黃 健 江專(zhuān)新 覃云凌 于建紅 王寶紅 王曉東 奎澤宏 陳 銳 沈 明

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科（昆明 650101）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

局麻下陰囊探查術(shù)后輸精管附睪顯微吻合術(shù)治療附睪梗阻性無(wú)精子癥（附36例報(bào)告）

黃 健△江專(zhuān)新△覃云凌 于建紅 王寶紅 王曉東 奎澤宏 陳 銳 沈 明*

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科（昆明 650101）

在男性不育患者中，無(wú)精子癥的發(fā)病率約為10%，其中梗阻性無(wú)精子癥（OA）約為39%［1］，其治療一直是國(guó)內(nèi)外泌尿男科醫(yī)師的討論熱點(diǎn)之一。既往采用的傳統(tǒng)輸精管附睪吻合術(shù)和輔助生育技術(shù)，其結(jié)果往往難以令人滿意，近些年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是用于治療梗阻性無(wú)精子癥時(shí)，輸精管附睪顯微吻合術(shù)（MVE）治療附睪梗阻性無(wú)精子癥顯著地改善了治療效果［2,3］，在復(fù)通率和致孕率等方面相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)有著絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，成為治療附睪梗阻性無(wú)精子癥的首選方法。我院2013年3月至2015年2月采用局麻下陰囊探查備輸精管附睪顯微吻合術(shù)治療36例附睪梗阻性無(wú)精子癥，麻醉簡(jiǎn)單，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

我院于2013年3月至2015 年2月間采用局麻下陰囊探查術(shù)后輸精管附睪顯微吻合術(shù)治療36例附睪梗阻性無(wú)精子癥患者?；颊吣挲g（32.4±8.6）歲，發(fā)現(xiàn)不育時(shí)間2～17年。36例患者中有33例患者自訴既往有一側(cè)或雙側(cè)“睪丸疼痛”病史，有3例患者為輸精管結(jié)扎術(shù)后10年以上（分別為11年、13年、17年）。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）精液檢查3次以上均離心未見(jiàn)精子，血清睪酮值為（4.79±1.68）ng/mL（參考值：2.49～8.36ng/mL），F(xiàn)SH值為（6.26±2.08）mIU/ mL （參考值：1.50～12.40 mIU/mL）；（2）精液量（2.55±0.65）mL，pH值（7.25±0.15），精漿果糖定性實(shí)驗(yàn)均陽(yáng)性，精漿中性-α糖苷酶（12.5±3.4）mU/一次射精（參考值≥20 mU/一次射精）；（3）陰囊B超檢查提示睪丸體積（16.35±3.13）mL，一側(cè)或雙側(cè)附睪呈“細(xì)網(wǎng)格狀”改變；（4）所有患者術(shù)前體檢至少有一側(cè)輸精管可觸及。

二、方法

1.手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單后，留置導(dǎo)尿管。先進(jìn)行陰囊探查術(shù)，1%鹽酸利多卡因5～10mL行陰囊正中皮膚局部浸潤(rùn)麻醉，提起一側(cè)精索以1%鹽酸利多卡因5～10mL行精索神經(jīng)阻滯麻醉。選取陰囊正中切口，打開(kāi)該側(cè)陰囊及睪丸鞘膜，暴露該側(cè)睪丸、附睪。（1）探查輸精管，于起始部位向遠(yuǎn)端以小兒套管針穿刺并注入生理鹽水及稀釋的美藍(lán)溶液，若尿液藍(lán)染，說(shuō)明輸精管遠(yuǎn)端通暢，于穿刺處以遠(yuǎn)1mm處離斷輸精管，近附睪斷端結(jié)扎。 （2）探查附睪，于附睪飽滿處打開(kāi)附睪被膜，選取充盈的附睪管吻合，8-0 Prolene單針縫線將輸精管被膜與附睪外膜切緣縫合固定2針，2根10-0 Prolene單針縫線分別從輸精管漿肌層4點(diǎn)半、7點(diǎn)半位置進(jìn)針，由輸精管腔內(nèi)出針，再縱向平行貫穿附睪管并留置，于兩針之間用虹膜側(cè)切刀縱向切開(kāi)附睪管，大小與輸精管內(nèi)徑相近，吸取溢液涂片并在高倍顯微鏡下觀察。如無(wú)精子，繼續(xù)向附睪頭部方向另選附睪管作吻合點(diǎn)，直至找到精子為止；如鏡檢可見(jiàn)精子，從附睪管上出針，由輸精管腔內(nèi)1點(diǎn)半、10點(diǎn)半位置進(jìn)針，輸精管漿肌層出針，將附睪管的切口套入輸精管腔內(nèi)。（3）用8-0 Prolene單針縫線將輸精管被膜和附睪外膜切緣縫合固定8～10針?lè)乐節(jié)B漏。將睪丸回納鞘膜腔內(nèi)，關(guān)閉睪丸鞘膜腔并回納入陰囊內(nèi)。

