張 惠 ，張京春，劉 玥，趙瑩科，馬林沁

·綜述與進(jìn)展·

從肝論治冠心病的治法與方藥研究進(jìn)展

張 惠 ，張京春，劉 玥，趙瑩科，馬林沁

冠心病患者若存在抑郁或焦慮等心理問題會(huì)對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生諸多不良影響，早期識(shí)別和干預(yù)冠心病患者的情志問題對(duì)于改善疾病預(yù)后意義重大。中醫(yī)理論認(rèn)為肝、心兩臟功能均與情志活動(dòng)關(guān)系密切，對(duì)心系疾病從肝論治的重要性已有些認(rèn)識(shí)。本研究從疏肝、補(bǔ)肝、清肝、平肝、暖肝、搜肝六個(gè)方面，系統(tǒng)回顧了從肝論治單味中藥及復(fù)方在冠心病臨床治療及實(shí)驗(yàn)研究中的運(yùn)用，以期為從肝論治冠心病提供借鑒。

冠心?。粡母握撝?；中藥；治法；研究進(jìn)展

《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》[1]中指出，冠心病在我國(guó)的患病率及死亡率總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，是城鄉(xiāng)居民致殘、致死的主要原因之一。已有證據(jù)表明，精神心理問題(如抑郁和焦慮狀態(tài)等)對(duì)心臟存在極大的負(fù)面影響，中國(guó)有大量的冠心病患者同時(shí)存在精神心理問題[2]，有研究調(diào)查1 083例冠心病住院患者的心理狀況，發(fā)現(xiàn)有50%患者存在不同程度的焦慮和/或抑郁癥狀[3]，早期識(shí)別和干預(yù)冠心病患者的情志心理問題對(duì)于改善疾病預(yù)后意義重大。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，肝主疏泄，調(diào)暢情志，心主神志，肝、心兩臟功能均與情志活動(dòng)密切相關(guān)。此外，肝與心之間的關(guān)系還表現(xiàn)在五行相關(guān)、經(jīng)脈相連、功能相濟(jì)等方面[4]。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有云：胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、膽、腎、心包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨(dú)令胸痛，倡導(dǎo)胸痛應(yīng)當(dāng)治肝；《薛氏醫(yī)案》中亦云：凡心臟得病，必先調(diào)其肝。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，活血化瘀為其主要治法之一。本研究從疏肝法、補(bǔ)肝法、清肝法、平肝法、暖肝法、搜肝法等六大主要治肝法的角度，對(duì)從肝論治類方藥在冠心病臨床治療及機(jī)制研究中的運(yùn)用進(jìn)行梳理，以期為從肝論治冠心病提供借鑒。 從肝論治的常用治法及代表方藥如下。

1 疏肝法

疏肝法包括疏肝理氣法、疏肝活血法。適用于肝氣郁結(jié)及肝血瘀滯證。焦樹德[5]認(rèn)為治療胸痹心痛氣滯心胸證，應(yīng)疏肝理氣活血標(biāo)本兼治，較之單純采用活血化瘀方藥具有明顯的優(yōu)越性。常用藥物有柴胡、郁金等，常用復(fù)方有逍遙散、柴胡舒肝散等，常用中成藥有心可舒片、心腦寧膠囊等。

1．1 單味中藥

1．1．1 柴胡 柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝、膽經(jīng)。具有解表退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣的功效。柴胡為疏肝解郁之要藥?！侗静萁?jīng)集注》曰：除傷寒心下煩熱，諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆。有學(xué)者[6]用柴胡水煎液(0．03 mL/g)干預(yù)高脂血癥小鼠模型，以非諾貝特為對(duì)照，觀察30 d，柴胡組血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平明顯降低，與陽(yáng)性對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，柴胡能抑制小鼠實(shí)驗(yàn)性高脂血癥的形成。

1．1．2 郁金 郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽、心經(jīng)。具有活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃的功效?！侗静菥V目》記載：“治血?dú)庑母雇?，產(chǎn)后敗血沖心欲死，失心顛狂”。郁金主入肝經(jīng)，味辛能行能散，既可活血，又能行氣，故可治療氣血瘀滯之痛證。β-欖香烯(β-Ele)是溫郁金的有效成分之一，不同劑量β-欖香烯[40、80、160 mg/(kg·d)]對(duì)SD大鼠血栓形成的影響，干預(yù)10 d后測(cè)定抗血小板聚集性、血栓素A2(TXA2)及前列環(huán)素(PGI2)的含量。β-Ele能明顯抑制大鼠動(dòng)-靜脈旁路血栓形成，可明顯抑制二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶和花生四烯酸(AA)誘導(dǎo)的血小板聚集及抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板TXA2釋放，從而達(dá)到抗血栓的作用[7]。

