張憲男，顧 宇，張笑瑄，郭梓恒，季曉風(fēng)

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長春130033）

髖關(guān)節(jié)翻修1例分析并相關(guān)文獻回顧

張憲男，顧 宇，張笑瑄，郭梓恒，季曉風(fēng)

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長春130033）

1 臨床資料

病情介紹：患者男性，64歲，25年前患者出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，當(dāng)時沒有給予特殊處理。1年前患者于外院行“雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)后患者右側(cè)髖部仍疼痛伴活動受限?；颊邽榍筮M一步診治來我院。X線示：雙側(cè)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后，左側(cè)位置佳，無松動；右側(cè)人工關(guān)節(jié)向外上移位，髖臼邊緣致密，邊緣毛糙，右股骨粗隆見高密度影。?？撇轶w：患者雙拐入病房，右下肢較左下肢縮短約1.5cm（棘踝連線）。右側(cè)髖關(guān)節(jié)見一長約10cm手術(shù)瘢痕，切口已愈合，無紅腫滲出。右髖部壓痛弱陽性，右髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，右下肢感覺正常，血運佳。髖關(guān)節(jié)Harris評分為18分?；颊咴\斷：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后右側(cè)假體松動。

患者入院后行雙髖正位等比例片，并進行詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計及組內(nèi)討論，確定髖臼側(cè)及股骨側(cè)假體型號：髖臼側(cè)為骨水泥型假體，股骨側(cè)為生物型假體但應(yīng)用了骨水泥。準(zhǔn)備相關(guān)手術(shù)器械。手術(shù)過程如下：全麻生效后，左側(cè)臥位，髖部用側(cè)位支架固定，消毒、鋪無菌單，貼膜。取右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)原手術(shù)切口，長25cm，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，剝離相關(guān)筋膜及肌肉至關(guān)節(jié)囊并將其向內(nèi)側(cè)剝離牽開。充分顯露人工股骨頭及髖臼。依次清除髖關(guān)節(jié)周圍增厚的關(guān)節(jié)囊及髖臼內(nèi)包裹人工股骨頭的瘢痕組織，顯露人工股骨頭。清理股骨近端周圍的瘢痕組織，探查見假體柄被骨水泥固定，打拔器取無法將其取出，將股骨沿大轉(zhuǎn)子方向縱向劈開，取出骨水泥及假體。徹底清除髓腔內(nèi)的瘢痕纖維。松解髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織，將股骨近端向前側(cè)脫位。屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，將人工髖臼取出。以髖臼敞開器并斯氏針顯露髖臼，徹底清除臼窩內(nèi)的瘢痕組織，見髖臼呈聯(lián)合型骨缺損，缺損區(qū)位于臼頂區(qū)，偏向內(nèi)上方。碘伏浸泡并用鹽水沖洗后再用脈沖沖洗。同種異體骨反復(fù)用碘伏浸泡后，再用酒精脫水脫脂脫碘，然后修整成數(shù)個大小約2mm×2mm×2mm的松質(zhì)骨骨粒。其余同種異體骨修整成5mm半徑的骨顆粒。將已修整好的同種異體骨片植入髖臼缺損處，并以適當(dāng)力度打壓扣實。將58號髖臼加強杯植入，調(diào)整外展角與前傾角，5枚螺釘將其固定髖臼外上緣、后外側(cè)。用骨水泥將合適人工全髖臼固定于加強杯內(nèi)，調(diào)整前傾角與外展角，待骨水泥硬化。髓腔鉆擴髓后以髓腔銼成型髓腔，確定股骨柄尺寸后，于合適前傾安角裝非骨水泥人工股骨柄，叩打至合適深度，于股骨近端髓腔內(nèi)植入異體人工骨條，將股骨骨折處解剖復(fù)位后，取兩根捆綁帶，將股骨骨折處固定；試頭后安裝股骨頭，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，屈伸活動顯示髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力適中，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動度好。清點紗布器械無誤，徹底止血，脈沖沖洗，留置自體血回輸器1枚，逐層閉合手術(shù)切口。

