柯 峰，左可可，顧 寧

冠心Ⅴ號(hào)合劑改善急性心肌梗死后心室重構(gòu)的研究進(jìn)展

柯 峰，左可可，顧 寧

檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)等大型數(shù)據(jù)庫(kù)及國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱近年來(lái)有關(guān)中藥復(fù)方干預(yù)急性心肌梗死后心室重構(gòu)機(jī)制的研究文獻(xiàn)。探討冠心Ⅴ號(hào)合劑改善急性心肌梗死后心室重構(gòu)的研究思路及機(jī)制，為冠心Ⅴ號(hào)合劑的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用提供更多的思路及依據(jù)。

急性心肌梗死；冠心Ⅴ號(hào)合劑；心室重構(gòu)，進(jìn)展

急性心肌梗死(AMI)后心室重構(gòu)(VR)是心肌梗死后發(fā)生心室容積擴(kuò)大、心室形狀改變、心室壁厚度增加、心肌結(jié)構(gòu)異常及心功能變化的病理過(guò)程[1]。這一病理過(guò)程是AMI后繼發(fā)心功能不全、慢性心力衰竭的主要病理基礎(chǔ)。因此，預(yù)防、改善AMI后VR是預(yù)防、治療AMI后慢性心力衰竭等相關(guān)并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)和手段。而中醫(yī)藥在針對(duì)其主要環(huán)節(jié)——改善AMI后VR的研究上，成果豐碩，前景引人注目。冠心Ⅴ號(hào)合劑是南京市中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院)獲得江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的醫(yī)院自制制劑(批準(zhǔn)文號(hào)：蘇藥制字Z04000781)，主要由黨參、麥冬、丹參、赤芍、五味子(制)、地黃等藥物組成，在臨床上已廣泛運(yùn)用多年，其前期研究成果及臨床療效顯著。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“AMI”“VR”“心功能不全”“心力衰竭”等病名，但從臨床表現(xiàn)上歸納，可歸屬于“胸痹”“真心痛”“喘證”“水腫”等疾病范疇。所以臨床上現(xiàn)代中醫(yī)針對(duì)AMI及AMI后相關(guān)并發(fā)癥，多從這些疾病角度出發(fā)辨證施治。

胸痹多由飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛、寒邪內(nèi)侵及氣血陰陽(yáng)失調(diào)，而致痰飲、瘀血、寒凝、氣滯，痹阻心脈而發(fā)病[2]。漢代張仲景于《金匱要略》中首提“胸痹”之名，明確指出胸痹“陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)特點(diǎn)，奠定了“本虛標(biāo)實(shí)”為胸痹主要病機(jī)的理論基礎(chǔ)。《濟(jì)生方》云：“體虛之人，寒氣克之，氣結(jié)在胸，郁而不散，故為胸痹”，強(qiáng)調(diào)“虛”是本病的發(fā)病基礎(chǔ)?！皻鉃檠畮洝保臍獬渥?，則帥血功能正常，一旦心氣虛，則心血失去心氣推動(dòng)，血液運(yùn)行不暢，瘀阻于心脈，導(dǎo)致胸痹心痛之證，是故《仁齋直指方》指出“人以氣為主，……血脈之所以流行者，亦氣也”。近代醫(yī)家任應(yīng)秋亦認(rèn)為，心的功能首先是主氣，其次是主血脈，因而發(fā)生病變，亦首先是氣的虧虛，然后才是血脈方面的損害[3]?！皹?biāo)實(shí)”雖有氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等諸多病機(jī)，但其關(guān)鍵仍是血瘀[4]。所謂“病久耗氣傷陰”“久病入絡(luò)”，所以在AMI后的病理階段中，氣陰虧虛、瘀血阻滯為其主要的病機(jī)特點(diǎn)。亦有研究分析表明[5，6]，氣虛血瘀證型為AMI及AMI后相關(guān)疾病階段最主要的證型。因此，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀是其主要治療原則。冠心Ⅴ號(hào)合劑正是在該中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，基于此種病機(jī)特點(diǎn)，篩選有效方藥研制。

2 冠心Ⅴ號(hào)主要組分

冠心Ⅴ號(hào)由黨參、麥冬、丹參、赤芍、五味子(制)、地黃等藥物組成。君藥黨參，性味甘、微溫，有益氣生津之功；麥冬養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥，五味子酸甘斂陰、益腎寧心，二者助君藥加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效；三藥合用，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，共奏益氣生津、養(yǎng)陰斂陰，暗合“生脈”之義。現(xiàn)代藥理研究顯示，黨參主要成分黨參多糖，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、清除氧自由基、抗氧化應(yīng)激及抗心肌缺血等作用[7]。麥冬能改善心肌收縮性，增強(qiáng)心臟排血量，降低心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，并具有明顯改善左室功能的作用[8]。有研究表明[9]，麥冬提取物具有明顯的抗心肌缺血作用并呈一定的量效關(guān)系。五味子主要藥理成分為五味子多糖，亦有研究表明[10]，五味子多糖具有增強(qiáng)免疫、抗缺血缺氧、抗氧化等藥理作用。地黃，性味甘寒，清熱養(yǎng)陰生津，與麥冬合用，加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效。其主要化學(xué)成分低聚糖能明顯促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖與表達(dá)，抑制血小板聚集及抗血栓形成[11，12]。丹參活血化瘀、祛瘀止痛，其水溶性有效活性成分丹參多酚酸鹽能明顯改善心肌梗死后心肌灌注和心功能，抗心肌缺血[13]；赤芍活血祛瘀、涼血止痛，活性成分赤芍801顯著抑制AMI后炎癥反應(yīng)及缺血心肌COX-2、ICAM-1蛋白的表達(dá)[14]。二者聯(lián)用，相互協(xié)同，增強(qiáng)活血化瘀之功。諸藥合用，寓破于補(bǔ)，氣、陰、血同治，標(biāo)本兼顧，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的功效。

