孫翠玲

（杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州310023）

妊娠合并急腹癥4 6例診治分析

孫翠玲

（杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州310023）

目的探討妊娠合并急腹癥的診斷和治療。方法回顧性分析2009年5月～2014年4月間妊娠合并急腹癥住院患者46例。結(jié)果妊娠合并急腹癥中炎癥性疾病28例，其中手術(shù)治療20例，保守治療8例；盆腹腔腫瘤11例，其中手術(shù)治療9例，保守治療2例；出血性疾病5例，均手術(shù)治療；孕足月瘢痕子宮合并腸梗阻2例，手術(shù)治療1例，保守治療1例。24小時(shí)內(nèi)確診43例，誤診3例，除2例流產(chǎn)、1例孕婦死亡外，其余母嬰結(jié)局良好。結(jié)論妊娠合并急腹癥有各自臨床特點(diǎn)，要及時(shí)明確診斷，采取有效治療手段，避免誤診誤治，使母嬰結(jié)局良好。

妊娠合并癥；急腹癥；診斷；治療

妊娠合并急腹癥發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快，如不及時(shí)診斷和治療可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母嬰生命，現(xiàn)對(duì)46例妊娠合并急腹癥的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年5月～2014年4月間共收治妊娠合并急腹癥46例，年齡22～41歲，平均（27± 4）歲。孕早期2例，孕中期14例，孕晚期30例。表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛40例，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張39例，體溫升高、白細(xì)胞升高26例。

1.2方法 急性闌尾炎以右中下腹痛，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，體溫及白細(xì)胞升高，B超示闌尾異?；芈暥_診；急性胰腺炎的診斷依據(jù)上腹痛偏左伴肩背痛或腰痛，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，高脂血癥，血、尿淀粉酶升高，血清脂肪酶升高，B超、CT示胰腺腫大及異?；芈?；急性膽囊炎的診斷依據(jù)右上腹劇痛，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，莫非氏征陽性，白細(xì)胞升高和B超示膽囊異常回聲；盆腹腔出血性疾病的診斷依據(jù)下腹部劇痛、惡心、嘔吐伴頭暈、肛門墜脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛明顯，腹部移動(dòng)性濁音陽性，貧血及失血性休克等；妊娠合并腫瘤的診斷依據(jù)腹部劇痛、惡心、嘔吐，子宮肌瘤紅色變性伴發(fā)熱，B超示子宮、卵巢異?；芈?。本組病例24小時(shí)內(nèi)確診43例，誤診3例，1例分娩期誤診為胎盤早剝，術(shù)中確診左側(cè)子宮靜脈破裂，1例孕35周術(shù)前誤診為胎盤早剝，術(shù)中確診為腹膜后血管破裂；1例孕37周右側(cè)腹痛較劇誤診闌尾穿孔，術(shù)中確診為腸系膜血管破裂。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 46例妊娠合并急腹癥中，炎癥性疾病28例，占急腹癥的60.9%，手術(shù)治療20例，占71.4%，其中急性闌尾炎20例，行闌尾切除術(shù)16例，術(shù)中證實(shí)闌尾穿孔5例，保守治療4例；急性膽囊炎6例，手術(shù)治療4例，保守治療2例；急性胰腺炎2例，均保守治愈；妊娠合并腫瘤11例，占急腹癥的23.9%，手術(shù)治療9例，占81.8%，其中卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)5例，卵巢腫瘤破裂3例，腹膜后腫瘤破裂1例，9例均手術(shù)治療，子宮肌瘤紅色變性2例，經(jīng)保守治療疼痛緩解并退熱；出血性疾病5例，占急腹癥的10.9%，均手術(shù)治療，其中腹主動(dòng)脈瘤破裂1例，腹膜后血管破裂1例，腹腔內(nèi)腸系膜血管破裂1例，妊娠晚期合并自發(fā)性子宮靜脈破裂1例，分娩期子宮靜脈破裂1例；孕足月瘢痕子宮合并腸梗阻2例，占急腹癥的4.35%，1例保守治愈，1例手術(shù)治療。所有孕足月或近足月合并外科急腹癥必須手術(shù)者，均先行剖宮產(chǎn)術(shù)，后由外科醫(yī)師手術(shù)。早、中孕者術(shù)后予青霉素或頭孢類抗生素抗感染或防感染治療，同時(shí)予黃體酮保胎治療，中晚孕者予鹽酸利托君或硫酸鎂保胎治療。

2.2預(yù)后 1例早孕8周，闌尾切除術(shù)后因擔(dān)憂藥物對(duì)胎兒的影響，要求人工流產(chǎn)術(shù)；1例中孕16周，急性膽囊炎腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、少量陰道流血及腹痛，拒絕保胎治療，后自然流產(chǎn)；1例腹主動(dòng)脈瘤破裂的孕婦經(jīng)搶救無效，母嬰死亡；余患者經(jīng)積極治療，無流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生，母嬰結(jié)局良好。

3 討論

本組妊娠合并急性闌尾炎20例，占妊娠合并急腹癥的43.4%，比楊學(xué)良等[1]報(bào)道的略低。由于妊娠期急性闌尾炎的表現(xiàn)不典型，增加了診斷難度，若闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎及嚴(yán)重的腹腔感染，引起宮縮，誘發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)，甚至導(dǎo)致胎兒缺氧死亡，傳統(tǒng)方法認(rèn)為，只要確診宜立即手術(shù)治療[2]。本組16例診斷明確后，及時(shí)手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)闌尾穿孔5例；4例起病較緩且癥狀較輕的患者保守治療，孕產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后較好，所以作者認(rèn)為妊娠合并急性闌尾炎應(yīng)根據(jù)患者的病情，采取個(gè)體化治療方案。

