qiáng)有力證據(jù)已經(jīng)表明，降壓藥物治療不僅能預(yù)防卒中，而且能減少由于血壓導(dǎo)致的相關(guān)器官的損害，包括心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及腎功能衰竭。一篇納入23項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析表明，與非藥物治療組相比，降壓藥物治療組能使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低32%（95%CI 24～39，P=0.004）。但是，一篇Cochrane數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，對(duì)于輕度高血壓患者（收縮壓140～159 mmHg；舒張壓90～99 mmHg；或兩者皆有），使用降壓藥物以減少首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用不明確，雖然臨床上表現(xiàn)出重要趨勢（RR 0.51；95%CI 0.24～1.08）。9%的患者因副作用停止治療，該作者建議展開進(jìn)一步的研究。

一些試驗(yàn)已經(jīng)證明，降壓治療對(duì)不伴高血壓的心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）患者的作用。一篇meta分析共納入25項(xiàng)關(guān)于不伴高血壓的心血管疾?。òㄗ渲校┗颊叩慕祲褐委熝芯?，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，匯總降壓治療組卒中發(fā)生的RR為0.77（95%CI 0.61～0.98）。雖然其他預(yù)后發(fā)生的相對(duì)頻率更高，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低相對(duì)更多，但是卒中的RR降低幅度較其他大多數(shù)心血管疾病更大。

一篇meta分析納入了13項(xiàng)研究，80 594例患有動(dòng)脈硬化性疾病或存在動(dòng)脈硬化性疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)果顯示血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）類藥物治療能夠?qū)ㄗ渲性趦?nèi)的主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)降低11%，致命及非致命性卒中發(fā)生率也有顯著降低［比值比（odds ratio，OR）0.91；95%CI 0.86～0.97）］。非ACEI/ARB類藥物也可用于治療，但meta回歸分析顯示，試驗(yàn)過程中的獲益并不僅僅來自于降壓。另外幾篇meta分析評(píng)估了是否存在特定類型的降壓藥物預(yù)防卒中的作用超過了單純降壓所能起到的保護(hù)作用。其中一篇評(píng)估了與安慰劑或無治療相比，不同類型降壓藥物作為一線用藥治療基線血壓超過140/90 mmHg患者，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的差異，其中利尿劑（RR 0.63；95%CI 0.57～0.71）、 β受體阻滯劑（RR 0.83；95%CI 0.72～0.97）、ACEI（RR 0.65；95%CI 0.52～0.82）及鈣離子阻滯劑（RR 0.58；95%CI 0.41～0.84）。與利尿劑相比，β受體阻滯劑、ACEI、ARB及鈣離子阻滯劑在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面效果似乎更好，盡管這一效果并未在其他心血管預(yù)后中顯示，且僅表現(xiàn)為小幅差距（風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低8%）。一篇meta分析顯示利尿劑效果優(yōu)于ACEI，其他研究顯示鈣離子阻滯劑效果優(yōu)于ACEI。另一項(xiàng)研究顯示β受體阻滯劑在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面效果劣于鈣離子阻滯劑（RR 1.24；95%CI 1.11～1.40）或腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑有效（RR 1.30；95%CI 1.11～1.53）。一項(xiàng)主要研究的亞組分析顯示利尿劑的獲益優(yōu)于ACEI，且在黑種人中最為明顯，而另一項(xiàng)大型研究的亞組分析顯示與年輕人相比，＞65歲的老年人中β受體阻滯劑較利尿劑效果差。最新的一項(xiàng)研究顯示腎素抑制劑阿利吉侖用于伴2型糖尿病、慢性腎臟疾病及心血管疾病患者時(shí)，并不降低包括卒中在內(nèi)的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。因此，雖然不能否認(rèn)降壓對(duì)預(yù)防卒中的作用，但目前尚無明確的證據(jù)證明何種降壓藥物能對(duì)卒中起到特殊的預(yù)防作用。特定人群有效性之間的區(qū)別尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

大多數(shù)高血壓患者血壓均可得到控制，但需要聯(lián)合兩種或兩種以上藥物。一項(xiàng)來自日本的開放性試驗(yàn)顯示，對(duì)于單用鈣離子阻滯劑未能達(dá)到降壓目標(biāo)值的患者，與加用β受體阻滯劑（P=0.0109）或ARB類降壓藥物（P=0.0770）相比，加用一種利尿劑可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于其他心血管終點(diǎn)事件，鈣離子阻滯劑與利尿劑聯(lián)合并無優(yōu)勢。

meta分析認(rèn)為強(qiáng)化降壓治療（收縮壓＜130 mmHg）與非強(qiáng)化降壓治療（收縮壓130～139 mmHg）相比更能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，雖然這種優(yōu)勢在其他終點(diǎn)事件及所有的亞組人群中仍不清楚。11項(xiàng)研究共42 572例受試者，收縮壓＜130 mmHg與高血壓患者發(fā)生卒中的OR為0.80（95%CI 0.70～0.92）。這一效果在那些存在心血管風(fēng)險(xiǎn)但未患心血管疾病的人群中更為明顯。強(qiáng)化降壓的獲益對(duì)卒中與其他心血管終點(diǎn)事件相比，更有針對(duì)性，至少在某些特定亞組人群中更有針對(duì)性?？刂铺悄虿』颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）血壓試驗(yàn)納入了伴高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，亞組結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓治療（收縮壓＜120 mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（收縮壓＜140 mmHg）相比可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。然而兩組最初的混合結(jié)果及全因死亡率無顯著差異。肥胖并不是這些非卒中指標(biāo)結(jié)果陰性的原因，因?yàn)榘凑阵w重分級(jí)結(jié)果類似。另一篇meta納入了31項(xiàng)研究，共73 913例糖尿病患者，顯示強(qiáng)化降壓治療能夠降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但不降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。收縮壓每降低5 mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)下降13%（95%CI 5～20）。氯沙坦治療高血壓減少終點(diǎn)事件研究（Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension trial，LIFE）試驗(yàn)的二次分析，納入9139例高血壓伴心電圖診斷的左心室肥厚患者，多元回歸分析顯示收縮壓控制到130 mmHg以下與卒中風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)性，且全因死亡率顯著升高（HR 1.37；95%CI 1.10～1.71）。因此，降壓的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者的特征及合并癥不同而不同。

