陳盼，王擁軍

卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高以及復發(fā)率高等特點，是導致全球人類致殘的首要病因[1]。在我國，過去的30年間，卒中已經超過心血管疾病，成為第一位死因[2]。卒中分類中缺血性卒中約占80%，腦出血約占15%，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占5%[3]。研究顯示，復發(fā)性卒中較首次卒中更易導致嚴重的致殘或死亡，且預后更差。中國國家卒中數(shù)據(jù)庫（China National Stroke Registry，CNSR）研究[4]（n=21 902）中缺血性卒中患者危險因素中既往卒中史/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）史占30.9%，明顯高于加拿大國家登記研究的20%[5]，說明我國卒中復發(fā)率高，缺血性卒中二級預防工作亟待改善。

影響缺血性卒中患者預后的因素包括患者疾病狀態(tài)、患者社會經濟地位、醫(yī)療機構診療水平及醫(yī)療質量。醫(yī)療質量的改進過程包括：制定醫(yī)療質量控制規(guī)范；設定醫(yī)療質量控制關鍵績效指標；建立醫(yī)療質量監(jiān)測體系；進行醫(yī)療質量改進。近年來，美國[6-7]、加拿大[5]、歐洲[8]及日韓[9-10]等發(fā)達國家逐漸建立了全國的卒中登記系統(tǒng)監(jiān)測醫(yī)療質量，為卒中治療的質量改進提供可靠的數(shù)據(jù)。本文將從中美兩國門診缺血性卒中醫(yī)療質量改進項目的由來和現(xiàn)狀做簡單綜述。

1 美國經驗

“跟著指南走”卒中項目（Get With the Guideline-Stroke，GWTG-Stroke）由美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）發(fā)起于2001年。作為美國卒中醫(yī)療質量改進體系的重要部分，旨在促進卒中和TIA患者的醫(yī)療服務質量和結局，同時為科學研究提供數(shù)據(jù)來源。GWTG-Stroke是醫(yī)院自愿參加的觀察性登記系統(tǒng)，面向住院卒中和TIA患者，根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)指導臨床治療，基于網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫管理，得到醫(yī)療保險認可的一種患者管理工具。具體來說，由經過培訓的醫(yī)院工作人員提取患者病歷信息，包括人口學、病史、首次計算機斷層掃描（computed tomography，CT）發(fā)現(xiàn)、在院治療和事件、出院治療、治療禁忌證、會診內容、在院死亡、出院目的地等。通過這些信息，卒中治療質量被有效且精確地定義，涵蓋急性期績效測量、出院績效測量和其他質量計測。GWTG-Stroke項目遍布美國各州，參與的醫(yī)院占美國醫(yī)院總數(shù)的32.3%，其中39.5%為非教學醫(yī)院。2010年Fonarow發(fā)布的質量報告顯示，2003-2009年間美國卒中在院病死率下降26%[11-15]。GWTG-Stroke作為一項管理工具，將指南、卒中治療資源、醫(yī)師、處方行為、臨床路徑和健康教育等形成一個完整的績效測評環(huán)。在此循環(huán)中，各方面可以不斷發(fā)現(xiàn)問題、改進方案、落實計劃和再測評，有效實現(xiàn)醫(yī)療質量的提高。

GWTG系統(tǒng)也存在明顯不足，如僅針對住院卒中患者進行管理，這使得很大一部分患者的治療無法得到保證，并且使很多急性期的關鍵績效測量指標也不能挪用到門診醫(yī)療實踐。應對這一挑戰(zhàn)，針對每年就診中占83%的門診患者，2011年GWTG著手將管理延伸到門診患者，成立GWTG-非住院患者（GWTGOutpatients）項目，后改名為指南優(yōu)勢（The Guideline Advantage，TGA）。TGA由美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society）、美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association）和AHA/ASA這三大組織聯(lián)合發(fā)起。旨在門診環(huán)境中，通過數(shù)據(jù)收集、分析和反饋將預防和治療指南付諸實踐，從而幫助慢性疾病患者。

TGA質量改進項目尤其適用于當前的醫(yī)療環(huán)境，與美國國家重點計劃，如百萬心臟計劃（Million Hearts Initiative）倡議相一致，并支持合理應用和以患者為中心的家庭醫(yī)療（Patient Centered Medical Home，

