徐 明 綜述 梁朝朝 審校

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所（安徽合肥 230022）

·綜 述·

前列腺癌患者社會(huì)心理因素和生活質(zhì)量的研究進(jìn)展

徐 明 綜述 梁朝朝 審校

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所（安徽合肥 230022）

前列腺癌是歐美男性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)：其發(fā)病率位居美國(guó)男性惡性腫瘤的首位，死亡率僅次于肺癌［1］。隨著前列腺癌篩查的普及和診療技術(shù)的提高，患者的生存期得到明顯的改善。然而患者除了應(yīng)對(duì)生理問題，還需要面對(duì)社會(huì)心理和生活質(zhì)量問題，而這些問題最容易被患者及醫(yī)生所忽略［2］。本文就社會(huì)心理因素和生活質(zhì)量對(duì)前列腺癌的發(fā)生發(fā)展、診斷及治療等產(chǎn)生的影響進(jìn)行綜述。

一、焦慮與前列腺癌

焦慮是對(duì)外部事件或內(nèi)在想法與感受的一種不愉快的體驗(yàn)，它涉及輕重不等但性質(zhì)相同因而相互過渡的一系列情緒，最輕的是不安和擔(dān)心，其次是心里害怕和驚慌，最重的是極端恐懼。如果焦慮為自由浮動(dòng)的、泛化的、或程度過強(qiáng)，則成為一種異?；虿±淼臓顟B(tài)。前列腺癌患者在疾病的篩查及診療期間有可能出現(xiàn)焦慮的變化。

目前，前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）仍然是前列腺癌篩查最有效的指標(biāo)。有研究表明，PSA篩查與焦慮具有明顯的相關(guān)性，使用醫(yī)院焦慮抑郁量表，得分大于8分有臨床意義，其焦慮發(fā)生率為10.5%，PSA篩查頻率越低的患者其焦慮程度越嚴(yán)重?；颊咴诤Y查前及等待篩查結(jié)果的過程中會(huì)出現(xiàn)焦慮情緒的改變，篩查本身就是減少焦慮的方法，因?yàn)樗麄兿Ｍ玫揭粋€(gè)正常的結(jié)果［3］。Wade等［4］對(duì)1147名前列腺穿刺患者的研究發(fā)現(xiàn)，使用醫(yī)院焦慮抑郁量表，得分大于11分有臨床意義，穿刺前及穿刺7d后患者的焦慮及抑郁水平接近正常，然而穿刺35d后確診為前列腺癌患者的焦慮抑郁水平明顯升高，約穿刺前的兩倍，并且穿刺并發(fā)癥會(huì)加重患者的焦慮程度。一項(xiàng)研究表明，行主動(dòng)監(jiān)測(cè)治療的前列腺癌患者的焦慮率為23%，高于行根治性治療的患者，是相同年齡組正常人的3倍［5］。對(duì)于行根治性前列腺癌切除術(shù)的患者，一項(xiàng)前瞻性多中心研究表明術(shù)前焦慮癥狀可疑占13%，肯定存在癥狀占19%，明顯高于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的焦慮水平，原因可能是患者術(shù)前擔(dān)心腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及一些手術(shù)并發(fā)癥，如術(shù)后性功能下降和術(shù)后尿失禁等［6］。以上表明在前列腺癌的篩查、診斷及治療階段中患者的焦慮情緒發(fā)生著不同程度的變化，臨床醫(yī)生有必要給患者做焦慮評(píng)估，以了解患者的焦慮狀況。對(duì)于有焦慮的患者，醫(yī)生應(yīng)該給予更多的心理社會(huì)支持，將有利于改善患者的焦慮情緒。然而焦慮情緒對(duì)治療方案選擇的影響仍不清楚，需要進(jìn)一步研究。

二、抑郁與前列腺癌

有研究表明輕度的抑郁障礙是前列腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素［7］。其可能的作用機(jī)理有如下兩種：一種認(rèn)為通過下丘腦-垂體-腎上腺軸途徑，當(dāng)患者感知壓力時(shí)，應(yīng)激激素如皮質(zhì)醇就會(huì)釋放到血液中，患者的血中皮質(zhì)醇激素就會(huì)升高，從地塞米松抑制試驗(yàn)陽(yáng)性能得到證實(shí)，同時(shí)，血液中升高的皮質(zhì)醇激素也參與了信號(hào)的激活，該信號(hào)能夠?qū)?xì)胞的生長(zhǎng)和細(xì)胞周期進(jìn)行調(diào)節(jié)［7-9］。另一種假設(shè)與細(xì)胞因子的分泌和調(diào)節(jié)有關(guān)。抑郁障礙在傳染性疾病和自身免疫性疾病中很常見，這些患者能夠分泌更多的細(xì)胞因子影響到下丘腦-垂體-腎上腺軸，同時(shí)在癌癥患者中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子和白介素6的水平升高［7，10，11］。