3 中藥復(fù)方干預(yù)AMI后VR機(jī)制

AMI后VR是AMI后機(jī)體通過(guò)一系列的復(fù)雜機(jī)制，主要涉及持續(xù)心肌受損、機(jī)械負(fù)荷刺激過(guò)重、炎癥細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及氧化應(yīng)激的過(guò)度激活等，使心肌結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程。如毛秉豫等[15]探討芪參益氣滴丸(黃芪、丹參、三七、降香等)對(duì)大鼠AMI后VR及心功能變化的機(jī)制時(shí)，發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸可通過(guò)減輕AMI后心肌細(xì)胞損傷，降低左心室負(fù)荷刺激，改善室壁應(yīng)力，一定程度的抑制VR。陳志亮等[16]研究麝香保心丸(麝香、人參、蘇合香、冰片、牛黃、蟾酥、肉桂等)可降低AMI模型大鼠梗死組織TNF-α、IL-6的含量，抑制炎癥反應(yīng)，提示這可能是麝香保心丸改善AMI后VR的機(jī)制之一。陳偉等[17]在通心絡(luò)膠囊對(duì)AMI后VR的多中心臨床研究中，亦證明通心絡(luò)能顯著降低AMI患者血漿AngⅡ、ET的水平，通過(guò)調(diào)節(jié)RAAS等神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制來(lái)延緩甚至抑制VR的發(fā)生與發(fā)展。王令諄等[18]研究表明，中藥復(fù)方冠心平(黃精、當(dāng)歸、參三七、瓜蔞皮、甘松)能增加AMI患者SOD生成，抗氧化損傷，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕心肌缺氧，改善AMI的預(yù)后。中藥復(fù)方干預(yù)AMI后VR的作用機(jī)制主要涉及心臟負(fù)荷刺激、室壁應(yīng)力、血流動(dòng)力學(xué)、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌及氧化應(yīng)激等眾多方面。

4 冠心Ⅴ號(hào)合劑的前期研究

如實(shí)驗(yàn)研究中，建立AMI大鼠模型，瞿媛等[19]在探討冠心Ⅴ號(hào)合劑對(duì)AMI模型大鼠心肌超微結(jié)構(gòu)的影響研究，結(jié)果表明冠心Ⅴ號(hào)合劑能明顯改善AMI大鼠的心肌肌原纖維、線粒體超微結(jié)構(gòu)，保護(hù)缺血心肌、干預(yù)心室重構(gòu)。趙慶峰等[20]研究亦表明，冠心Ⅴ號(hào)合劑可明顯改善AMI后VR，其作用可能是通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)、影響RASS及AT1/AT2的調(diào)節(jié)等方面實(shí)現(xiàn)的。臨床研究中，如顧寧等[21]研究顯示冠心Ⅴ號(hào)合劑可明顯改善AMI患者及冠心病慢性收縮性心功能不全患者的心功能。吳同啟等[22]、汪靜等[23]研究表明，可顯著改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效。冠心Ⅴ號(hào)合劑明顯改善AMI后心室重構(gòu)，提高冠心病患者臨床療效。

5 展 望

冠心Ⅴ號(hào)合劑是在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下，遵循益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的治療原則，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究結(jié)果而研制的中藥復(fù)方制劑。當(dāng)前，有關(guān)冠心Ⅴ號(hào)合劑的研究方法主要局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，多中心、大樣本的循證臨床研究更是缺乏。因而，加強(qiáng)其臨床研究及臨床應(yīng)用相當(dāng)重要，同時(shí)分子水平、受體及基因水平機(jī)制的研究有待進(jìn)一步加強(qiáng)。冠心Ⅴ號(hào)作為中藥復(fù)方制劑可作用于多個(gè)靶點(diǎn)，可通過(guò)多種途徑協(xié)同作用，從而干預(yù)AMI后VR的發(fā)生。但是，它究竟以何種途徑為主發(fā)揮作用，各種途徑之間有怎樣的聯(lián)系等等，這些都是值得進(jìn)一步探討與研究。今后課題組將圍繞冠心Ⅴ號(hào)合劑的分子水平機(jī)制、臨床療效、制劑工藝、劑型改革、新藥開(kāi)發(fā)等，進(jìn)行逐步深入、系列推進(jìn)的研究工作。

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(本文編輯 王雅潔)

南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(江蘇南京 210029)，E-mail：kefeng2011@sina．com

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