孫志欣，劉新橋

近年來(lái)，卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，如何全面、全方位的管理卒中患者，一直是臨床醫(yī)生需要思考的問題。德國(guó)的Hilker等［1］于2003年提出卒中相關(guān)性肺炎概念，我國(guó)也于2010年提出了卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)［2］，從另一方面完善了對(duì)卒中患者管理。雖然臨床將卒中性相關(guān)肺炎分為吸入性肺炎和墜積性肺炎，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，隨著近幾年的深入研究，已有長(zhǎng)足進(jìn)步，現(xiàn)將其相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 卒中性肺炎的危險(xiǎn)因素及致病菌

卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病及預(yù)后與多種因素相關(guān)，高齡、意識(shí)障礙、預(yù)防性抗生素使用、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分等均為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。王立恒［3］以65歲為界，認(rèn)為年齡每遞增10歲，感染風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍?；颊叩难铀栊月楸郧闆r、肺部既往史均是卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。成福民［4］則提出男性發(fā)生卒中性肺炎的感染率高于女性。朱國(guó)鋒等［5］認(rèn)為因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致出血性卒中后肺炎比缺血性卒中后肺炎發(fā)生的幾率較高。高元杰等［6］認(rèn)為患者的自身免疫力以及口腔護(hù)理的優(yōu)劣直接影響著卒中性肺炎的發(fā)生及預(yù)后。許燕莉等［7］提出醫(yī)源性侵入性操作對(duì)于卒中性肺炎應(yīng)提起重視。盧彩霞等［8］研究雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的受損情況與患者預(yù)后呈正相關(guān)。劉淑媛等［9］研究表明誤吸率直接影響患者預(yù)后。趙紅梅［10］研究表明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與卒中性肺炎的預(yù)后呈正相關(guān)。

卒中性肺炎的致病菌多為條件致病菌，與誤吸相關(guān)［8］，其病原菌分布提示革蘭陰性桿菌是主要菌群，主要以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌等為主，革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌為主，真菌以白色假絲酵母菌為主［5，11］。呂少敏等［12］研究認(rèn)為老年重癥患者病原菌以鮑曼不動(dòng)桿菌為主。陳麗等［13］研究認(rèn)為病原菌以肺炎克雷伯菌與金黃色葡萄球菌為主。肖愛蓮［14］認(rèn)為老年患者以革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主，且各占一半，厭氧菌的產(chǎn)生與老年患者口腔衛(wèi)生相關(guān)。馬建國(guó)等［15］對(duì)于急性發(fā)作期肺炎病原菌分布研究表明：革蘭陰性桿菌占59%，革蘭陽(yáng)性球菌居第二，真菌以白色念珠菌為主。

2 卒中性肺炎的療效評(píng)價(jià)

卒中性肺炎的療效評(píng)價(jià)體系一直延續(xù)著肺炎的評(píng)價(jià)體系，患者體溫、血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞的百分比，肺部聽診、肺部胸片、CT的改善等一直指導(dǎo)著臨床抗生素的使用。近年來(lái)，魏麗紅等［16］認(rèn)為降鈣素原（PCT）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）對(duì)于卒中后相關(guān)肺炎具有極高的早期識(shí)別價(jià)值，血清降鈣素原作為一類無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，當(dāng)卒中性肺炎發(fā)生時(shí)2 h血漿中可檢測(cè)到，2 d～3 d恢復(fù)正常。CRP也具有反應(yīng)時(shí)相性，CRP的檢測(cè)在早發(fā)卒中性肺炎中具有較高的敏感度，但其特異度不如PCT。毛霄鵬等［17］研究表明PCT敏感性和特異性均高于CRP，將PCT作腦卒中后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)較CRP更具有優(yōu)勢(shì)。

3 卒中性肺炎的病因病機(jī)研究

本病屬于“中風(fēng)”后的“咳嗽”“喘證”范疇，與中風(fēng)的“痰”為病因基礎(chǔ)，其痰又是本病的病理產(chǎn)物。清熱化痰是本病的治療大法。易松等［18］以痰氣阻肺為基本證型；沈艷莉等［19］認(rèn)為痰、火是卒中性肺炎的共同病理因素；袁計(jì)生等［20］以痰熱腑實(shí)證為主要病機(jī)；趙成梅［21］則認(rèn)為本病以痰、熱、瘀為主；而蘇巧珍等［22］則認(rèn)為本病以肺、脾氣虛為主。因?qū)ψ渲行苑窝撞C(jī)的認(rèn)識(shí)不同，故治療亦不同。