藥物基因?qū)W可能有助于改善卒中預(yù)防相關(guān)降壓藥物的個(gè)體化選擇。例如，降壓和降脂對(duì)防止心臟病發(fā)作試驗(yàn)（Antihypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial，ALLHAT）中的遺傳研究顯示，攜帶基質(zhì)分解素（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）6A/6A基因型個(gè)體服用賴諾普利較服用氯噻酮有更高的卒中的發(fā)生率，而5A/6A基因型個(gè)體服用賴諾普利者卒中發(fā)生率更低。5A/5A純合子個(gè)體與其他服用氯噻酮個(gè)體相比卒中的發(fā)生率最低（HR 0.51；95%CI 0.31～85）。該效果在其他藥物中并未發(fā)現(xiàn)。與纖維蛋白原Β基因純合子攜帶者相比，突變型基因攜帶者服用賴諾普利較服用氯噻酮卒中風(fēng)險(xiǎn)更低。這可能是由于ACEI類藥物能夠降低纖維蛋白原水平，該效果在與高纖維蛋白有關(guān)的突變基因攜帶者中更為顯著。然而，目前基因檢測在血壓管理中的地位仍未確定。

最新證據(jù)表明，血壓的個(gè)體內(nèi)變異與血壓的平均升高相比，可能引起更大的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步的觀察性研究顯示，鈣通道阻滯劑能夠減小血壓變異率，β受體阻滯劑則不能，而減小血壓變異率還能獲得降低卒中風(fēng)險(xiǎn)外的獲益。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測為卒中風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件預(yù)防提供獨(dú)特的視角。夜間血壓升高（反杓型血壓或超杓型血壓）或夜間血壓變化與日夜血壓比值的測量與24 h平均收縮壓相比，能提供更多關(guān)于高血壓風(fēng)險(xiǎn)的資料。尚需更多減小個(gè)體內(nèi)血壓變異及夜間血壓變化降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究。

老年人群控制單純收縮期高血壓（收縮壓≥160 mmHg和舒張壓＜90 mmHg）也是重要的。歐洲收縮期高血壓（Syst-Eur）試驗(yàn)研究隨機(jī)納入4695例單純收縮期高血壓的患者，使用鈣通道阻滯劑、鈣離子阻滯劑或者安慰劑治療，發(fā)現(xiàn)積極治療組風(fēng)險(xiǎn)下降42%（95%CI 18～60；P=0.02）。在收縮期高血壓的老年人計(jì)劃（Systolic Hypertension in the Elderly Program，SHEP）試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)使用以利尿劑為基礎(chǔ)的降壓方案，卒中的發(fā)生率下降36%（95%CI 18～50；P=0.003）。在高齡患者高血壓（Hypertension in the Very Elderly，HYVET）研究中，研究者隨機(jī)納入3845例80歲及以上收縮壓≥160 mmHg的患者，使用安慰劑或者吲達(dá)帕胺，聯(lián)合培哚普利或安慰劑治療，將血壓降至目標(biāo)值＜150/80 mmHg。2年后，收縮壓下降15 mmHg，卒中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降30%（P=0.06），致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降39%（P=0.06），整體死亡率下降21%（P=0.02）。沒有關(guān)于更輕型收縮期高血壓（收縮壓為140～159 mmHg；舒張壓＜90 mmHg）患者的研究。

最近的國際心肺血液協(xié)會(huì)指定小組提供了藥物治療高血壓的循證醫(yī)學(xué)方法。這個(gè)報(bào)道根據(jù)年齡指導(dǎo)治療目標(biāo)，建議＞60歲的患者使用藥物達(dá)到降壓的目標(biāo)為＜150/90 mmHg，年輕患者達(dá)到＜140/90 mmHg。但這些建議與由AHA、美國心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）及疾病控制和預(yù)防中心認(rèn)同的2014年控制高血壓的科學(xué)聲明的建議即不論年齡大小，都建議更嚴(yán)格地控制血壓目標(biāo)（＜140/90 mmHg）不同。該建議將收縮壓閾值從140 mmHg升至150 mmHg后將可能失去一些由于強(qiáng)化降壓所致卒中風(fēng)險(xiǎn)下降的獲益。國際心肺血液協(xié)會(huì)指定小組回顧了治療高血壓的證據(jù)，建議18歲以上的糖尿病患者，高血壓達(dá)到收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg開始藥物治療，目標(biāo)值為收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg。

國際黑種人高血壓組織2010年更新了治療這一高危人群高血壓的建議。如果沒有靶器官損害，血壓目標(biāo)為＜135/85 mmHg；出現(xiàn)靶器官損害，目標(biāo)為＜130/80 mmHg。如果患者血壓超過目標(biāo)血壓10 mmHg以上，推薦使用利尿劑或者鈣通道阻滯劑單藥治療，高于目標(biāo)值＞15/10 mmHg，推薦使用兩種藥物治療，使用鈣通道阻滯劑聯(lián)合血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑；在水腫或者容量負(fù)荷過重時(shí)，使用噻嗪類利尿劑聯(lián)合血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑?；贏LLHAT研究預(yù)先設(shè)定的亞組分析，國際心肺血液協(xié)會(huì)指定小組最初建議控制黑種人人群包括合并糖尿病患者的高血壓，初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑。

人群降血壓治療也提倡較集中篩查治療個(gè)別高血壓患者更加有效。因?yàn)榻祲韩@益可以通過治療人群范圍觀察到，不論有無心血管病，給到達(dá)某一年齡的（如60歲）所有患者使用降壓藥物可能是合理的。類似的，基于19項(xiàng)隊(duì)列研究，共177 025例參與者的觀察數(shù)據(jù)顯示，低鹽飲食與低卒中風(fēng)險(xiǎn)和降低其他的心血管結(jié)局相關(guān)，提倡全人群的低鹽攝入可能為降低卒中的一種方法。推薦自我血壓監(jiān)測，因?yàn)榕c常規(guī)關(guān)注相比，不論有無額外支持，這種監(jiān)測可以降低血壓。

高血壓：總結(jié)和差距

高血壓仍然是最重要的，是可以很好記錄并糾正的卒中危險(xiǎn)因素，治療高血壓是防治缺血性和出血性卒中最有效的措施。所有年齡組，包括年齡＞80歲的成人，治療高血壓預(yù)防卒中的獲益是明確的。血壓下降通常比使用具體藥物達(dá)標(biāo)更重要。最理想的降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的血壓值不確定。雖然降壓帶來的卒中風(fēng)險(xiǎn)獲益在日益增加的低血壓中可以持續(xù)出現(xiàn)，但是血壓目標(biāo)可以強(qiáng)化控制人群，特別是一些亞組患者如糖尿病患者，死亡率和其他結(jié)局等不良作用可能限制了更低血壓的水平。將來的研究需要確定血壓治療效果的變異而非僅研究平均血壓水平的治療效果。高血壓仍可社區(qū)治療，應(yīng)該遵守、發(fā)展、檢測、執(zhí)行其他改進(jìn)治療的規(guī)劃。不論是基于藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體化藥物治療方式，還是人群水平的降壓方法都需要進(jìn)一步研究。