對(duì)側(cè)手術(shù)：先提起精索以1%鹽酸利多卡因5～10mL行精索神經(jīng)阻滯麻醉。然后助手固定該側(cè)睪丸，以1%鹽酸利多卡因5～10mL于陰囊正中原切口下肉膜浸潤(rùn)麻醉，打開(kāi)該側(cè)陰囊及睪丸鞘膜，暴露該側(cè)睪丸、附睪。手術(shù)方法同前一側(cè)。

1%鹽酸利多卡因5ml行陰囊切口局部浸潤(rùn)麻醉，關(guān)閉陰囊肉膜及縫合陰囊皮膚。包扎切口，拔出尿管，陰囊加壓包扎。

2.術(shù)中術(shù)后疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）將疼痛程度用0～10 分共11個(gè)數(shù)字表示，0分表示無(wú)疼痛、輕度疼痛（1～3）分、中度疼痛（4～6）分、重度疼痛（7～10）分、10分代表最劇烈疼痛。采用手術(shù)中及手術(shù)后3h由醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？然后由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。

3. 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后托高陰囊適度加壓包扎，穿緊身內(nèi)褲，臥床休息1d，常規(guī)使用抗生素1～3d，禁性生活6周，口服維生素E2～6月。7～15d隨訪觀察手術(shù)恢復(fù)情況，術(shù)后3、6、9、15個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，觀察有無(wú)精子及精液的質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)復(fù)通率，并電話隨訪配偶受孕情況。

結(jié) 果

36例患者均順利完成手術(shù)，其中有27例行雙側(cè)MVE術(shù)，9例行單側(cè)MVE術(shù)。本組術(shù)中1%鹽酸利多卡因用量（44.0±3.5）mL，行單側(cè)手術(shù)時(shí)間（85.5±12.3） min，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間（180.4±18.1）min，術(shù)后住院（2.5±0.7）d，無(wú)一例出現(xiàn)傷口感染。術(shù)后1d陰囊水腫發(fā)生率為25%（9/36），均為輕度水腫，術(shù)后3～7d陰囊水腫完全消退；36例患者手術(shù)中疼痛評(píng)分（2.1±0.6），手術(shù)后疼痛評(píng)分（3.8±1.1），均為可耐受水平，術(shù)后36例患者無(wú)一例出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

36例患者術(shù)后有34例術(shù)后獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～22月，有3例于術(shù)后3個(gè)月精液檢出精子，11例于術(shù)后6月精液檢出精子，3例于術(shù)后9～12月精液中檢出精子，2例為術(shù)后15月時(shí)精液中檢出精子，總體復(fù)通率52.8%（19/36），復(fù)通患者中有16例為雙側(cè)吻合，3例為單側(cè)吻合。首次查出精子時(shí)精子濃度（30.54±10.36）×106/mL，精子活力（a+b）%為（28.14±9.52）%。共有7例患者的配偶成功受孕，配偶受孕率19.4%（7/36）。

討 論

在臨床上，OA是由于輸精管道梗阻導(dǎo)致精子不能隨精液排出，多次精液檢查顯示無(wú)精子。在OA患者中，附睪梗阻是其最常見(jiàn)的原因，稱(chēng)為附睪梗阻性無(wú)精子癥，約占OA患者的30%～67%［4］。傳統(tǒng)的非顯微輸精管附睪吻合術(shù)多為端-側(cè)瘺管式吻合，附睪管和輸精管的管腔常常難以準(zhǔn)確的對(duì)合，吻合口也常有組織嵌入或存在黏膜的折疊、扭曲，從而導(dǎo)致復(fù)通率較低，致孕率更低。人工輔助生殖技術(shù)誕生以后，使部分OA患者得到治療，但有價(jià)格昂貴、成功率低（30%～40%）、對(duì)男女雙方身體影響大、且有攜帶致病基因的危險(xiǎn)等缺點(diǎn)［5］。MVE的應(yīng)用發(fā)展大大地提高了手術(shù)成功率，成為治療附睪梗阻性無(wú)精子癥的首選方法，在中國(guó)因?yàn)檠装Y所致的附睪梗阻也使得這項(xiàng)技術(shù)擁有了大量的需求人群。