1．2 復(fù)方

1．2．1 逍遙散 逍遙散具有調(diào)和肝脾，疏肝解郁之功效。劉渡舟老先生認(rèn)為逍遙散“是一張氣血兩和的方子”，臨證時(shí)可根據(jù)氣病、血病之輕重隨癥加減，對(duì)于胸痹心痛見心煩起急、眠差、舌尖紅、脈沉弦者，善用加味逍遙散以疏肝解郁清熱，常獲良效[8]。臨床研究方面，有研究[9]將75例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為治療組(逍遙散加減)43例，對(duì)照組(血府逐瘀湯)32例，療程15 d，兩組癥狀療效及心電圖療效總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。逍遙散加減對(duì)治療冠心病心絞痛具有良好的療效。

1．2．2 柴胡疏肝散 柴胡疏肝散為疏肝理氣之代表方劑。功效為疏肝解郁，行氣止痛，主治肝郁氣滯證。有學(xué)者[10]將71例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為治療組(加味柴胡疏肝散)41例和對(duì)照組(復(fù)方丹參片)30例，療程20 d，治療組胸悶、心悸等癥狀明顯減輕，心電圖明顯改善，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2．3 疏肝寧心湯(自擬方) 有學(xué)者[11]將60例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用疏肝寧心湯(柴胡、丹參、法半夏、白參、黃芩、瓜蔞、黃連、杏仁、茯苓、延胡索、炙甘草)，療程4周，結(jié)果示治療組治療后中醫(yī)證候積分、心絞痛顯效率、血清C-反應(yīng)蛋白水平改善均優(yōu)于對(duì)照組，從而證明疏肝寧湯對(duì)治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(氣滯痰瘀證)具有良好的療效。

1．3 中成藥

1．3．1 心可舒片 中成藥心可舒片由丹參、葛根、三七、木香、山楂等組成。有學(xué)者[12]采用隨機(jī)對(duì)照方法將63例不穩(wěn)定性心絞痛患者分為對(duì)照組(常規(guī)西藥治療)31例和治療組(對(duì)照組基礎(chǔ)上加用心可舒片)32例，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，兩組血清TG水平治療前后均有明顯減低，治療組血清TC、LDL-C水平亦有降低，其中治療組LDL-C降低較對(duì)照組明顯，表明心可舒片具有調(diào)節(jié)脂代謝、改善心絞痛癥狀的作用。有學(xué)者[13]將62例冠心病血瘀證患者隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)西藥治療)30例和治療組(對(duì)照組治療加用心可舒片)32例，觀察2個(gè)月，兩組均可不同程度延長(zhǎng)冠心病血瘀證的活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、前后凝血酶原時(shí)間(PT)，提高血漿組織型纖溶酶原激活物(t-PA)濃度，降低血漿纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)濃度，心可舒片能提高冠心病血瘀證患者血漿纖溶系統(tǒng)活性，具有抗血小板作用?；A(chǔ)研究方面，有研究[14]將26只動(dòng)脈粥樣硬化家兔模型分為高脂組、心可舒組和正常對(duì)照組，喂養(yǎng)16周，比較喂養(yǎng)前后血清TC水平、斑塊面積、巨噬細(xì)胞水平及植物血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體(LOX-1)的表達(dá)。心可舒組血清TC水平明顯下降，脂質(zhì)斑塊面積、巨噬細(xì)胞的數(shù)值及LOX-1的表達(dá)均低于高脂組，心可舒片具有消退動(dòng)脈粥樣硬化及穩(wěn)定斑塊的作用。

1．3．2 心腦寧膠囊 心腦寧膠囊由銀杏葉、丹參、大果木姜子、小葉黃楊、薤白等組成。臨床研究方面，有學(xué)者[15]采用隨機(jī)對(duì)照法，將182例冠心病心絞痛氣滯血瘀型患者分為對(duì)照組(80例)和治療組(102例)，對(duì)照組為常規(guī)治療組，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用心腦寧膠囊，療程8周，治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，心腦寧膠囊對(duì)于治療冠心病心絞痛有較好療效。