高血壓：建議

（1）建議常規(guī)血壓篩查和適當(dāng)?shù)刂委煾哐獕夯颊?，包括改善生活方式和藥物治療（Ⅰ類建議；A級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)于高血壓前期患者（收縮壓120～139 mmHg或舒張壓80～89 mmHg），建議每年篩查高血壓和改變健康生活方式（Ⅰ類建議；A級(jí)證據(jù)）。

（3）高血壓患者需要使用降壓藥物使血壓達(dá)到＜140/90 mmHg的目標(biāo)值（Ⅰ類建議；A級(jí)證據(jù)）。

（4）選擇具體藥物成功的降壓降低卒中風(fēng)險(xiǎn)很重要，應(yīng)該基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療（Ⅰ類建議；A級(jí)證據(jù)）。

（5）建議自我監(jiān)測血壓來改善血壓控制水平（Ⅰ類建議；A級(jí)證據(jù)）。

3.6 肥胖及體脂分布 與高血壓、心臟病、糖尿病相同，卒中與超重及肥胖相關(guān)。自1980年以來，美國肥胖的發(fā)病率在兒童中增長了2倍，成人中增長了1倍。最近3年才停止增長。公眾意識(shí)的提高及政府的積極主動(dòng)已經(jīng)將這一公共健康問題放在首位。

來自醫(yī)療及公共服務(wù)部門的國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的數(shù)據(jù)，2009-2010年，成人肥胖發(fā)病率為35.7%，兒童為16.9%，＞60歲的成人及青少年發(fā)病率更高。美國的種族/族裔分組調(diào)查顯示，經(jīng)過年齡校正后發(fā)現(xiàn)非西班牙裔黑種人的肥胖發(fā)病率最高（49.5%），其次為墨西哥裔美國人（40.45%）、西班牙人（39.1%），發(fā)病率最低的為非西班牙裔白種人（34.3%）。

患者的體重指數(shù)（body mass index，BMI）定義為：體重（千克）除以身高（米）的平方，用于區(qū)分超重（BMI 25～29 kg/m2）和病態(tài)肥胖（BMI＞40 kg/m2）。男性腹圍＞102 cm（40英寸）以及女性腹圍＞88 cm（35英寸）歸類為腹型肥胖。腹型肥胖也可以通過測量腰臀比確定。腰臀比每增加0.01，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加5%。

目前已證實(shí)與BMI相比，腹型肥胖是更強(qiáng)的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素。相反的，另一項(xiàng)研究報(bào)道對(duì)于男性而言僅BMI與卒中顯著相關(guān)，而對(duì)于女性則是腰臀比與卒中顯著相關(guān)。然而肥胖對(duì)兩性而言，均與缺血性心臟病相關(guān)。使用雙能X線吸收率測量出的脂肪分布與卒中事件相關(guān)性的研究，發(fā)現(xiàn)無論男性還是女性，卒中與腹型肥胖均有顯著相關(guān)性。然而，這一相關(guān)性不是獨(dú)立于糖尿病、吸煙及高血壓之外的。

大量證據(jù)表明，卒中與肥胖之間存在等級(jí)正相關(guān)，且獨(dú)立于年齡、生活方式或其他心血管危險(xiǎn)因素之外。關(guān)于體重（或肥胖測量）和卒中事件關(guān)系的前瞻性研究表明，BMI范圍在25～50 kg/m2時(shí)，BMI每增加5 kg/m2，卒中發(fā)生率增加40%。然而，當(dāng)BMI范圍在15～24 kg/m2時(shí)，BMI與卒中發(fā)生率無相關(guān)性。

一篇納入25項(xiàng)研究、≥2.2萬人及3萬事件的meta分析發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中的RR值在超重人群中為1.22，而在肥胖人群中為1.64。對(duì)于出血性卒中，超重人群RR值為1.01，肥胖人群為1.24。這篇meta分析顯示，與正常體重個(gè)體相比，超重個(gè)體缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了22%，肥胖個(gè)體增加了64%。當(dāng)糖尿病、高血壓、血脂異常及其他混雜因素都進(jìn)入分析后，出血性卒中發(fā)生率無顯著增加。這些研究結(jié)果將在隨后的一項(xiàng)包括2.7萬例患者的中國研究中得到論證。在日本，一篇納入4.4萬人的meta分析發(fā)現(xiàn)，無論男女，BMI升高與缺血性及出血性卒中呈正相關(guān)。社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究（Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）對(duì)1.3萬黑種人和白種人參與者的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖是獨(dú)立于種族之外的缺血性卒中危險(xiǎn)因素。而在所有這些研究中調(diào)整協(xié)變量后這種相關(guān)性顯著減少。

目前沒有對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)和減肥的作用進(jìn)行廣泛研究。瑞典一項(xiàng)納入4000例患者進(jìn)行10～20年的隨訪研究，對(duì)通過減肥手術(shù)減重的個(gè)體和接受常規(guī)治療的肥胖患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)減肥顯著減少了糖尿病、心肌梗死和卒中的發(fā)生。另一項(xiàng)對(duì)3.6萬名瑞典受試者進(jìn)行＞13年的隨訪研究，結(jié)果顯示如果能達(dá)到包括正常體重在內(nèi)的3項(xiàng)健康生活目標(biāo)，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。西布曲明心血管預(yù)后（Sibutramine Cardiovascular Outcomes，SCOUT）研究對(duì)患有心血管疾病或2型糖尿病的1萬例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，即使輕度減重也能降低隨后4～5年的心血管疾病死亡率。減輕體重可改善對(duì)血壓的控制。一篇包含25項(xiàng)研究的meta分析顯示，減重5.1 kg可使舒張壓和收縮壓分別降低4.4 mmHg和3.6 mmHg。

目前美國預(yù)防服務(wù)工作組建議所有肥胖的成人以及BMI≥30 kg/m2的患者參考集中多種行為的干預(yù)來進(jìn)行減肥。

肥胖和體脂分布：總結(jié)和差距

盡管有充足的證據(jù)顯示，體重增加與卒中事件增加，尤其是與缺血性事件增加相關(guān)，但是仍然有很多問題尚未解決。也沒有明確和令人信服的證據(jù)表明，減肥可獨(dú)立降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，原因在于難以證明減肥是一項(xiàng)獨(dú)立的單一作用因素，而不是通過更好地控制血壓、糖尿病、代謝綜合征及其他危險(xiǎn)因素來發(fā)揮作用的。另外，還需明確選擇BMI、腰臀比或腰圍進(jìn)行肥胖劃分是否存在差異。