4 卒中性肺炎的中醫(yī)中藥治療

王琴等［23］研究痰熱清注射液治療此病，因黃芩對(duì)綠膿桿菌、耐青霉素的金黃色葡萄球菌有抑制作用，兼解熱、抗變態(tài)反應(yīng)，抑制白介素誘導(dǎo)的前列環(huán)素E2及白三烯的合成；熊膽粉具有抑制金黃色葡萄球菌，兼抗炎解熱、抗缺氧解痙作用，故痰熱清注射液治療痰熱內(nèi)盛的卒中性肺炎具有良好療效。樸智勇［24］研究32例卒中性肺炎以痰熱清聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療，總有效率為93.75%。并從卒中的發(fā)病機(jī)制闡述痰熱清的藥理研究。馮琳等［25］以老年吸入性肺炎患者為研究對(duì)象，痰熱清治療32例，總有效率為90.6%。龔曉燕等［26］以痰熱清聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦治療大面積腦梗死后卒中性肺炎24例，有效率為91.67%，對(duì)痰熱清的增加免疫力，提高機(jī)體防御機(jī)制給予了肯定。劉建民［27］研究痰熱清老年卒中性肺炎44例，總有效率為90.9%，尤其住院天數(shù)明顯小于對(duì)照組。楊海玲等［28］、潘彥舒［29］也做了相關(guān)研究，結(jié)論基本相同。

血必凈注射液具有化瘀解毒功效，對(duì)于重癥肺炎效果不可小視［30］。王秀芹等［31］用血必凈治療47例卒中性肺炎，以血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、APACHE－Ⅱ評(píng)分為療效觀察指標(biāo)，各指標(biāo)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。虞炳慶等［32］用血必凈聯(lián)合抗生素治療78例卒中性肺炎，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化、肺炎恢復(fù)正常天數(shù)、體溫變化及體溫恢復(fù)正常天數(shù)為觀察點(diǎn)，證明血必凈治療卒中性肺炎安全、有效。靳學(xué)雷［33］對(duì)32例老年卒中后墜積性肺炎使用血必凈聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦、氨溴索治療，總有效率高達(dá)93.8%。蘇巧珍等［22］從痰入手，以補(bǔ)中益氣湯以調(diào)理氣機(jī)，以半夏厚樸聯(lián)合達(dá)到氣行津行痰消的功效，先后治療卒中后氣虛痰濁壅肺墜積性肺炎26例，總有效率為88%。楊慶堂［34］從痰濕蘊(yùn)肺角度出發(fā)，以理肺治胃為主，用新加二陳湯治療卒中性肺炎58例，總有效率為96.5%。張清等［35］以清熱祛邪為主，并酌情加入護(hù)脾胃之品，以加味麻杏石甘湯治療卒中性肺炎臨床有效。章昕等［36］研究認(rèn)為卒中相關(guān)肺炎多以痰濕阻滯型，陰虛陽(yáng)亢型，自擬清熱宣肺湯直腸滴注治療，以臨床肺部感染評(píng)分、美國(guó)卒中量表、血生化為觀察指標(biāo)，結(jié)果提示自擬清熱宣肺湯直腸灌腸有利于卒中性肺炎的治療和吸收，提高臨床治愈率。朱海暴等［37］研究認(rèn)為，利用電針治療可降低卒中性肺炎發(fā)生率，提出電針治療可以輔助治療卒中性肺炎，減少治療天數(shù)及復(fù)發(fā)率。

5 結(jié) 語(yǔ)

卒中性肺炎的診治作為卒中單元的有益補(bǔ)充，將西醫(yī)診療手段與中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢(shì)聯(lián)合，有利于提高卒中性肺炎的治愈率。近幾年我國(guó)的研究已有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但仍有很多不足。首先是如何從治未病的角度出發(fā)早期減少卒中性肺炎的發(fā)生率，未病先防；發(fā)生后中醫(yī)辨證分型和療效評(píng)價(jià)不統(tǒng)一，使得后期的科研、臨床研究有一定的困難；如何提高中醫(yī)藥的療效，口服易誤吸，制劑使用方式方法可不同，又如何從老年人發(fā)病特點(diǎn)出發(fā)，提高治愈率仍是擺在我們面前的主要課題。

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