2 補(bǔ)肝法

補(bǔ)肝法包括養(yǎng)陰柔肝法、補(bǔ)養(yǎng)肝血法、補(bǔ)益肝氣法。適用于肝陰虛、肝血虛、肝氣虛證。常用藥物有白芍、枸杞子、女貞子、當(dāng)歸、酸棗仁、山茱萸等，常用復(fù)方有四物湯、酸棗仁湯等。

2．1 單味藥

2．1．1 白芍 白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)。具有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)的作用。白芍總苷(TGP)是從中藥白芍中提取出來(lái)的有效成分。有學(xué)者[16]采用大鼠實(shí)驗(yàn)性靜脈血栓模型，研究不同劑量(7 mg/kg、14 mg/kg 、28 mg/kg)的TGP對(duì)大鼠頸動(dòng)-靜脈旁路血栓形成、大鼠體內(nèi)外血栓形成及對(duì)血瘀大鼠血黏度的影響。結(jié)果示中、高劑量的TGP均可顯著降低血栓濕質(zhì)量、延長(zhǎng)血栓形成時(shí)間，減少血栓長(zhǎng)度及降低血液黏度，證明TGP具有明顯抗血栓形成的作用。有學(xué)者[17]采用傳統(tǒng)的在體心肌缺血再灌注大鼠模型，不同劑量(50 mg/kg、100 mg/kg、200 mg/kg)TGP灌胃1周，測(cè)定缺血前、缺血后30 min、再灌注90 min時(shí)左心室壓力變化最大速率(±dp/dtmax)、左心室收縮峰壓(LVSP)，結(jié)果示與模型組相比，不同劑量的TGP組相對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的LVSP和±dp/dtmax均能不同程度提高，提示TGP對(duì)心肌缺血再灌注損傷有保護(hù)作用。

2．1．2 酸棗仁 酸棗仁味甘、酸，性平，歸心、肝、膽經(jīng)。具有養(yǎng)心益肝，安神，斂汗，生津的作用。《新修本草》云：《本經(jīng)》用實(shí)療不得眠，不言用仁。今方皆用仁，補(bǔ)中益肝，堅(jiān)筋骨，助陽(yáng)氣，皆酸棗仁之功。有研究[18]通過結(jié)扎冠狀動(dòng)脈左前降支建立急性心肌缺血大鼠模型，用不同劑量(0．1 g/kg、0．3 g/kg、1 g/kg)酸棗仁總皂苷灌胃5 d，結(jié)果顯示酸棗仁總皂甙組可顯著縮小心肌梗死面積，心電圖示心率、S-T段、T波值均明顯降低，證明其具有保護(hù)心肌的作用。有學(xué)者[19]用不同劑量(120 mg/kg、240 mg/kg、480 mg/kg)的酸棗仁總皂苷干預(yù)高脂血癥大鼠模型，7 d后測(cè)定血中TC、TG、LDL-C、HDL-C的含量，酸棗仁總皂苷能降低大鼠模型血清TC、TG、LDL-C水平，提高HDL-C的含量，對(duì)血脂代謝具有調(diào)節(jié)作用。

2．1．3 山茱萸 山茱萸味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)。具有補(bǔ)益肝腎，收斂固澀之功效?；A(chǔ)研究方面，有學(xué)者[20]采用腎上腺素加冰水刺激法建立血瘀大鼠模型，以不同劑量(20 mg/kg、60 mg/kg、180 mg/kg)山茱萸環(huán)烯醚萜苷(CIG)灌胃1周，結(jié)果表明大劑量(180 mg/kg)CIG能顯著抑制ADP誘導(dǎo)的血瘀大鼠血小板聚集，延長(zhǎng)出血時(shí)間，CIG具有抗血小板聚集的作用。

2．2 復(fù)方

2．2．1 四物湯 四物湯由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎等中藥組成。臨床研究方面，將30例不穩(wěn)定性心絞痛患者分為對(duì)照組(常規(guī)西藥治療)15例和觀察組(對(duì)照組基礎(chǔ)上加用四物湯)15例，觀察14 d，結(jié)果顯示觀察組胸痛癥狀、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間減少，心電圖ST段下移恢復(fù)，有效率為66．37%，明顯優(yōu)于對(duì)照組[21]。 基礎(chǔ)研究方面，鄭傳柱等[22]用四物湯(7 g/kg，1次/日)干預(yù)急性血瘀大鼠模型，干預(yù)8 d，四物湯組大鼠全血黏度、血漿黏度、HCT 明顯降低，PT、APTT 明顯延長(zhǎng)，血小板聚集率明顯降低，提示四物湯具有改善血液流變性、延長(zhǎng)凝血時(shí)間、抑制血小板聚集等作用。