肥胖和體脂分布：建議

（1）對(duì)于超重（BMI 25～29 kg/m2）和肥胖（BMI＞30 kg/m2）個(gè)體，建議減肥以降低血壓（Ⅰ類建議；A級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)于超重（BMI 25～29 kg/m2）和肥胖（BMI＞30 kg/m2）個(gè)體，建議減肥以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類建議；B級(jí)證據(jù)）。

3.7 糖尿病 患有糖尿病的群體不但增加了動(dòng)脈粥樣硬化的易感性，而且導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣患病風(fēng)險(xiǎn)因素的流行，特別是高血壓和血脂異常。2010年，估計(jì)有2070萬名成人或8.2%的成年美國人患有糖尿病。此外，2005-2008年對(duì)年齡＞65歲的美國人進(jìn)行糖尿病前期的檢測，患病率估計(jì)為50%。

糖尿病是卒中的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍，大約20%的糖尿病患者死于卒中。糖尿病期間也會(huì)增加非缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)（糖尿病期間每年約3%）。對(duì)那些有糖尿病前期癥狀的患者，空腹血糖與卒中相關(guān)。1971-2002年，一項(xiàng)納入43 933名男性的研究［平均年齡（44.3±9.9）歲］，基線水平無已知的心血管疾病和糖尿病，觀察到共595例卒中事件發(fā)生（156例致死性和456例非致死性卒中）。年齡校正后，每10 000人每年致死性、非致死性和總的卒中事件率，正?？崭寡牵?0～109 mg/dl）、受損空腹血糖（110～125 mg/dl）和未確診的糖尿?。ā?26 mg/dl）分別為2.1、3.4、和4.0（P=0.002），10.3、11.8和18.0（P=0.008）和8.2、9.6和12.4（P=0.008）。

在大辛辛那提/北肯塔基卒中的研究中，患有糖尿病的缺血性卒中患者較無糖尿病患者，更年輕化、更有可能是黑種人，更有可能患有高血壓、心肌梗死、高膽固醇血癥。各年齡段發(fā)病率和發(fā)病率比值顯示糖尿病增加了各年齡段缺血性卒中的發(fā)病率，但增加最顯著的年齡段是黑種人在55歲之前，白種人在65歲之前。盡管墨西哥裔美國人較非西班牙裔白種人缺血性卒中和腦出血的發(fā)病率有大幅度增高，但目前沒有足夠的證據(jù)表明，糖尿病的存在或其他形式的葡萄糖耐受不良對(duì)該發(fā)病率有影響。在強(qiáng)心臟研究（Strong Heart Study，SHS）中，4549名美國原住民參與者，年齡45～74歲，基線無既往卒中史，在過去的12～15年中，6.8%的受試者發(fā)生了第一次卒中，而且糖尿病和糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)比增至2.05。

在北曼哈頓研究中，包括3298例未患卒中的社區(qū)居民，其中572例既往有糖尿病史，59%（338）的受試者空腹血糖升高。這些受試者中，空腹血糖升高會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)（HR 2.7；95%CI 2.0～3.8），但那些空腹血糖水平＜126 mg/dl并未增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。

通過干預(yù)可以降低糖尿病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。在Steno-2研究中，160例2型糖尿病伴持續(xù)蛋白尿患者接受強(qiáng)化治療，包括調(diào)整行為危險(xiǎn)因素和適度使用他汀類藥物、ACEI、ARB或一種抗血小板藥物；或常規(guī)治療，治療周期平均7.8年。隨后平均隨訪5.5年。主要終點(diǎn)時(shí)間是任何原因?qū)е滤劳?。?qiáng)化干預(yù)與常規(guī)治療相比，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)減少了60%（HR 0.41；95%CI 0.25～0.67；P＜0.001），卒中風(fēng)險(xiǎn)從30降至6。此外，強(qiáng)化治療可以使與心血管原因相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)低57%（HR 0.43；95%CI 0.19～0.94，P=0.04）。常規(guī)治療組，30次卒中事件中18次是致命的，強(qiáng)化治療組的6次全部是致命的。

關(guān)于糖尿病和心臟，歐洲心臟調(diào)查研究納入3488例患者，59%沒有糖尿病，41%患有糖尿病。循證醫(yī)學(xué)藥物包括綜合使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β腎上腺素受體阻滯劑、抗血小板藥物和他汀類藥物。糖尿病患者與無糖尿病患者相比，使用循證藥物1年死亡率（RR 0.37；95%CI 0.37～0.20；P=0.001）和心血管事件（RR 0.61；95%CI 0.40～0.91；P=0.015）上具有獨(dú)立的保護(hù)作用。雖然卒中率無改變，但大約減少50%腦血管重建過程。

3.7.1 血糖控制 英國糖尿病前瞻性研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）是一項(xiàng)開放性擴(kuò)展研究（open-label extension study），該研究對(duì)血糖的常規(guī)控制（飲食控制）和強(qiáng)化治療（磺脲類降糖藥、胰島素、二甲雙胍）展開評(píng)價(jià)。在該研究后期隨訪中，3277例患者在UKPDS門診完成5年隨訪，但是隨訪中并未延續(xù)原治療。研究發(fā)現(xiàn)，其心肌梗死、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降，但是無論是磺脲類降糖藥，還是二甲雙胍、胰島素治療，卒中風(fēng)險(xiǎn)并未受到影響。