陰囊精道探查術(shù)簡(jiǎn)單易行，兼有明確診斷和同時(shí)進(jìn)行治療的雙重作用［6］，術(shù)中可對(duì)存在于附睪或輸精管近端的梗阻立即處理。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者施行MVE手術(shù)大多是在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，我們采用局麻下行雙側(cè)精道探查備MVE手術(shù)，是因?yàn)槭中g(shù)操作均位于陰囊內(nèi)，手術(shù)部位較淺表，行陰囊局部浸潤(rùn)麻醉+精索神經(jīng)阻滯麻醉可以達(dá)到滿意的麻醉效果，由于顯微鏡下行吻合手術(shù)操作時(shí)操作幅度很小，患者均無(wú)明顯疼痛不適。本組36例患者手術(shù)中疼痛評(píng)分（2.1±0.6），為可耐受水平，所有患者均在局麻下順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)一例需要中轉(zhuǎn)其他麻醉方式。

本組患者術(shù)中使用1%鹽酸利多卡因總量約40～50mL，相當(dāng)于2%鹽酸利多卡因（規(guī)格為5mL：0.1g）4～5支，而且我們麻醉是分次進(jìn)行，采用是一側(cè)手術(shù)結(jié)束后再行對(duì)側(cè)麻醉手術(shù)，而一側(cè)手術(shù)一般時(shí)間為90min左右，也就是說(shuō)我們是在施行一側(cè)麻醉后，大約使用1%鹽酸利多卡因總量約20mL后90min再行對(duì)側(cè)麻醉手術(shù)，對(duì)側(cè)手術(shù)結(jié)束后（約90min后）再追加陰囊切口處局部麻醉5mL，然后關(guān)閉手術(shù)切口。由于麻醉是分次進(jìn)行，局麻藥是分次進(jìn)入體內(nèi)，大大降低了短時(shí)間血液中利多卡因濃度高而可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

局部麻醉術(shù)前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，不須術(shù)前禁食，患者術(shù)中無(wú)明顯疼痛不適,、生命體征平穩(wěn)，術(shù)后即可進(jìn)食和下床活動(dòng)，術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥大大降低,從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、擴(kuò)大了手術(shù)對(duì)象，對(duì)患有多種慢性疾病的高危患者亦可適用［7］。局麻手術(shù)麻醉時(shí)間短,縮短了接臺(tái)手術(shù)時(shí)間, 為手術(shù)醫(yī)師節(jié)省了時(shí)間。另外局麻藥利多卡因注射液價(jià)格低廉, 局麻費(fèi)用低, 為患者節(jié)省了住院費(fèi)用，更容易被患者接受。我們隨訪到的病例中，總體復(fù)通率52.8%，配偶受孕率19.4%，與國(guó)外研究報(bào)道的復(fù)通率48%～85%和致孕率11%～56%相近［8］，足以證明局麻下行雙側(cè)精道探查備輸精管附睪管顯微吻合術(shù)是安全、可行而且有效的，具有一定的推廣價(jià)值。但本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間偏短，研究結(jié)果可能存在一定偏差，下一步可加大樣本量延長(zhǎng)隨訪時(shí)間作進(jìn)一步研究。

麻醉, 局部； 輸精管附睪吻合術(shù)； 無(wú)精子癥

1 黃永漢, 楊明, 鄧天勤, 等. 無(wú)精子癥病因分析： 實(shí)驗(yàn)診斷流程圖的應(yīng)用. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2009； 23（5）： 28-31

2 李育斌, 高興成, 陳家勝, 等. 輸精管附睪顯微吻合術(shù)治療梗阻性無(wú)精子癥療效分析. 中華顯微外科雜志2010； 174（2）： 347-348

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4 Peng J, Yuan Y, Cui W, et al. Causes of suspected epididymal obstruction in Chinese men. Urology 2012；80（6）： 1258-1261

5 董強(qiáng). 顯微外科精道重建術(shù)治療梗阻性無(wú)精子癥.見(jiàn)：鄧春華, 戴宇平, 陳煒.男科手術(shù)學(xué). 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2012： 536-542

6 張國(guó)喜, 白文俊, 許克新, 等.“套疊式”輸精管附睪吻合術(shù)治療梗阻性無(wú)精子癥. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2008；22（4）： 50-52

7 孟興成, 吳志明, 儲(chǔ)修峰. 局麻下開(kāi)放性腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2014； 14（4）：370-371

8 Chan PT, Brandell RA, Goldstein M. Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy. BJU Int 2005； 96： 598-601

（2015-05-21收稿）

△并列第一作者

*通訊作者, E-mail： shenming7@tom.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.013

R 699.8