2．2．2 酸棗仁湯 酸棗仁湯由酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎組成。主要用于治療虛勞虛煩不得眠。臨床研究方面，有學(xué)者[23]將不穩(wěn)定型心絞痛伴抑郁狀態(tài)患者57例隨機(jī)分為對(duì)照組(28例)和試驗(yàn)組(29例)，分別給予常規(guī)西藥治療及聯(lián)合加味酸棗仁湯治療，觀察4周，結(jié)果示治療后試驗(yàn)組IL-17濃度低于對(duì)照組，加味酸棗仁湯能抑制不穩(wěn)定型心絞痛伴抑郁狀態(tài)患者的炎癥反應(yīng)。基礎(chǔ)研究方面用不同劑量(10 g/kg、20 g/kg、30 g/kg)酸棗仁湯干預(yù)高脂血癥大鼠模型，給藥14 d，結(jié)果示不同劑量的酸棗仁湯均能降低大鼠血清TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平[24]。

2．2．3 養(yǎng)血調(diào)肝湯(自擬方) 葉尚聰?shù)萚25]采用養(yǎng)血調(diào)肝湯(阿膠、大棗、麥冬、生地、當(dāng)歸、白芍、柴胡、香附、山藥、柏子仁、生姜、炙甘草、熟地、川芎、桂枝等)治療女性冠心病228例，對(duì)照組178例采用西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血調(diào)肝湯加減，結(jié)果示治療組癥狀明顯減輕，心電圖ST-T段上移，總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 清肝法

清肝法指清肝瀉火法，適用于肝火熾盛證。常用中藥有決明子、夏枯草、桑葉等。

3．1 單味藥

3．1．1 決明子 決明子味甘、苦、咸，性微寒，歸肝、大腸經(jīng)。具有清熱明目，潤(rùn)腸通便的作用。臨床研究方面，有采用決明子膠囊(4粒/次，3次/日)治療68例高膽固醇血癥患者，療程8周，測(cè)定治療前后患者血清TC、TG、LDL-C水平。結(jié)果示治療后患者血清TC、TG、LDL-C水平均顯著下降[26]?；A(chǔ)研究方面，李續(xù)娥等[27]用不同劑量的決明子蛋白質(zhì)(0．25 mg/kg、1 mg/kg)、蒽醌苷(5、20 mg/kg)干預(yù)高脂血癥大鼠模型15 d，決明子蛋白質(zhì)、蒽醌苷大劑量組均可降低高脂血癥大鼠血清TC、TG、LDL-C的水平。

3．1．2 夏枯草 夏枯草味辛、苦，性寒。歸肝、膽經(jīng)。具有清熱瀉火，明目，散結(jié)消腫的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載夏枯草能破癥?；A(chǔ)研究方面，有學(xué)者[28]用不同劑量(4 g/kg、8 g/kg)夏枯草醇提物(PVE)干預(yù)糖尿病小鼠模型28 d，高、低劑量的PVE均能降低糖尿病小鼠TC、TG、LDL-C的含量，升高HDL-C的含量。夏枯草水煎液能明顯延長(zhǎng)急性血瘀大鼠凝血酶原時(shí)間、縮短血漿優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，具有抗凝血、提高纖溶功能的作用[29]。

3．1．3 桑葉 桑葉味甘、苦，性寒，歸肺、肝經(jīng)。具有疏散風(fēng)熱，清肺潤(rùn)燥，平抑肝陽(yáng)，清肝明目之功效?；A(chǔ)研究方面，有學(xué)者[30]用不同劑量(5 mg/kg、10 mg/kg、20 mg/kg)的桑葉總黃酮(MTF)干預(yù)高脂飼料誘導(dǎo)的高脂血癥大鼠模型28 d，結(jié)果示不同劑量的MTF均可降低大鼠血清TC、TG、LDL-C的水平，并具有劑量依賴性，預(yù)防高脂血癥的發(fā)生發(fā)展。徐愛良等[31]通過結(jié)扎大鼠腹腔主靜脈建立靜脈血栓模型，觀察不同劑量(2 g/kg、4 g/kg、8 g/kg)桑葉提取液對(duì)纖溶、凝血等指標(biāo)的影響。桑葉提取液能明顯減輕大鼠靜脈血栓重量，顯著延長(zhǎng)大鼠血漿的APTT、PT，抑制纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)的活性，同時(shí)使tPA和抗凝血酶(AT-Ⅲ)的活性增強(qiáng)，表明桑葉提取液具有明顯的抑制血栓形成作用。