近期3項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了降糖治療對(duì)2型糖尿病患者心血管事件的影響。ACCORD納入了10 251例患者，平均年齡為62歲，納入患者平均糖化血紅蛋白為8.1%；受試者隨機(jī)接受強(qiáng)化治療（糖化血紅蛋白控制目標(biāo)＜6.0%）或者標(biāo)準(zhǔn)治療（糖化血紅蛋白控制目標(biāo)7.0%～7.9%）。因?yàn)閺?qiáng)化治療組的全因死亡率增高，而致命和非致命性卒中風(fēng)險(xiǎn)相似，該研究提前結(jié)束。糖尿病與心血管保護(hù)行動(dòng)：百普樂與達(dá)美康緩釋劑對(duì)照評(píng)估（Action in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and Diamacron MR Controlled Evaluation，ADVANCE）研究納入了11 140例糖尿病患者，平均年齡66.6歲，使用各種治療策略對(duì)患者進(jìn)行積極血糖干預(yù)。5年后的平均糖化血紅蛋白為6.5% vs 7.4%；而結(jié)果并未提示強(qiáng)化降糖治療能夠影響心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也不能夠影響非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)。退伍軍人糖尿病試驗(yàn)（Veterans Affairs Diabetes Trial）納入1791例患者，糖尿病病程＞10年，平均年齡60.4歲，隨機(jī)分至降低糖化血紅蛋白1.5%或者降至正常水平。隨訪5.6年，平均糖化血紅蛋白為6.9% vs 8.4%，兩組間包括卒中在內(nèi)的大血管性事件差異無顯著性。目前的臨床試驗(yàn)結(jié)果無法證明對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行積極降糖治療能夠降低短期包括卒中在內(nèi)的大血管事件。對(duì)2型糖尿病的患者，為了控制長期的小血管疾病的并發(fā)癥，美國糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）推薦將糖化血紅蛋白目標(biāo)值設(shè)定在7.0%以下?？刂频竭@個(gè)水平是否能夠降低長期卒中風(fēng)險(xiǎn)尚有待進(jìn)一步研究。對(duì)于新發(fā)1型糖尿病患者，如果能夠保證正常的隨訪，以正常血糖水平為目標(biāo)的強(qiáng)化降糖治療能夠完成，但是發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。盡管通過平均17年的隨訪，糖尿病控制和并發(fā)癥研究/糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的流行病學(xué)研究（Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，DCCT/EDIC）提示組間的血糖水平相似，但是強(qiáng)化治療能夠降低42%的腦血管事件（95%CI 9～63；P=0.02），非致死性心肌梗死、卒中，以及因腦血管事件死亡的綜合風(fēng)險(xiǎn)降低57%（95%CI 12～79；P=0.02）。強(qiáng)化降糖治療對(duì)總體血管事件風(fēng)險(xiǎn)的正性作用與糖化血紅蛋白降低相關(guān)。研究中卒中的發(fā)生數(shù)量較少，無法評(píng)估改善血糖對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響；然而，目前仍無證據(jù)能夠證明控制血糖能夠降低2型糖尿病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。

盡管缺乏令人信服的臨床試驗(yàn)證據(jù)證明，強(qiáng)化降糖治療能夠降低糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，近期的一篇meta分析在糖尿病患者亞組分析中提供了一些有益的證據(jù)，該meta分析從649項(xiàng)研究中確定了9項(xiàng)相關(guān)的試驗(yàn)，納入59 197例患者和2037次卒中事件。結(jié)果顯示，強(qiáng)化控制血糖和標(biāo)準(zhǔn)的血糖控制在卒中風(fēng)險(xiǎn)方面差異無顯著性（RR 0.96；95%CI 0.88～1.06；P=0.445），但是通過分層分析，對(duì)于糖尿病患者中BMI＞30 kg/m2（RR 0.86；95%CI 0.75～0.99；P=0.041）的患者而言，是能夠獲益的。

3.7.2 糖尿病和高血壓 糖尿病和高血壓患者更積極降壓治療可以減少卒中事件。除了比較強(qiáng)化控制與標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)2型糖尿病并發(fā)癥的影響，UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血壓（平均血壓144/82 mmHg）較自由控制血壓（平均血壓154/87 mmHg）卒中風(fēng)險(xiǎn)減少了44%（95%CI 11～65；P=0.013）。同樣，在SHEP試驗(yàn)中糖尿病患者降壓治療卒中風(fēng)險(xiǎn)降低22%（RR 0.78；95%CI 0.45～1.34），但結(jié)果無顯著性。在UKPDS研究結(jié)束后中，884例2型糖尿病患者每年到UKPDS診所評(píng)估，連續(xù)5年。標(biāo)準(zhǔn)治療和強(qiáng)化降壓組，血壓差異存在顯著性，但這種差異在2年內(nèi)消失。強(qiáng)化降壓對(duì)減少卒中趨勢差異無顯著性（RR 0.77；95%CI 0.55～1.07；P=0.12）。持續(xù)保持血壓目標(biāo)可能導(dǎo)致持續(xù)獲益。

心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估（Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE）研究比較在當(dāng)前醫(yī)療方案中加用ACEI對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的療效。3577例既往有心血管事件或額外心血管危險(xiǎn)因素合并糖尿病患者（總?cè)藬?shù)9541例）的亞組研究顯示，ACEI組降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件心肌梗死、卒中和心血管死亡25%（95%CI 12～36；P=0.0004）。這些獲益是否代表ACEI特定效應(yīng)或是單純降壓效果仍不清楚。LIFE研究入選9193例原發(fā)性高血壓（160～200 mmHg/95～115 mmHg）伴心電圖示左心室肥厚超過4年的人群，比較β受體阻滯劑和ARB的效果。每組的血壓降低程度相似。預(yù)先指定伴有糖尿病的1195例亞組人群比較2種方案。ARB組主要血管事件減少24%（RR 0.76；95%CI 0.58～0.98）和卒中風(fēng)險(xiǎn)減少21%，差異無顯著性（RR 0.79；95%CI 0.55～1.14）。

ADVANCE試驗(yàn)在11 140例2型糖尿病患者中，確定了培哚普利與吲達(dá)帕胺復(fù)方制劑和安慰劑是否會(huì)降低主要大血管和微血管事件。隨訪4.3年，接受復(fù)方制劑受試者平均血壓降低5.6/2.2 mmHg。主要聯(lián)合終點(diǎn)-大血管和微血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低9%（HR 0.91；95%CI 0.83～1.00；P=0.04），但包括卒中在內(nèi)的主要大血管事件的發(fā)生率沒有減少。

盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial，ASCOT），在5137例糖尿病患者中比較2種降壓治療策略［（氨氯地平聯(lián)合培哚普利（氨氯地平為基礎(chǔ)）或阿替洛爾聯(lián)合噻嗪類（阿替洛爾為基礎(chǔ)）］對(duì)預(yù)防主要心血管事件的效果。目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg。由于氨氯地平組減少死亡率和卒中，該試驗(yàn)被提前終止。在糖尿病患者中，氨氯地平基礎(chǔ)治療方案組較阿替洛爾基礎(chǔ)治療方案組減少總心血管事件（HR 0.86；95%CI 0.76～0.98；P=0.026），包括降低25%（P=0.017）致命和非致命性卒中。