一項(xiàng)基于人群為基礎(chǔ)的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在41 275名局限性前列腺癌患者中，影響抑郁的人口學(xué)特征包括患者高齡、未婚、居住在非城市地區(qū)、收入水平較低及合并其他疾病，抑郁障礙患者在疾病確診前到門診就診次數(shù)明顯增多，在治療方法上更傾向于選擇觀察等待和內(nèi)分泌治療，而沒有抑郁障礙的患者更愿意選擇根治性治療。在排除治療方法對(duì)生存期影響的情況下，抑郁障礙患者總的生存期短于無抑郁障礙患者［12］。抑郁癥患者對(duì)自身疾病的關(guān)心不夠，從而影響他們對(duì)治療方法的選擇。生存期的減少可能是由于患者自我照顧的能力下降、社會(huì)支持的缺乏和較低的社會(huì)支持利用度［13，14］；另一可能是由于抑郁障礙的患者通常被延誤診斷［15］。以上表明抑郁障礙能夠影響患者對(duì)治療方法的選擇并影響疾病的預(yù)后。

一項(xiàng)關(guān)于行積極觀察治療的前列腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，他們的抑郁發(fā)生率為12.5%，是相同年齡組正常人的2倍［5］。另一項(xiàng)多中心研究表明根治性前列腺癌患者術(shù)前抑郁癥狀可疑占7%，肯定存在比例占12%，而術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的抑郁水平明顯高于術(shù)后12月的抑郁水平，但都低于正常人的水平，可能是由于患者認(rèn)為局限性前列腺癌是可治愈的疾病，且根治性切除術(shù)是最有效的方法，更重要的是大部分前列腺癌患者無臨床癥狀，主要通過體檢才被發(fā)現(xiàn)［6］。Saini等［16］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行根治性前列腺切除術(shù)或放療術(shù)、術(shù)后給予輔助藥物去勢(shì)治療的患者，抑郁癥狀可疑的占26.5%，肯定存在癥狀的占20.4%，明顯高于對(duì)照組。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)抑郁與去勢(shì)治療具有明顯相關(guān)性。

抑郁障礙對(duì)前列腺癌的發(fā)生、治療方法的選擇及預(yù)后產(chǎn)生重要的影響，因此應(yīng)該對(duì)伴有抑郁障礙的患者給予心理干預(yù)。有研究表明，心理療法能夠明顯減少前列腺癌患者抑郁的發(fā)生率［17］，因此有必要從生理、心理和社會(huì)方面制定一個(gè)有效的綜合評(píng)估和治療抑郁的方法。

三、社會(huì)支持與前列腺癌

目前，社會(huì)支持仍然沒有統(tǒng)一的概念，但根據(jù)不同的研究需要可分為以下幾類：（1）領(lǐng)悟社會(huì)支持是主觀感受的支持，指?jìng)€(gè)人感到在社會(huì)中被尊重、被支持和被理解的情緒體驗(yàn)和滿意程度；（2）實(shí)際社會(huì)支持是客觀實(shí)際的支持，包括物質(zhì)上的支持和直接服務(wù)；（3）功能性社會(huì)支持；（4）結(jié)構(gòu)性社會(huì)支持。

一項(xiàng)研究表明，前列腺癌患者放療術(shù)后的生活質(zhì)量與功能性社會(huì)支持呈正相關(guān)，而與結(jié)構(gòu)性社會(huì)支持無明顯相關(guān)性，排尿癥狀與功能性社會(huì)支持具有明顯相關(guān)性［18］。領(lǐng)悟社會(huì)支持及其滿意度與前列腺癌患者的生活質(zhì)量呈明顯正相關(guān)，尤其是生活質(zhì)量較差的患者，而與實(shí)際社會(huì)支持沒有相關(guān)性［19，20］。當(dāng)患者處于較高的壓力、抑郁和焦慮水平時(shí)，社會(huì)支持發(fā)揮的作用更明顯［21］。社會(huì)支持能夠改善患者的生活質(zhì)量可能是因?yàn)樯鐣?huì)支持改善了患者的心理狀況和應(yīng)對(duì)方式［19］。另一項(xiàng)關(guān)于晚期前列腺癌患者行內(nèi)分泌治療的研究表明，社會(huì)支持能夠緩解壓力對(duì)積極情緒的影響，有較高的壓力和較少的社會(huì)支持的患者其積極情緒水平最低，而社會(huì)支持能夠使患者在高壓力時(shí)保持積極的情緒應(yīng)對(duì)疾?。?2］。