3．2 復(fù)方 疏泄肝膽方(自擬方)，有學(xué)者[32]自擬疏泄肝膽方(柴胡、黃芩、半夏、生曬參、枳實(shí)、赤芍、郁金)治療45例冠心病患者，治療期間停用抗心絞痛藥物。治療后患者心電圖ST-T段明顯改善、心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、持續(xù)時(shí)間縮短、臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，疏泄肝膽治療冠心病具有一定療效。

4 平肝法

平肝法包括平肝潛陽(yáng)法和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法。適用于肝陽(yáng)上亢證及肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。常用藥物有天麻、牡蠣等，常用復(fù)方有天麻鉤藤飲等，常用中成藥有松齡血脈康膠囊等。

4．1 單味藥

4．1．1 天麻 天麻味甘，性平，歸肝經(jīng)。具有平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)之功效。臨床研究方面，苗凱等[33]將68例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，各34例。對(duì)照組僅為常規(guī)西藥治療，治療組為在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用天麻素注射液6 mL/ d，治療2周。治療組心絞痛癥狀緩解及心電圖改善總有效率明顯高于對(duì)照組，治療組在改善心肌供血，減少心絞痛發(fā)作頻率、減輕發(fā)作強(qiáng)度等方面優(yōu)于對(duì)照組，天麻素注射液對(duì)冠心病心絞痛有顯著療效。基礎(chǔ)研究方面，有學(xué)者[34]用不同劑量(130 mg/kg、260 mg/kg、520 mg/kg)的天麻藥材粉干預(yù)高脂飼料誘導(dǎo)的高脂血癥模型小鼠，8周后檢測(cè)血清TC、TG指標(biāo)，結(jié)果示中、高劑量的天麻粉能明顯降低模型組的TG水平，高劑量天麻粉能降低血清TC水平。

4．1．2 牡蠣 牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)。具有重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀之功效?；A(chǔ)研究方面，劉賽等[ 35]建立高脂食鉺性鵪鶉動(dòng)脈粥樣硬化模型，觀察牡蠣提取物(10 g/kg)對(duì)血清脂質(zhì)、SOD和MDA的影響，并對(duì)主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈進(jìn)行肉眼和光鏡組織學(xué)檢查。牡蠣提取物給藥8周后，鵪鶉主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化斑塊程度明顯減輕，血漿TG、TC、LDL-C水平明顯低于模型組，心肌及主動(dòng)脈壁中的TC、TG含量顯著降低，血清中SOD升高。牡蠣提取物具有調(diào)節(jié)血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

4．2 復(fù)方 天麻鉤藤飲由天麻、鉤藤、生決明、山梔、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神組成，具有平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎的作用。臨床研究方面，有學(xué)者[36]采用隨機(jī)對(duì)照方法，將96例高脂血癥患者分為治療組(天麻鉤藤飲治療)、對(duì)照組(血脂康治療)，療程30 d。結(jié)果示治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明天麻鉤藤飲治療高脂血癥與血脂康膠囊療效相當(dāng)。

4．3 中成藥 松齡血脈康膠囊以鮮松葉、葛根、珍珠層粉等為組方。具有平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神之功效。臨床研究方面，劉海燕等[37]采用隨機(jī)單盲對(duì)照法將110例冠心病患者分為對(duì)照組(54例)和治療組(56例)，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用松齡血脈康膠囊，療程60 d。結(jié)果示治療組在心電圖、血液流變學(xué)方面明顯改善，松齡血脈康膠囊對(duì)冠心病心絞痛患者臨床療效及血液流變學(xué)改變療效明顯。

5 暖肝法

暖肝法是治療由寒邪內(nèi)侵肝經(jīng)而致疏泄失常、氣血凝滯出現(xiàn)的寒凝氣滯疼痛為主的一系列證候的方法。適用于寒滯肝脈證。常用藥物有吳茱萸等，常用復(fù)方有暖肝煎、當(dāng)歸四逆湯等。