PCMH）的倡議。TGA質量改進項目利用電子病歷（Electronic Health Records，EHRs）或衛(wèi)生技術平臺獲取的數(shù)據(jù)來報道循證醫(yī)學指南的依從性，并通過現(xiàn)有的醫(yī)療技術，持續(xù)應用循證醫(yī)學指南來指導疾病的預防和疾病管

理。TGA不接受紙質記錄，所有參與者必須將數(shù)據(jù)通過衛(wèi)生技術平臺上傳或生成電子病歷。TGA中關于缺血性卒中的醫(yī)療質量評測措施包括共同措施（common measure）和報告措施（reporting measure）。其核心措施包括：阿司匹林或其他抗栓藥物的應用，低密度脂蛋白的檢測和控制，血壓水平篩查，吸煙調查，戒煙干預，體重指數(shù)（body mass index，BMI）測定和隨訪等。這些措施跟GWTG-Stroke類似但更概括和便于實踐，因此，更適應于門診、流動診所和社區(qū)。評測指標中同時包括一級、二級預防以及18歲以上所有患者健康生活方式的改進。另外，雖然缺血性卒中的指南一致，不同于GWTG-Stroke，TGA有自己的項目模型。GWTG項目基于網(wǎng)絡平臺，并由Outcome科技公司提供患者管理工具用于質量改進的具體實施。TGA并不是基于網(wǎng)絡的項目，相反，數(shù)據(jù)直接通過電子病歷和衛(wèi)生技術平臺進行收集。TGA收集的數(shù)據(jù)包括：基礎人口學信息，疾病史，危險因素，既往事件，目前接受的治療，實驗室檢查結果，生命體征，用藥信息，藥物禁忌證和額外的數(shù)據(jù)指標等。數(shù)據(jù)集中和分析后，TGA項目將每季度給參與的內科醫(yī)師和患者一個反饋報告，以指導臨床實踐。但同時TGA也強調，這些報告和醫(yī)療技術只是醫(yī)療專業(yè)人員在實踐中繼續(xù)進行批判性思維，并幫助他們將自己的研究實踐與他人比較的輔助工具。TGA的數(shù)據(jù)能幫助醫(yī)學研究者思考什么治療對最大數(shù)量的患者人群最為管用，并記錄一些被認為不在統(tǒng)計范圍的個人臨床決策。隨著TGA項目的不斷深入，TGA的結果也將陸續(xù)發(fā)表。TGA在2014年5月因對醫(yī)生質量報告系統(tǒng)的成功應用通過了醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心的正式批準，成為合格的臨床數(shù)據(jù)登記項目，自2013年1月至今已經有超過481 000例患者，70多項臨床實踐納入該項目。TGA項目的實施過程給門診患者慢性?。òㄗ渲校┑姆乐螏淼木薮笥绊懸彩俏阌怪靡傻?，相信這樣的成功方案也會成為各國醫(yī)療質量改進項目效仿的對象。

2 中國實踐

GWTG項目以及TGA項目并非美國唯一改進卒中治療質量的系統(tǒng)，但卻非常有效地解決了困擾美國政府和醫(yī)學界多年的難題。我國仍然處于經濟和文化發(fā)展的初級階段，如何尋找一條適合中國國情的卒中診療質量管理方法成為當前的重要任務。衛(wèi)生部卒中醫(yī)療質量控制中心王擁軍教授牽頭的腦血管醫(yī)療質量改進體系（中國金橋工程）是中國卒中界的一個有益實踐，這項工程前期包括3部分，即CNSR[4]、中國城市神經科門診缺血性卒中登記（registry of outpatients with ischemic stroke in urban China，ROOTS）和北京市腦血管住院病例監(jiān)測信息系統(tǒng)研究[16]。

金橋工程全稱為“腦血管病急性期診療技術規(guī)范化應用和醫(yī)療質量評價與持續(xù)改進技術研究”，該項目將在全國建立約200家哨點醫(yī)院，旨在建立卒中醫(yī)療質量指標、醫(yī)療質量信息采集工具、全國醫(yī)療質量監(jiān)測網(wǎng)、醫(yī)療質量持續(xù)改進研究、卒中中心認證標準。

