潘亞紅 曹志彬 王元天 黃旭元

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院（上海 201800）

·短篇報道·

Fournier壞疽診治體會

潘亞紅 曹志彬*王元天 黃旭元

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院（上海 201800）

患 者

男，48歲。因“痔瘡術(shù)后1周，陰囊紅腫疼痛5h”急診入院?；颊叻逝郑刑悄虿∈?0年。人院體檢：體溫38.9℃，呼吸22次/min，心率90次/min，血壓120/70mmHg，患者意識清楚，表情痛苦，陰囊紅腫，陰囊至肛門部會陰區(qū)腫脹，觸之疼痛明顯。急診B超示：肛周膿腫可能，陰囊水腫，雙側(cè)睪丸、附睪未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞17.1×109/L，中性粒細(xì)胞93.2%。入院后1個半小時出現(xiàn)高熱，體溫41.0℃，呼吸25次/min，心率120次/min，血壓80/40mmHg，意識模糊，陰囊皮膚由紅腫轉(zhuǎn)為灰白色，并散發(fā)出刺鼻的臭味，觸診感陰囊內(nèi)有膿腫形成，張力較高，陰囊皮膚已無疼痛感。因患者病情發(fā)展迅速，并出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，高度懷疑Fournier壞疽（FG）可能，于病房換藥室行陰囊膿腫切開引流，放出有氣泡、灰褐色、濃稠，惡臭液體約150mL（標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)），陰囊切口水腫，無出血。通知手術(shù)室準(zhǔn)備麻醉，急診清創(chuàng)術(shù)。因患者已出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，留置頸靜脈導(dǎo)管補液并檢測中心靜脈壓，兩路液體補液，應(yīng)用亞胺培南抗炎，烏斯他汀阻斷炎癥介質(zhì)。半小時后進入手術(shù)室，清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)陰囊皮膚已切除大半切緣才見滲血，切開陰囊至肛門部會陰區(qū)皮膚，用雙氧水，甲硝唑液和生理鹽水沖洗創(chuàng)面，探查雙側(cè)睪丸鞘膜和睪丸未受明顯侵犯。創(chuàng)面予以開放，每日換藥2次，剪去創(chuàng)口內(nèi)新出現(xiàn)的壞死組織，并用雙氧水，甲硝唑液和生理鹽水沖洗創(chuàng)口；繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南和烏斯他汀抗炎；請內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助控制血糖；靜脈輸注白蛋白增強患者抵抗力。3d后患者體溫逐漸下降至正常，各項生命體征指標(biāo)趨于平穩(wěn)，2周后創(chuàng)口已無新的壞死組織生成，高滲鹽水擦洗創(chuàng)口，至肉芽滲血，陰囊會陰皮膚予以縫合，留置皮片引流，1周后傷口愈合。膿液細(xì)菌培養(yǎng)：奇異變形菌，大腸桿菌。

討 論

FG由Fournier于1885年首先描述，為一種極嚴(yán)重、少見的感染，F(xiàn)G的死亡率高達16%～40%［1］。馬永江于1956年最早在國內(nèi)報告此?。?］。早期典型癥狀有陰囊紅腫、疼痛、瘙癢不適，繼之出現(xiàn)陰囊皮膚顏色逐漸變黑、滲液，觸之有捻發(fā)感，伴有特殊的惡臭味?；颊叱０橛泻畱?zhàn)、發(fā)熱等全身中毒癥狀。

大多數(shù)的病例可以從泌尿系統(tǒng)或結(jié)腸、直腸等方面找出原因，與細(xì)菌感染有密切關(guān)系。肛門、尿道周圍感染，陰莖頭炎、包皮環(huán)切術(shù)、輸精管手術(shù)、經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)、睪丸切除術(shù)，及肛門直腸病變和乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔、腹膜后感染、急性闌尾炎、尿道內(nèi)留置尿管、直腸粘膜活檢術(shù)等都可能成為感染源［1,3,4］。常見的致病菌有大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、奇異變形桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等［1,3,5］。由于感染在陰囊或會陰、陰囊皮下組織間隙，需氧菌所引起的氧張力下降，使得厭氧菌得以生存和繁殖。某些菌株可以產(chǎn)生膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，造成局部組織的廣泛壞死和嚴(yán)重毒血癥，這些酶有強大的分解糖和蛋白質(zhì)的作用，糖類分解后產(chǎn)生大量氣體，蛋白質(zhì)分解和明膠液化后，產(chǎn)生氣味惡臭的硫化氫，另外還有無氧代謝后產(chǎn)生的難溶的氫、氮等。各種毒素和大量氣體的積聚可引起血栓形成、溶血、血液循環(huán)障礙。由于局部缺血，吞噬細(xì)胞和抗體不能到達壞死部位，加上各種毒素的作用，病變內(nèi)組織，特別是肌肉，進一步壞死、腐敗，更利于細(xì)菌的繁殖，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴(yán)重的毒血癥。有些毒素可直接侵犯心臟、肝臟和腎臟，造成局灶性壞死和多臟器功能衰竭。

對該病的治療，應(yīng)全身治療與局部治療并重。（1） FG治療的關(guān)鍵是早期徹底的清創(chuàng)引流，必要時重復(fù)清創(chuàng)［1,3-6］。對某些外科急癥雖然一時不能明確診斷，但當(dāng)出現(xiàn)危及患者生命的情況時，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)機立斷進行干預(yù)，而不能因等待輔助檢查錯過搶救時機。本例患者在發(fā)現(xiàn)感染性休克可能是由陰囊病灶引起后，在病房及時陰囊切開引流，減少了細(xì)菌和毒素的持續(xù)入血，為下一步搶救創(chuàng)造了有利條件。（2）加強抗感染治療，早期選用大劑量廣譜抗生素，以后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)調(diào)整用藥，并合用抗厭氧菌的藥物甲硝唑等。在充分利用有效抗生素控制感染的基礎(chǔ)上，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，不僅可阻止和降低細(xì)胞溶酶體破裂、組織自溶，以利皮膚壞死范圍局限和創(chuàng)面愈合，而且可對抗毒素，減輕毒素對重要組織器官的損傷，還可加用烏斯他汀阻斷炎癥介質(zhì)。注意保持水電解質(zhì)、酸堿平衡，以防感染中毒性休克。（3）全身治療應(yīng)加強支持治療，體質(zhì)虛弱者，要補充足夠能量，以期提高機體抵抗力。必要時可適當(dāng)輸注白蛋白。對于FG風(fēng)險因素基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿?，免疫功能低下等），務(wù)必要加強控制，去除誘發(fā)因素。

Fournier壞疽； 感染； 陰囊

1 坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué). 第九版. 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2009,442-443

2 馬永江. 突發(fā)性陰囊壞疽. 中華外科雜志 1956； 4： 652

3 李航, 王連志, 高挺峰, 等. 陰囊壞疽的診治. 中國男科學(xué)雜志 2003； 17（3）： 199-201

4 涂志剛, 陳振勇, 鄭海, 等. 肛周膿腫致陰囊壞疽與大面積急性壞死性筋膜炎1例. 中華外科雜志 2012；50（12）： 1165-1166

5 張衛(wèi)平. 陰囊區(qū)急性壞死性筋膜炎15例治療分析. 吉林醫(yī)學(xué) 2014； 35（32）： 7239

6 周小川. 特發(fā)性陰囊壞疽的診治-附6例報告. 罕少疾病雜志 2005； 12（6）：20-22

（2015-07-08收稿）

*通訊作者, E-mail： czb001001@163.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.017

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