5．1 單味藥 吳茱萸，味辛、苦，性熱，有小毒，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)。具有散寒止痛，降逆止嘔，助陽(yáng)止瀉之功效。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》?；A(chǔ)研究方面，有學(xué)者[38]觀察了不同劑量(1．25 mg/mL、2．5 mg/200 μL)的吳茱萸水煎劑對(duì)家兔血小板聚集功能的影響，結(jié)果示在1．25 mg/200 μL劑量下，開始對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集有明顯抑制作用，聚集抑制率、聚集斜率和到達(dá)最大聚集時(shí)間存在劑量依賴關(guān)系。在2．5 mg/200 μL劑量下，開始對(duì)膠原誘導(dǎo)的血小板聚集有明顯的抑制作用，聚集潛伏期明顯延長(zhǎng)。

5．2 復(fù)方

5．2．1 暖肝煎 暖肝煎由當(dāng)歸、枸杞、小茴香、肉桂、烏藥、沉香、茯苓等組成。具有溫補(bǔ)肝腎，行氣止痛之功效。賀敬波等[39]將66例冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各33例，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味暖肝煎膠囊，觀察3周，結(jié)果顯示治療組治療后在減少心絞痛發(fā)作、改善異常心電圖方面優(yōu)于對(duì)照組，并能降低血栓素B2(TXB2)水平，升高6-酮-前列素1α(6-K-PGF1α)的水平，提示加味暖肝煎膠囊對(duì)治療不穩(wěn)定性心絞痛具有良好的作用。

5．2．2 當(dāng)歸四逆湯 當(dāng)歸四逆湯由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗等組成。具有溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效。有學(xué)者[40]將65例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例，治療組35例。對(duì)照組給予血府逐瘀膠囊，治療組采用當(dāng)歸四逆湯加減，觀察1個(gè)月，比較治療前后患者心絞痛癥狀心電圖ST-T變化，結(jié)果顯示治療后治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

5．2．3 溫肝散寒活血方(自擬方) 有學(xué)者[41]將67例冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組(33例)與治療組(34例)，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫肝散寒活血方藥(肉桂、烏藥、小茴香、當(dāng)歸、枸杞、茯苓、沉香、柴胡、黨參、丹參、瓜蔞)，觀察2周，比較治療前后兩組患者心絞痛癥狀、發(fā)作次數(shù)，心電圖ST-T變化。結(jié)果顯示治療組心電圖及心絞痛癥狀改善總有效率均明顯高于對(duì)照組，在西藥基礎(chǔ)上加用溫肝散寒活血方藥對(duì)改善冠心病心絞痛具有很好的療效。

6 搜肝法

適用于風(fēng)邪流竄經(jīng)絡(luò)， 經(jīng)久不愈，出現(xiàn)疼痛麻木抽搐，口眼歪斜， 肢體不遂等癥狀， 當(dāng)以蟲類藥為主入經(jīng)絡(luò)搜剔風(fēng)邪。常用藥物有全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣等，常用中成藥有通心絡(luò)膠囊等。

6．1 單味藥

6．1．1 全蝎 全蝎味辛、性平；有毒。歸肝經(jīng)。具有熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功效。基礎(chǔ)研究方面，有學(xué)者[42]采用結(jié)扎SD大鼠腹腔主靜脈建立靜脈血栓模型，觀察不同劑量(5 mg/kg、10 mg/kg、20 mg/kg)全蝎純化液對(duì)激活A(yù)PTT、PT、tPA、PAI-1等凝血和纖溶指標(biāo)的影響。結(jié)果示各劑量全蝎純化液均能明顯減輕血栓重量，能明顯延長(zhǎng)APTT、PT時(shí)間，能明顯抑制PAI-1活性升高，增加tPA活性，全蝎純化液具有明顯的抑制血栓形成的作用。