于術(shù)后第1天應(yīng)用低分子肝素鈉，預(yù)防血栓治療。靜脈滴注頭孢2代抗生素（術(shù)后連續(xù)使用3天），預(yù)防感染。囑患者行右大腿股四頭肌收縮鍛煉，踝泵練習(xí)等，雙腿間應(yīng)用梯形墊防止關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后門診復(fù)查隨訪，術(shù)后3個月可使用助步器行走。

2 討論

筆者認(rèn)為此次討論應(yīng)為以下兩點：①骨水泥技術(shù)的應(yīng)用：外院將生物型假體與骨髓泥聯(lián)合使用致使本次翻修手術(shù)過程中，骨水泥的取出十分困難。因此才選用擴大粗隆截骨術(shù)，無形中增加了手術(shù)的難度和患者的創(chuàng)傷。②為保證翻修假體的穩(wěn)定，恢復(fù)髖臼原有的解剖結(jié)構(gòu)，需要對相應(yīng)的骨缺損進行重新的建立。而外院僅是用骨水泥填充髖臼上方的缺損是沒有恢復(fù)正常髖臼解剖結(jié)構(gòu)的。

2.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備

現(xiàn)普遍認(rèn)為X線檢查是翻修術(shù)式選擇的根本依據(jù)，并且也是確定初次手術(shù)失敗原因及程度的手段，包括雙髖正位等比例以及股骨正側(cè)位X線片。另外，我們認(rèn)為CT也是一種必要的檢查手段。通過相關(guān)的影像學(xué)檢查，可以評估假體是否已經(jīng)存在松動，是否存在進行性骨溶解，是否存在感染，是否存在骨缺損以及患肢的短縮程度等［1］。

2.2 骨水泥作用機理

骨水泥是靠充填空間并且通過機械連接傳遞載荷而起到固定作用?，F(xiàn)代概念認(rèn)為同時依靠容積填塞和相對的微觀絞鎖這兩種原理可以獲得良好的固定。所謂的容積填塞指的是骨水泥分布在假體與骨質(zhì)交界中間，這樣可以起到良好的應(yīng)力效應(yīng)。而所謂的微觀絞鎖是指骨水泥進入到骨松質(zhì)間隙內(nèi)，假體與骨質(zhì)交界中間相互絞鎖，這有利于轉(zhuǎn)化骨水泥與骨表面間的力學(xué)原理，把剪切應(yīng)力同步轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，使界面強度增強，并且可以避免假體在界面上的微動。而本病例中：筆者認(rèn)為外院對骨水泥技術(shù)的不充分理解也是此次翻修困難的一部分原因。

2.3 關(guān)于髖臼重建的目的

髖臼重建的目的：①將髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)到原正常位置②建立正常關(guān)節(jié)的活動機制③重建髖臼的結(jié)構(gòu)完整性④牢固且穩(wěn)定的植骨，將新假體充分的包圍，將翻修假體牢固固定在宿主骨上。

2.4 髖臼骨缺損的分類

髖關(guān)節(jié)的髖臼骨缺損按AAOS分類共分為五類：Ⅰ型為髖臼的節(jié)段性缺損；Ⅰa型為邊緣性髖臼的骨缺損；Ⅰb型為中央性髖臼內(nèi)壁的骨缺損；Ⅱ型為髖臼腔隙性骨缺損；Ⅲ型為髖臼的聯(lián)合性骨缺損；Ⅳ型為骨盆的連續(xù)性中斷；Ⅴ型為髖臼融合［2］。本文病例屬于III型。