本組妊娠合并急性膽囊炎、胰腺炎及腸梗阻共10例。妊娠期患急性膽囊炎若伴有結(jié)石或保守治療效差，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)，因膽囊有發(fā)生壞死、穿孔形成膽汁性腹膜炎，引起胎兒窘迫、誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)可能，本組1例孕16周術(shù)后拒絕保胎治療發(fā)生自然流產(chǎn)。對(duì)于出現(xiàn)急性上腹部劇痛，放射至腰背部，要考慮急性胰腺炎可能，及時(shí)行血、尿淀粉酶及血脂肪酶測定；妊娠中晚期子宮增大發(fā)生腸梗阻時(shí)臨床診斷難度大，應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，行腹部X線檢查，出現(xiàn)腸管擴(kuò)張并有氣液平面的腸袢，有利于診斷。對(duì)于癥狀較輕、無明顯腹膜炎、生命體征平穩(wěn)的急性胰腺炎或腸梗阻患者，可予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等保守治療，而腸梗阻可適當(dāng)溫鹽水灌腸刺激腸蠕動(dòng)[3]，嚴(yán)密觀察下治療48～72小時(shí)，仍不緩解應(yīng)手術(shù)治療，絞窄性腸梗阻一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)。本組2例急性胰腺炎保守治愈，2例腸梗阻系晚孕瘢痕子宮，1例術(shù)中探查腸管、大網(wǎng)膜與子宮粘連緊密，1例保守治愈。妊娠晚期，尤其孕8個(gè)月以上胎兒近成熟時(shí)，先行剖宮產(chǎn)術(shù)，再探查腹腔，松解粘連或行腸切除術(shù)[4-5]。

妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，子宮肌瘤紅色變性等婦科疾病，診斷不難，但腹膜后腫瘤術(shù)前較難診斷。對(duì)診斷為卵巢腫瘤所致急腹癥者，無論腫瘤大小均應(yīng)盡早手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。妊娠期子宮肌瘤紅色變性時(shí)首選保守治療，如臥床休息，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，如有宮縮可予宮縮抑制劑，若保守治療無效或腹痛劇烈無法緩解，行肌瘤剔除術(shù)。本組11例妊娠合并腫瘤，2例子宮肌瘤紅色變性保守治療，余9例手術(shù)治療。

本組5例妊娠合并出血性疾病均發(fā)生于妊娠晚期及分娩期，均緊急手術(shù)治療，4例母嬰平安，1例母嬰死亡。盆腔或子宮靜脈有自發(fā)破裂的生理解剖特點(diǎn)，尤其分娩期，第二產(chǎn)程的宮腔壓力進(jìn)一步升高靜脈壓，導(dǎo)致妊娠子宮曲張靜脈破裂，且此時(shí)的腹痛易被分娩陣痛所掩蓋，致使病情延誤。本文1例分娩期腹痛劇烈，子宮張力大，壓痛明顯，貧血貌診斷胎盤早剝，急診手術(shù)，術(shù)中證實(shí)左側(cè)子宮靜脈破裂。腹腔內(nèi)血管破裂臨床罕見，可發(fā)生在妊娠的早、中、晚期，分娩期或產(chǎn)后3周內(nèi)的任何時(shí)期[6]，考慮可能原因是原有腸系膜血管或腹膜后血管存在先天發(fā)育缺陷，加之妊娠后內(nèi)分泌改變以及妊娠晚期增大的子宮引起腹腔內(nèi)壓力的增加，致薄弱的血管發(fā)生破裂出血。本文1例孕36周腹主動(dòng)脈瘤破裂患者，因發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)入失血性休克，因就診晚，失去了搶救時(shí)機(jī)，終因嚴(yán)重內(nèi)出血致多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。

綜上所述，妊娠合并急腹癥除考慮疾病原發(fā)灶的治療外，還應(yīng)考慮流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒存活及孕產(chǎn)婦的生命安全，此時(shí)診斷的準(zhǔn)確性對(duì)處理至關(guān)重要，應(yīng)該引起婦產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。當(dāng)病情復(fù)雜暫時(shí)不能明確診斷時(shí)，及時(shí)請(qǐng)外科或相關(guān)科室會(huì)診，有手術(shù)探查指征時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，手術(shù)應(yīng)由外科和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同完成，術(shù)中在處理產(chǎn)科情況的同時(shí)，外科醫(yī)師迅速找到病變或出血點(diǎn)，必要時(shí)請(qǐng)血管外科配合，以徹底止血挽救生命。

[1] 楊學(xué)良，任強(qiáng).130例妊娠中晚期合并急性闌尾炎的診治分析.中國婦幼保健，2009，24（4）：465

[2] 王文偉，王秉松，曾群.妊娠合并急性闌尾炎28例臨床分析.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，25（3）：210

[3] 陳棟，麥燕.妊娠合并外科急腹癥診治分析.中國婦幼保健，2010，24（4）：413

[4] 胡以則.妊娠期急腹癥.腹部外科，2009，22（1）：14

[5] 張美霞，張玉梁，王成娟，等.超聲檢查在中晚期妊娠急腹癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值.山東醫(yī)藥，2011，51（26）:91

[6] 馬俊，魏煒，林豐.腹部卒中的診斷和治療.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（5）:619