6．1．2 地龍 地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)。具有清熱熄風(fēng)、通絡(luò)、平喘、利尿之功效。臨床研究方面，有學(xué)者[43]將50例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各25例，對(duì)照組用單硝酸異山梨醇脂緩釋片口服 40 mg 1次/日，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用地龍粉10 g ，1次/日，14 d后觀察TC、TG、LDL-C、C-反應(yīng)蛋白的水平。結(jié)果示治療組治療后TC、TG、LDL-C明顯低于對(duì)照組，C反應(yīng)蛋白測(cè)定值低于對(duì)照組，單硝酸異山梨醇酯緩釋片合用地龍粉治療冠心病心絞痛具有較好的療效。有研究[44 ]采用健康志愿者進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)， 結(jié)果示注射用蚓激酶具有降纖和抑制血小板聚集的作用， 且可同時(shí)作用于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使APTT 延長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)起到溶栓作用?；A(chǔ)研究方面，有學(xué)者[45]用不同劑量(0．4 g/kg、0．2 g/kg、0．1 g/kg)蚯蚓凍干粉懸液干預(yù)高血脂癥模型小鼠，8周后測(cè)定血清TC、TG、HDL-C及LDL-C的水平，結(jié)果表明不同劑量蚯蚓凍干粉均可明顯降低高血脂癥小鼠TC、TG、LDL-C的水平，并使HDL-C顯著上升。

6．1．3 蜈蚣 蜈蚣味辛，性溫，有毒。歸肝經(jīng)。具有熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功效?；A(chǔ)研究方面，有學(xué)者[46]用不同劑量(2．5 mg/kg、5 ml/kg)的蜈蚣水提物干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化家兔模型，干預(yù)12周。結(jié)果示蜈蚣水提物可升高血清NO水平，降低ET水平，抑制平滑肌細(xì)胞分裂、增殖，抑制實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化。陳少鵬等[47]用不同劑量(2 mg/kg、5 mg/kg、10 mg/kg)的蜈蚣纖溶酶(SSFE)干預(yù)正常小鼠，以肝素為陽(yáng)性對(duì)照，干預(yù)7 d。結(jié)果示低、中、高劑量的SSFE對(duì)小鼠的APTT、TT均有延長(zhǎng)作用，低、中劑量SSFE對(duì)PT有延長(zhǎng)作用，蜈蚣纖溶酶具有抗血栓作用。

6．2 中成藥 通心絡(luò)膠囊，主要由人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、酸棗仁(炒)、冰片等組成，具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效。臨床研究方面，有學(xué)者[48]將86例冠心病心絞痛患者分為對(duì)照組和治療組各43例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊(3粒，3次/日)，觀察6個(gè)月。結(jié)果示治療后治療組心絞痛改善總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，血清TC、TG、LDL-C水平明顯降低?；A(chǔ)研究方面，鹿曉婷等[49]采用通心絡(luò)膠囊干預(yù)球囊拉傷腹主動(dòng)脈+高脂喂養(yǎng)法建立的動(dòng)脈粥樣硬化家兔模型，以辛伐他汀片為陽(yáng)性對(duì)照，干預(yù)24周。結(jié)果顯示通心絡(luò)組和辛伐他汀組血清TC、LDL-C、腹主動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)均顯著降低，通心絡(luò)膠囊具有調(diào)脂、穩(wěn)定易損斑塊的作用，并與辛伐他汀療效相當(dāng)。

7 結(jié)語(yǔ)與展望

本研究系統(tǒng)回顧從肝論治類方藥在冠心病治療中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)從肝論治的單味中藥及復(fù)方對(duì)冠心病治療均呈現(xiàn)出一定臨床療效，其作用機(jī)制涉及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊等。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，“雙心醫(yī)學(xué)”逐漸得到臨床的關(guān)注，提倡不僅關(guān)注患者的心臟，更要關(guān)注患者的心理，從而達(dá)到“身心同治”的目的。冠心病中醫(yī)從肝論治的思維某種程度上正是 “身心同治”的體現(xiàn)。雖然對(duì)從肝論治冠心病方藥的臨床療效多有報(bào)道，但研究多屬于小樣本臨床觀察，仍缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心的臨床研究。此外，從肝論治冠心病的方藥基礎(chǔ)研究觀察指標(biāo)較為單一，研究方法較陳舊，作用通路及靶點(diǎn)尚不明確。課題組將陸續(xù)展開一系列臨床及基礎(chǔ)研究，為從肝論治冠心病的有效性及安全性提供高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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(本文編輯 王雅潔)

國(guó)家自然基金課題(No．81403266，81373825)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)

張京春，劉玥，E-mail：zhanghuitcm@163．com

R541 R256

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．012

1672-1349(2015)11-1281-06

2015-08-03)