四、生活質(zhì)量與前列腺癌

生活質(zhì)量是指對(duì)個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能三方面的狀態(tài)評(píng)估。前列腺癌患者除了對(duì)腫瘤確診的擔(dān)心，在治療方面也感到困惑。局限性前列腺癌患者可選擇觀察等待、根治性前列腺切除術(shù)和根治性放療等治療方法，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥和藥物副作用也會(huì)給患者帶來很大的痛苦，因此患者選擇何種治療方法感到困惑［2］。研究表明前列腺癌根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)尿失禁這一并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［23］。內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)包括潮熱、骨質(zhì)疏松、貧血、疲勞、男性乳房女性化、性功能障礙、增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和情緒困惑。有研究表明內(nèi)分泌治療也能影響患者的認(rèn)知功能［24］。

一項(xiàng)縱向研究表明，在局限性前列腺癌患者中，大部分治療都使患者的生活質(zhì)量下降，尤其在治療后1年內(nèi)，而且不同的治療方法對(duì)生活質(zhì)量的影響差異很大。根治性切除術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響主要在性功能和泌尿功能方面，但保留神經(jīng)術(shù)的患者術(shù)后性功能明顯優(yōu)于未保留神經(jīng)的患者。放療的影響主要在腸道功能方面，去勢(shì)治療主要影響患者的生理功能，但是此研究沒有對(duì)相同年齡段的人群進(jìn)行對(duì)比［25］。一個(gè)以人群為基礎(chǔ)的前瞻性縱向研究表明，與相同年齡段人群比較，前列腺癌患者放療后的生活質(zhì)量明顯下降，尤其是在角色功能、社會(huì)功能和情緒功能等方面，且在治療6個(gè)月后達(dá)到穩(wěn)定水平，疲勞、呼吸困難和失眠癥狀在治療6個(gè)月后達(dá)到最高水平。放療輔助內(nèi)分泌治療與患者的角色功能下降有明顯相關(guān)性，且合并冠心病、哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量下降更明顯［26］。另一項(xiàng)對(duì)前列腺癌不同分期和治療方法的生活質(zhì)量研究表明，就不同分期來看，局限性前列腺癌患者的生活質(zhì)量最好，晚期前列腺癌患者的生活質(zhì)量最差，其中社會(huì)功能和情緒功能方面差異最大；從不同治療方法來看，主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者的生活質(zhì)量最好，化療患者的生活質(zhì)量最差，其中軀體功能、角色功能、情緒功能和社會(huì)功能的差異最大［27］。Resnick等［28］研究局限性前列腺癌行根治性切除術(shù)和外放射治療對(duì)患者特異性生活質(zhì)量的影響發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療后5年內(nèi)的泌尿功能、勃起功能和腸道功能有明顯差異，治療15年后上述功能未見明顯差異，但兩組患者的生活質(zhì)量都有下降，該現(xiàn)象可能由于治療方法的不同、患者年齡的增大或者由上述兩種因素共同引起。國(guó)內(nèi)儲(chǔ)嘉慧等研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者的術(shù)前焦慮與術(shù)后生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［29］。

Colloca等［30］研究社會(huì)支持對(duì)晚期前列腺癌患者生活質(zhì)量的影響發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙、疲倦及痛苦癥狀在患者中很常見，有54%的患者心理需求不能得到滿足，在激素敏感階段心理問題取代生理癥狀問題成為影響患者生活質(zhì)量的主要因素，社會(huì)支持在生活質(zhì)量和心理社會(huì)治療方面發(fā)揮重要作用。疾病的分期、疲勞和疼痛癥狀、經(jīng)濟(jì)問題、年齡和受教育程度是影響患者生活質(zhì)量的主要因素［31，32］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予前列腺癌患者社會(huì)支持能夠明顯改善患者總的生活質(zhì)量且能降低患者抑郁障礙的發(fā)生率［33］。因此有必要幫助患者及其家屬了解各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，將有助于他們對(duì)疾病的治療作出正確且合理的選擇。為了改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)該給予患者更多的社會(huì)支持和心理干預(yù)。