金橋工程先期的CNSR研究是通過對14 d內新發(fā)急性腦血管病事件（主要包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和TIA進行連續(xù)的前瞻性全國范圍多中心登記，并進行長期隨訪，旨在構筑循證醫(yī)學和臨床實踐之間的橋梁，建立卒中持續(xù)質量改進登記模式，分析現(xiàn)況、針對可干預問題，提出改進措施，形成持續(xù)評價、改進登記模式。最終達到規(guī)范和提高我國急性腦血管病的整體診治水平，降低致死、致殘率，提高患者及家屬的生存質量的目的。CNSR結果顯示中國急性腦血管病醫(yī)療服務質量呈現(xiàn)如院前轉運不合理、總體溶栓率和溶栓規(guī)范率低、循證醫(yī)學指南A級推薦的其余關鍵指標合格率低的特點。得到基于結局的缺血性卒中關鍵績效指標[17]如下：①急性或住院早期的吞咽困難篩查；靜脈組織型纖溶酶原激活劑溶栓。②住院期間48 h內抗小血藥物的應用；48 h內不能活動者的靜脈血栓栓塞預防；康復干預；動脈篩查與評價。③出院時：抗栓藥物治療；他汀藥物/血脂管理；心房顫動管理；高血壓患者降壓治療；糖尿病降糖治療；戒煙；卒中健康教育。其中，動脈篩查與評價，高血壓患者的降壓治療及糖尿病降糖治療是我國增設的關鍵績效指標。

ROOTS研究是金橋工程的首期門診項目，擬對全國約100家醫(yī)院神經科門診的1.5萬例缺血性卒中患者進行調查和隨訪，了解缺血性卒中的醫(yī)療服務現(xiàn)狀、二級預防的長期依從性、復發(fā)危險因素等。中國缺血性卒中的長期二級預防工作具有不同于西方國家的特點，即不由家庭醫(yī)生承擔，而主要由醫(yī)院的神經科門診承擔。缺血性卒中患者的長期預后很大程度上決定于門診的二級預防治療醫(yī)療質量。我國幅員遼闊，經濟、文化教育和醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā)展不均衡，在此情況下，通過嚴謹設計、科學抽樣得到的我國城市神經科門診缺血性卒中的二級預防現(xiàn)狀，能夠為醫(yī)療質量的改善和衛(wèi)生政策的制定提供最可靠的依據(jù)，具有重大的意義。既往初步研究表明，缺血性卒中二級預防工作的質量隨著時間的推移而逐漸下降。顯然，橫斷面調查只能在廣度層面上反映二級預防醫(yī)療現(xiàn)狀，并不能反映二級預防醫(yī)療現(xiàn)狀的動態(tài)變化趨勢和規(guī)律，因此，不能體現(xiàn)二級預防醫(yī)療現(xiàn)狀的全貌。只有采用前瞻性隊列研究的方法，才能通過在不同隨訪點調查二級預防醫(yī)療實踐的特點，從深度層面上把握我國缺血性卒中二級預防醫(yī)療現(xiàn)狀的規(guī)律。ROOTS研究通過這些思考，形成良好的設計，將橫斷面調查和隊列研究相結合，將研究效能最大化，全面調查我國缺血性卒中二級預防醫(yī)療現(xiàn)狀，為二級預防持續(xù)質量改進金橋工程的設計和實施提供依據(jù)。ROOTS收集的門診患者二級預防數(shù)據(jù)包括：調查所在醫(yī)院特征、卒中門診基本條件、患者基線人口學信息、BMI、卒中前就業(yè)狀態(tài)、醫(yī)保類型、經濟收入、既往疾病史、合并慢性疾病、吸煙情況、血壓水平、腰圍、卒中后殘障程度、二級預防藥物治療情況和禁忌證、二級預防藥物依從性、1年的臨床事件（死亡、復發(fā)、聯(lián)合血管事件等）和外科手術操作。其調查內容基本覆蓋缺血性卒中二級預防的各個方面。ROOTS研究自2010年7月開始，2011年11月完成所有14 585例患者和3697例隨訪亞組患者的入組，之后完成1年隨訪，截至目前數(shù)據(jù)庫已鎖定。研究的初步數(shù)據(jù)分析已經完成，研究的結題報告也已成文待發(fā)表。

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