在開放標(biāo)簽ACCORD試驗(yàn)中，4733名參與者隨機(jī)分為目標(biāo)收縮壓＜120 mmHg的強(qiáng)化降壓組和目標(biāo)收縮壓＜140 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)治療組。強(qiáng)化降壓組致死性和非致死性主要心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)率并未減少（HR 0.88；95%CI 0.73～1.06；P=0.20）。預(yù)先確定的次要終點(diǎn)——卒中的發(fā)生率強(qiáng)化降壓組（0.32%）較標(biāo)準(zhǔn)治療組（0.53%）（低強(qiáng)度）顯著降低（HR 0.59；95%CI 0.39～0.89；P=0.01）。

對(duì)收縮期高血壓患者進(jìn)行聯(lián)合治療以減少心血管事件（Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension，ACCOMPLISH）研究中，11 506例（6746例伴糖尿?。└哐獕夯颊唠S機(jī)給予貝那普利聯(lián)合氨氯地平與苯那普利聯(lián)合氫氯噻嗪治療。主要終點(diǎn)是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心絞痛住院治療、心搏驟停復(fù)蘇及冠狀動(dòng)脈血供重建術(shù)。平均隨訪36個(gè)月后，該試驗(yàn)被提前終止，貝那普利聯(lián)合氨氯地平組發(fā)生552例主要結(jié)局事件（9.6%）而貝那普利聯(lián)合氫氯噻嗪組發(fā)生679例（11.8%），絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.2%（HR 0.80；95%CI 0.72～0.90；P＜0.001）。然而，在卒中發(fā)生方面兩組間差異無顯著性。而在ACCOMPLISH研究的糖尿病參與者中，主要終點(diǎn)結(jié)局是相似的。

最近的兩篇meta分析針對(duì)2型糖尿病患者血壓降低的效果展開研究。第一篇meta分析，納入37 760例2型糖尿病或空腹血糖/糖耐量受損的患者，收縮壓≤135 mmHg者與≤140 mmHg者比較，隨訪至少1年。強(qiáng)化降壓與全因死亡率降低10%相關(guān)（OR 0.90；95%CI 0.83～0.98）并且卒中風(fēng)險(xiǎn)減少17%，但嚴(yán)重不良影響增加20%。meta回歸分析顯示，收縮壓＜120 mmHg可持續(xù)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。然而，在收縮壓＜130 mmHg水平，嚴(yán)重不良事件增加了40%而其他結(jié)局無獲益。

第二篇meta分析，納入73 913例糖尿病患者（295 652暴露患者-年），31項(xiàng)隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)?？傊e極的治療使卒中發(fā)生率減少9%（P=0.006），更積極治療組卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少低于不積極血壓控制組（不積極的血壓控制是卒中風(fēng)險(xiǎn)減少31%）（RR 0.61；95%CI 0.48～0.79）。meta回歸分析，收縮壓每降低5 mmHg卒中風(fēng)險(xiǎn)下降13%（95%CI 0.05～0.20；P=0.002），而舒張壓每降低2 mmHg卒中風(fēng)險(xiǎn)下降11.5%（95%CI 0.05～0.17；P＜0.001）。

3.7.3 調(diào)脂治療和糖尿病 雖然一些研究的亞組分析并沒有發(fā)現(xiàn)他汀對(duì)糖尿病患者有益，醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)/英國心臟基金會(huì)的心臟保護(hù)研究（Heart Protection Study，HPS）發(fā)現(xiàn)，高?；颊叩乃≈委熓怪卮笮难苁录陌l(fā)生率降低24%（95%CI 19～28）。在5963例糖尿病患者中，給予包括他汀在內(nèi)的最佳治療，主要血管事件下降22%（95%CI 13～30）（不考慮是否患有心血管疾病或膽固醇水平），卒中發(fā)生率下降24%（95%CI 6～39；P=0.01）。阿托伐他汀協(xié)同糖尿病研究（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study，CARDS）報(bào)道，2型糖尿病患者合并至少1項(xiàng)額外的危險(xiǎn)因素（視網(wǎng)膜病變、白蛋白尿、吸煙或高血壓），且低密度脂蛋白膽固醇水平＜160 mg/dl、既往無心血管疾病，用他汀治療使卒中發(fā)生率下降48%（95%CI 11～69）。

因此，進(jìn)一步的針對(duì)治療目標(biāo)（Treating to New Targets，TNT）的事后分析，比較每天80 mg阿托伐他汀強(qiáng)化降低密度脂蛋白膽固醇與每天10 mg低劑量阿托伐他汀治療對(duì)心血管疾病患者和糖尿病患者心血管事件的影響。平均隨訪4.9年，高劑量治療使心血管事件減少40%（HR 0.69；95%CI 0.48～0.98；P=0.037）。

對(duì)包括糖尿病患者等在內(nèi)的心血管事件高危人群，他汀治療或者其他任何單一干預(yù)臨床試驗(yàn)，往往不能充分評(píng)估其他汀對(duì)卒中發(fā)生率的影響。在2008年，對(duì)18 686例糖尿病患者（1型1466例和2型17 220例）的數(shù)據(jù)進(jìn)行了評(píng)估，以明確每降低1.0 mmol/L（≈40 mg/dl）低密度脂蛋白膽固醇的影響。在接下來4.3年的隨訪中，每降低1 mmol/L低密度脂蛋白膽固醇使3247例患者主要心血管事件的全因死亡率下降9%（RR 0.91；95%CI 0.82～1.01；P=0.02），使血管性死亡率降低13%（RR 0.87；；95%CI 0.76～1.00；P=0.008），同時(shí)均有效減少心肌梗死或冠脈死亡（RR 0.78；95%CI 0.69～0.87；P＜0.0001）以及卒中死亡（RR 0.79；95%CI 0.67～0.93；P=0.0002）。針對(duì)退伍軍人高密度脂蛋白干預(yù)試驗(yàn)（Department of Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial，VA-HIT）的亞組分析，對(duì)接受吉非貝齊（1200 mg/d）或安慰劑治療者隨訪5.1年，無論已確診的糖尿病患者（HR 1.87；95%CI 1.44～2.43；P=0.001）還是初診糖尿病患者（HR 1.72；95%CI 1.10～2.68；P=0.02）的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出空腹血糖正常的人。吉非貝齊治療對(duì)無糖尿病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)無影響，但能使糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)降低40%（HR 0.60；95%CI 0.37～0.99；P=0.046）。

