孔勁松，阮建偉，宮小康

（臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江 臺(tái)州318000）

鎖扣帶袢鈦板結(jié)合微型接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折23例

孔勁松，阮建偉*，宮小康

（臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江 臺(tái)州318000）

目的探討鎖扣帶袢鈦板結(jié)合微型接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的效果。方法采用鎖扣帶袢鈦板（Tight Rope）結(jié)合微型鎖定接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折23例，術(shù)后觀察治療效果。結(jié)果23例患者隨訪6～11個(gè)月，均骨折愈合，無內(nèi)固定物失效、不愈合、畸形愈合，采用美國肩肘外科協(xié)會(huì)（ASES）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，平均為（90.6±6.3）分，其中優(yōu)15例，良6例，優(yōu)良率為91.3%。結(jié)論鎖扣帶袢鈦板結(jié)合微型接骨板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折操作簡單、固定可靠、可早期功能訓(xùn)練、內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

鎖扣帶袢鈦板；微型接骨板；鎖骨遠(yuǎn)端骨折

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折，其中Neer分型Ⅱ型具有手術(shù)指征，目前的內(nèi)固定方法有克氏針張力帶鋼絲、鎖骨喙突螺釘、鎖骨鉤接骨板、鎖骨肩峰端解剖接骨板、Endobutton系統(tǒng)等等，均存在缺陷。本院采用鎖扣帶袢鈦板（Tight Rope）結(jié)合微型接骨板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2014年8月收治的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療患者23例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及臨床檢查確診的成年NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者（圖1）。NeerⅡ型：附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂，骨折近端受肌肉牽拉向上方移位，遠(yuǎn)端骨折塊因肩鎖韌帶完整而移位不明顯，為不穩(wěn)定骨折，具備手術(shù)指征[1]；（2）損傷前無肩關(guān)節(jié)疼痛、功能受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重惡性腫瘤、血液病、結(jié)締組織病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾病；（2）陳舊性骨折（傷后超過3周）；（3）合并同側(cè)肩胛骨骨折；（4）合并同側(cè)肩袖損傷。23例中，男10例、女13例，年齡28～56歲，平均（41.2±9.3）歲。左側(cè)14例，右側(cè)9例。交通傷8例，高處墜落傷3例，摔傷12例；均為閉合性骨折，鎖骨遠(yuǎn)端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，外展活動(dòng)受限，2例合并表皮擦傷。術(shù)前懸吊制動(dòng)，發(fā)生骨折至手術(shù)時(shí)間為3～6天，平均4天。

1.2手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全身麻醉。取仰臥位，患側(cè)肩部使用軟枕墊高。以喙突為中心做縱行切口，鈍性分離至喙突基底部，然后于鎖骨外側(cè)至肩鎖關(guān)節(jié)約2.5～3.5cm做橫行切口，顯露喙鎖韌帶附著部的鎖骨上表面，將鎖骨近端復(fù)位、克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)臨時(shí)固定，置入導(dǎo)向器，使用2.0mm克氏針沿導(dǎo)向器自鎖骨鉆至喙突基底部，X線C型臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意，沿克氏針使用4.0mm空心鉆建立骨隧道，使用過線器通過牽引導(dǎo)絲，然后沿牽引導(dǎo)絲拉入鎖扣帶袢鈦板，將喙突側(cè)鈦板翻轉(zhuǎn)固定于喙突下方，去除臨時(shí)固定的克氏針，在X線C型臂機(jī)監(jiān)視下收緊鎖骨側(cè)雙回路固定線，直至復(fù)位滿意、鎖骨近端無上移趨勢(shì)。然后沿鎖骨遠(yuǎn)端走行以骨折處為中心做切口，顯露骨折端，探查見骨折端前后相仍不穩(wěn)定，使用微型鎖定接骨板及配套2.4mm螺釘固定，再次X線C型臂機(jī)透視確認(rèn)（圖2）。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24小時(shí)預(yù)防感染。在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)下，術(shù)后即刻進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，3周后開始主動(dòng)活動(dòng)，定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長情況決定負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分。采用美國肩肘外科協(xié)會(huì)[2]（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，包括疼痛量表和生活功能量表兩部分，疼痛量表采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的視覺模擬量表 （VAS）評(píng)價(jià)，生活功能量表評(píng)價(jià)10個(gè)日常生活中的活動(dòng)項(xiàng)目。滿分100分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為60～79分，差為＜60分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間60～70分鐘，平均 （67.0± 5.6）分鐘，術(shù)中出血量40～55mL，平均（47.0±8.3）mL，所有患者的出血量均未超過60mL。本組23例患者均獲得隨訪，隨訪6～11個(gè)月，平均8個(gè)月，骨折愈合時(shí)間平均（4.5±1.5）個(gè)月，未發(fā)生內(nèi)固定物失效、骨折再移位、不愈合、畸形愈合。6個(gè)月時(shí)ASES評(píng)分78～98分，平均（90.6±6.3）分，其中優(yōu)15例，良6例，優(yōu)良率為91.3%