五、展望

在疾病的篩查、診斷和治療等階段，前列腺癌患者的社會(huì)心理因素和生活質(zhì)量將會(huì)發(fā)生不同程度的變化。因此有必要讓患者行心理衛(wèi)生評(píng)估，全面了解患者所面臨的復(fù)雜和棘手的心理衛(wèi)生問題。而在給患者作出治療決策時(shí)應(yīng)該充分考慮患者的家庭、社會(huì)和心理因素。為了解決患者的社會(huì)心理問題和提高患者的生活質(zhì)量，需要多學(xué)科制定一個(gè)綜合的干預(yù)措施，而什么樣的干預(yù)措施更適合患者，將是我們未來研究的重點(diǎn)。

致謝：本課題受國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)81370856）， 2014年高等學(xué)校省級(jí)教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程項(xiàng)目（2014xnzx028），安徽省自然科學(xué)基金（編號(hào)：1308085QH132）基金項(xiàng)目資助

前列腺腫瘤； 焦慮； 抑郁； 生活質(zhì)量；社會(huì)支持

1 Siegel RL， Miller KD， Jemal A. CA Cancer J Clin 2015；65（1）： 5-29

2 De Sousa A， Sonavane S， Mehta J. Prostate Cancer Prostatic Dis 2012； 15（2）： 120-127

3 Flahavan EM， Drummond FJ， Bennett K， et al. BMC Fam Pract 2014； 15： 121

4 Wade J， Rosario DJ， Macefi eld RC， et al. J Clin Oncol 2013； 31（33）： 4235-4241

5 Watts S， Leydon G， Eyles C， et al. BMJ Open 2015； 5（5）：e006674

6 Kohler N， Friedrich M， Gansera L， et al. Eur J Cancer Care （Engl） 2014； 23（6）： 795-802

7 Chang HY， Keyes KM， Mok Y， et al. J Affect Disord 2015；173： 1-8

8 Burke HM， Davis MC， Otte C， et al. Psychoneuroendocrinology 2005； 30（9）： 846-856

9 Carroll BJ， Iranmanesh A， Keenan DM， et al. Acta Psychiatr Scand 2012； 125（6）： 478-491

10 Goshen I， Kreisel T， Ben-Menachem-Zidon O， et al. Mol Psychiatry 2008； 13（7）： 717-728

11 Lippitz BE. Lancet Oncol 2013； 14（6）： e218-e228

12 Prasad SM， Eggener SE， Lipsitz SR， et al. J Clin Oncol 2014； 32（23）： 2471-2478

13 Pinquart M， Duberstein PR. Crit Rev Oncol Hematol 2010； 75（2）： 122-137

14 Coyne JC， Palmer SC. J Clin Oncol 2007； 25（33）： 5329-5329

15 Pasquini M， Biondi M. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2007； 3： 2

16 Saini A， Berruti A， Cracco C， et al. Urol Oncol 2013；31（3）： 352-358

17 Newby TA， Graff JN， Ganzini LK， et al. Psychooncology 2015； doi： 10.1002/pon.3781

18 Queenan JA， Feldman-Stewart D， Brundage M， et al. Eur J Cancer Care （Engl） 2010； 19（2）： 251-259

19 Zhou ES， Penedo FJ， Lewis JE， et al. J Psychosom Res 2010； 69（6）： 587-590

20 Green HJ， Wells DJ， Laakso L. Eur J Cancer Care（Engl） 2011； 20（2）： 237-247

21 Paterson C， Jones M， Rattray J， et al. Eur J Oncol Nurs 2013； 17（6）： 750-759

22 Benedict C， Dahn JR， Antoni MH， et al. Psychooncology 2015； 24（8）： 932-939

23 陶晶， 孫忠全. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2014； 28（5）： 66-69

24 Wittmann D， Northouse L， Foley S， et al. Int J Impot Res 2009； 21（2）： 99-106

25 Punnen S， Cowan JE， Chan JM， et al. Eur Urol 2014；68（4）： 600-608

26 Schaake W， de Groot M， Krijnen WP， et al. Radiother Oncol 2013； 108（2）： 299-305

27 Vanagas G， Mickeviciene A， Ulys A. Scand J Public Health 2013； 41（1）： 58-64

28 Resnick MJ， Koyama T， Fan KH， et al. N Engl J Med 2013； 368（5）： 436-445

29 儲(chǔ)嘉慧， 黃華興， 鄭雨瀟， 等. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2014；28（2）： 32-35

30 Colloca G， Colloca P. J Cancer Educ 2015

31 Torvinen S， Farkkila N， Sintonen H， et al. Acta Oncol 2013； 52（6）： 1094-1101

32 Mickeviciene A， Vanagas G， Ulys A， et al. Scand J Urol Nephrol 2012； 46（3）： 180-187

33 Paterson C， Robertson A， Nabi G. Eur J Oncol Nurs 2015；19（2）： 120-128

（2015-08-10收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.12.016

R 737.25