非諾貝特干預(yù)降低糖尿病事件（Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes，F(xiàn)IELD）研究評(píng)估了非諾貝特對(duì)心血管事件的影響，將9795例50～75歲沒有服用他汀類藥物的2型糖尿病患者納入研究，其中2131例患心血管疾病，7664例未患。隨訪5年后，5.9%安慰劑組（n=288）和5.2%非諾貝特組（n=256）發(fā)生了冠脈事件（P=0.16），非致死性心肌梗死減少24%（RR 0.76；95%CI 0.62～0.94；P=0.010）。非諾貝特對(duì)卒中發(fā)生率沒有影響，安慰劑組患者治療開始前較高的他汀使用率，可能掩蓋了非諾貝特的治療效果。ACCORD研究，采用雙盲法，將5518例使用辛伐他汀的2型糖尿病患者隨機(jī)分為非諾貝特組或安慰劑組，使用非諾貝特對(duì)主要結(jié)果（包括非致死性心肌梗死的首次發(fā)生、非致死性卒中或心血管因死亡）無影響（HR 0.92；95%CI 0.79～1.08；P=0.32），對(duì)包括卒中在內(nèi)任何二級(jí)結(jié)果無影響（HR 1.05；95%CI 0.71～1.56；P=0.80）。

最新一項(xiàng)對(duì)37 791例患者的meta分析，研究貝特類藥物對(duì)卒中的影響，其中包括部分糖尿病患者，總之，貝特類藥物治療并沒有使卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（RR 1.02；95%CI 0.90～1.16；P=0.78）。然而，亞組分析表明，貝特類藥物治療降低糖尿病、心血管疾病及卒中患者的致死性卒中發(fā)生率（RR 0.49；95%CI 0.26～0.93；P=0.03）。

3.7.4 糖尿病、阿司匹林與卒中 在糖尿病人群中，阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防藥物能否減少心血管事件尚不明確。最近日本163家研究機(jī)構(gòu)將2539例未合并動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的2型糖尿病患者納入研究。其中321例患者給予低劑量阿司匹林（81 mg/d或100 mg/d）或不服用阿司匹林。觀察4.37年，發(fā)生154次動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的血管事件［其中68次發(fā)生于阿司匹林組（13.6次/1000人-年）］，86次發(fā)生于非阿司匹林組（17.0次/1000人-年；HR 0.80；95%CI 0.58～1.10；P=0.16）］。阿司匹林組僅有1例致命卒中發(fā)生，但是非阿司匹林組發(fā)生5例卒中；因此這項(xiàng)研究結(jié)果不足以預(yù)測阿司匹林對(duì)糖尿病人群卒中發(fā)生率的影響。

一些大型一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)已經(jīng)將糖尿病患者列入亞組分析。抗栓劑聯(lián)合meta分析包含287項(xiàng)隨機(jī)隊(duì)列研究，這些研究共納入135 000例患者，主要研究內(nèi)容是抗血小板治療組（主要是阿司匹林）與對(duì)照組的效果比較。在糖尿病亞組（包含5126例糖尿病患者）中，阿司匹林組嚴(yán)重血管事件（包括卒中）發(fā)生率下降7%。

一篇包含7項(xiàng)研究的meta分析對(duì)這一具有爭議性的問題給出了新的解釋，這些研究時(shí)間跨度長達(dá)61年（1950-2011年），主要研究對(duì)象為未發(fā)生腦血管病的糖尿病患者。這篇meta分析共納入11 618例研究對(duì)象。發(fā)生主要心血管不良事件的總體相對(duì)危險(xiǎn)度為0.91（95%CI 0.82～1.00），但是對(duì)卒中發(fā)生率無顯著影響（RR 0.84；95%CI 0.64～1.11）。因?yàn)楦哐墙档土搜“鍖?duì)阿司匹林的敏感性，所以糖尿病患者使用阿司匹林的劑量非常重要。有meta分析認(rèn)為，不能用阿司匹林應(yīng)用劑量的大小來解釋，它不影響糖尿病患者的心血管以及卒中導(dǎo)致的死亡率這個(gè)問題。然而，meta分析發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中使用不同劑量阿司匹林（101～325 mg/d）中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)重要的劑量分界線。

糖尿病：總結(jié)與分歧

一項(xiàng)通過使用ACEI或ARB類藥物嚴(yán)格控制血壓的綜合計(jì)劃降低了糖尿病人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)。血糖控制降低小血管并發(fā)癥的發(fā)生，但是沒有證據(jù)表明，控制血糖能降低糖尿病患者卒中的發(fā)生率。有充分證據(jù)表明，應(yīng)用他汀類藥物能顯著降低糖尿病患者首次卒中的發(fā)生率。雖然VAHIT試驗(yàn)的亞組分析提示，吉非貝齊降低糖尿病和血脂異?；颊叩淖渲邪l(fā)生率，但是在FIELD和ACCORD研究中并沒有發(fā)現(xiàn)他汀類藥物與非諾貝特聯(lián)合使用能降低卒中發(fā)生率。然而，貝特類藥物試驗(yàn)的亞組分析提示，對(duì)于糖尿病以及BMI＞30 kg/m2的患者而言，使用貝特類藥物可以獲益。

糖尿病：建議

（1）對(duì)于1型或2型糖尿病患者，血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg，與AHA/ACC/疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）推薦的目標(biāo)一致（Ⅰ類建議；A級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)于成年糖尿病患者，尤其是同時(shí)伴其他卒中危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)用他汀類藥物能降低首次卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類建議；A級(jí)證據(jù)）。

（3）在糖尿病患者的卒中一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林的效果尚不十分明確，但能降低腦血管病的10年發(fā)生率（Ⅱb類建議；B級(jí)證據(jù)）。

（4）在糖尿病人群中，聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特類藥物不能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ類建議；B級(jí)證據(jù)）。

3.8 吸煙 所有對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的多因素分析（如弗雷明漢研究、心血管健康研究和檀香山心臟研究）都認(rèn)為吸煙是卒中的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可使卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)加倍。在老年群體中獲取的大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，吸煙和卒中存在劑量效應(yīng)關(guān)系，且該結(jié)論擴(kuò)展到一項(xiàng)多種族隊(duì)列研究中的年輕女性吸煙者。吸煙使蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。然而，吸煙導(dǎo)致腦出血（剔除蛛網(wǎng)膜下腔出血）的風(fēng)險(xiǎn)和蛛網(wǎng)膜下腔出血并不一致。一項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究得出一個(gè)校正的腦出血OR值1.58（95%CI 1.02～2.44），而且醫(yī)師健康研究和婦女健康研究分析也發(fā)現(xiàn)這樣的聯(lián)系。但其他研究，包括一項(xiàng)社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究和同年齡組的心臟健康研究并未發(fā)現(xiàn)吸煙和腦出血之間的相關(guān)性。一篇納入32項(xiàng)研究的meta分析比較吸煙者與非吸煙者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，RR值為1.9（95%CI 1.7～2.2），蛛網(wǎng)膜下腔出血的RR值為2.9（95%CI 2.5～3.5），腦出血的RR值為0.74（95%CI 0.56～0.98）。