2.5 關(guān)于移植骨的選擇

現(xiàn)在我們根據(jù)移植骨的材料不同將移植骨分為兩種：①同種異體骨，②自體骨。同種異體骨是是臨床上應(yīng)用較多的種類。其優(yōu)點是：源料相對充足，且強度好等。缺點是：有免疫性問題，誘導(dǎo)成骨的效果相對較差。自體骨重我們一般多選用自體髂骨。自體髂骨它的優(yōu)勢在于：自體髂骨具有較好的成骨能力同時不存在免疫源性問題，不足之處是骨的來源及數(shù)量有限，且會給患者增大創(chuàng)傷性。移植骨在形態(tài)上上又可分為結(jié)構(gòu)性移植骨和顆粒移植骨［3］。結(jié)構(gòu)性植骨優(yōu)點是：能使骨缺損處的原有正常形態(tài)得到恢復(fù)并且可以為假體提供良好的結(jié)構(gòu)支持，近期效果相對較好。但是臨床上經(jīng)過多個研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)性植骨的結(jié)果往往是移植骨的表面愈合，其中心的骨質(zhì)卻仍為壞死骨。經(jīng)過長時期觀察，移植骨最后出現(xiàn)吸收、塌陷、移位等導(dǎo)致相關(guān)手術(shù)的效果不令人滿意［4］。而顆粒性移植骨擁有允許血運快速建立優(yōu)點，可以使骨質(zhì)存活并且重新塑性，其強度逐漸提高。相關(guān)實驗數(shù)據(jù)表明顆粒移植骨優(yōu)勢在于：①顆粒骨對于結(jié)構(gòu)性植骨其接觸面積相對大可釋放出更多的生長因子從而促進骨的生長；②顆粒骨相對于結(jié)構(gòu)性植骨往往可以通過自身的形變能力能夠促進骨生長；③把顆粒骨充分打壓使之相互擠壓，能夠使促使顆粒骨更好的被正常宿主的骨組織替代。雖然Kawanabe等［5］更傾向于使用自體髂骨和同種異體松質(zhì)骨進行結(jié)構(gòu)性植骨重建。但是本病例中患者在外院已在髂骨取骨，因此經(jīng)過以上分析，我們選擇移植骨選用的是吉林大學(xué)第三臨床醫(yī)院組織標(biāo)本中程度同種異體股骨頭里的松質(zhì)骨，把其制備成體積約0.8cm3左右的顆粒骨（相關(guān)文獻報道體積0.5－1.0 cm3的顆粒骨能更好地充填骨缺損區(qū)而且能提供一些骨性支持［6］）。

2.6 關(guān)于帶翼型髖臼加強杯的應(yīng)用

郭亭等［7］采用加強杯聯(lián)合植骨技術(shù)對存在嚴(yán)重髖臼骨缺損患者進行翻修，平均隨訪3年左右無翻修病例。臨床上帶翼加強杯存在不易固定、顯露多、易發(fā)生假體固定不牢及髖臼骨折等缺點，但是帶翼加強杯對于髖臼骨缺損具有以下優(yōu)點［8］：1.可以滿足大多數(shù)骨缺損重建的要求2.杯的上下翼可以通過手術(shù)醫(yī)師的要求折彎并且與髖臼壁的貼合緊密3.加強杯與髖臼之間的間隙可以通過顆粒植骨填充，并且能夠使顆粒骨保持更好的穩(wěn)定性4.可以通過螺釘固定于髖臼周圍骨性結(jié)構(gòu)上，能夠加強臼杯的穩(wěn)定性。帶翼加強杯可以給假體提供了安放位置的同時固定了骨缺損區(qū)的顆粒移植骨。因此，本病例選用了帶翼加強杯作為彌補髖臼骨缺損的重要保障。

2.7 關(guān)于打壓植骨技術(shù)

臨床上我們根據(jù)髖臼不同骨缺損類型可以實施不同手術(shù)方法。Slooff等使用異體顆粒骨打壓植骨的方法使患者的骨量得到恢復(fù)，并且使用骨水泥固定髖臼假體長期隨訪結(jié)果可靠［9，10］。Board［11］認(rèn)為打壓植骨技術(shù)可增加顆粒骨間的結(jié)合從而使接觸面積增大，這樣利于骨質(zhì)愈合。oakes［12］認(rèn)為打壓植骨使患者的骨量得到較好的恢復(fù)。在本病例中我們首先徹底清除髖臼內(nèi)的纖維增生瘢痕及殘余骨水泥，磨銼髖臼面直至出現(xiàn)新鮮的血液。然后將處理好的顆粒骨先填塞到較深的骨缺損區(qū)域，而后應(yīng)用相關(guān)器械打壓顆粒骨，應(yīng)用一定的力量打壓顆粒骨使之緊密擠壓。

通過此病例我們可以看到對于合并重建嚴(yán)重的髖臼側(cè)骨缺損的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用異體顆粒骨打壓植骨并聯(lián)合使用帶翼加強杯取得了滿意的近期效果，也是明智的選擇。

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