在美國，每年由于吸煙導(dǎo)致的卒中死亡估計(jì)在21 400例（沒有調(diào)整潛在的干擾因素）和17 800例（調(diào)整后）之間，這表明吸煙會(huì)導(dǎo)致12%～14%的卒中死亡。來源于美國國家健康調(diào)查和死亡證明的有效數(shù)據(jù)表明從2000年到2004年，美國疾病控制中心估計(jì)吸煙導(dǎo)致每年61 616例男性卒中患者死亡和97 681例女性卒中患者死亡。

吸煙可能會(huì)增加其他卒中危險(xiǎn)因素的作用。吸煙能夠增強(qiáng)其他卒中危險(xiǎn)因素的影響，包括收縮壓與口服避孕藥。舉例來說，使用口服避孕藥與吸煙之間在卒中風(fēng)險(xiǎn)方面存在協(xié)同效應(yīng)。將不吸煙、不使用口服避孕藥者作為對(duì)照組，吸煙但不使用口服避孕藥的女性患卒中的概率高1.3倍（95%CI 0.7～2.1），不吸煙但使用口服避孕藥的女性患卒中的概率高2.1倍（95%CI 1.0～4.5），既吸煙又使用口服避孕藥的女性患卒中的概率高7.2倍（95%CI 3.2～16.1）。吸煙與使用口服避孕藥在出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)上也存在協(xié)同作用，將不吸煙、不使用口服避孕藥的人作為對(duì)照組，使用口服避孕藥但不抽煙的女性患出血性卒中的概率高1.6倍（95%CI 1.2～2.0），不吸煙但使用口服避孕藥的女性患出血性卒中的概率高1.5倍（95%CI 1.1～2.1），吸煙而且服用口服避孕藥的女性患出血性卒中的概率高3.7倍（95%CI 2.4～5.7）。暴露在吸煙環(huán)境下（又稱被動(dòng)吸煙或二手煙）也是一個(gè)已被認(rèn)定為的心臟病危險(xiǎn)因素。暴露在吸煙環(huán)境下也可能是卒中的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)接近吸一手煙的2倍，但該研究并沒有揭示二者的相關(guān)性。盡管被動(dòng)吸煙吸入的程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于主動(dòng)吸煙，但被動(dòng)吸煙導(dǎo)致的危險(xiǎn)程度十分驚人。病理學(xué)研究結(jié)果表明吸二手煙的劑量存在一個(gè)“門檻”，而非存在線性的劑量反應(yīng)關(guān)系，該研究揭示了這種缺少劑量反應(yīng)關(guān)系的現(xiàn)象。最近關(guān)于社區(qū)內(nèi)禁煙令的影響也顯示了禁煙與減少卒中危險(xiǎn)間存在相關(guān)性。亞利桑那州通過法案，在全州范圍內(nèi)禁止在大多數(shù)室內(nèi)公共場所吸煙，包括工作場所、飯店和酒吧。這一法案通過后，在從前未實(shí)施禁煙令的縣，卒中減少了14%。紐約州的一項(xiàng)研究顯示，通過在工作場所、飯店、建筑工地全面禁煙的法案之后，盡管心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)減少了，但卒中水平卻并未下降。

吸煙有可能增加卒中的發(fā)生概率，短期內(nèi)會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化患者形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，長期會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化病情。一支香煙就可以使心率加快，全身平均血壓降低及心臟功能指數(shù)和動(dòng)脈擴(kuò)張性下降。較主動(dòng)吸煙更嚴(yán)重的是，不論主動(dòng)還是被動(dòng)情況下，暴露在二手煙氣環(huán)境都會(huì)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展有促進(jìn)作用。除了增加個(gè)人患血栓性卒中和栓塞性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，吸煙大約會(huì)使輕度動(dòng)脈粥樣硬化患者以及無明顯血管栓塞的患者患隱發(fā)性病因不明的卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。最有效的預(yù)防方式是不吸煙和盡量減少被動(dòng)吸煙，停止吸煙使該風(fēng)險(xiǎn)下降，且戒煙是一種迅速降低卒中風(fēng)險(xiǎn)及心血管疾病程度的有效途徑，但卻不會(huì)降低到從未吸煙者的水平。

雖然持續(xù)戒煙很難實(shí)現(xiàn)，但是對(duì)于尼古丁依賴可以采用有效的行為和藥物治療。2008年衛(wèi)生總署的報(bào)告、2008年公共衛(wèi)生服務(wù)的更新及2009年確認(rèn)的美國預(yù)防服務(wù)工作組建議分別提供了綜合點(diǎn)評(píng)和戒煙建議。咨詢和藥物相結(jié)合比任何單獨(dú)治療更有效。

關(guān)于具體的藥物治療，在當(dāng)前2012年1月的一項(xiàng)meta分析顯示，尼古丁替代療法，安非他酮和伐尼克蘭均優(yōu)于惰性控制藥物，而且伐尼克蘭優(yōu)于直接比較藥物中每項(xiàng)其他積極因素的干預(yù)。新出現(xiàn)的證據(jù)表明，瓦倫尼克林可能較尼古丁替代療法更符合成本效益。

吸煙：總結(jié)與概括

吸煙會(huì)增加缺血性卒中與蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響并不確定。流行病學(xué)研究顯示，停止吸煙與全社區(qū)內(nèi)的禁煙能夠減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前已有有效的項(xiàng)目幫助戒煙，但暫無數(shù)據(jù)顯示參加此類項(xiàng)目能夠減少長期的卒中風(fēng)險(xiǎn)。

吸煙：建議

（1）尋求咨詢，并使用尼古丁替代物，鹽酸安非他酮或伐尼克蘭進(jìn)行藥物治療，被推薦于長期吸煙者以幫助戒煙（Ⅰ類建議，A級(jí)證據(jù)）。

（2）從未吸煙的父母應(yīng)遠(yuǎn)離吸煙，該建議的基礎(chǔ)是流行病學(xué)研究表明，吸煙與缺血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血存在極高的相關(guān)性（Ⅰ類建議，B級(jí)證據(jù)））。

（3）全社區(qū)范圍或全州范圍在公共場所的禁煙令有助于民眾減少發(fā)生卒中與心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類建議，B級(jí)證據(jù)）。