3 討論

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方式包括克氏針張力帶鋼絲、鎖骨喙突螺釘、鎖骨鉤接骨板、鎖骨肩峰端解剖接骨板、Endobutton系統(tǒng)等等。傳統(tǒng)的克氏針張力鋼絲費(fèi)用較低，但易出現(xiàn)克氏針斷裂、松動(dòng)、移位等內(nèi)固定失效，造成骨折再移位、肩鎖關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3]。鎖骨喙突螺釘為剛性固定，而肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、拔出可能性高，術(shù)后需長時(shí)間制動(dòng)，易造成關(guān)節(jié)僵硬等問題，目前已較少使用。目前應(yīng)用最為廣泛的是鎖骨鉤接骨板，固定牢靠、允許早期活動(dòng)，但術(shù)后相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)外展上舉受限，雖然經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練可部分緩解，但仍需內(nèi)固定拆除后才能解除癥狀。Hackenberger等[4]通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)這與接骨板鉤部對(duì)肩峰下骨損傷有關(guān)。Nadarajah等[5]報(bào)道，拆除內(nèi)固定時(shí)接骨板鉤部磨損嚴(yán)重。吳曉明等[6]報(bào)道，97.5%的患者在術(shù)后1～3個(gè)月出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕，而且隨著鎖骨鉤接骨板使用的增多，時(shí)有接骨板斷裂、應(yīng)力性骨折等的報(bào)道[7]。鎖骨遠(yuǎn)端解剖接骨板可以避免對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的干擾，但如果遠(yuǎn)端骨塊本身很小或粉碎嚴(yán)重，無法置入足夠數(shù)量的螺釘或螺釘把持力差，易造成螺釘拔出、骨折再移位。Endobutton系統(tǒng)通過重建喙鎖韌帶維持鎖骨垂直方向的穩(wěn)定[8]，但其前后方向的穩(wěn)定性差，且袢的長度恒定（5mm為單位變化），可能造成復(fù)位過度或不足。

Tight Rope鎖扣帶袢鈦板系統(tǒng)操作簡單，只需暴露喙突和喙鎖韌帶鎖骨附著區(qū)，不切斷三角肌，可以任意調(diào)整鈦板距離、完全匹配實(shí)際的喙鎖韌帶長度，達(dá)到功能重建喙鎖韌帶，維持垂直方向的穩(wěn)定，固定牢靠且符合生物力學(xué)固定的原則。微型接骨板2.4mm螺釘能夠有效把持鎖骨遠(yuǎn)端小的骨折塊而不會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔和干擾肩鎖關(guān)節(jié)，維持前后相的穩(wěn)定性，且由于Tight Rope的存在，使螺釘不承受垂直應(yīng)力、拔除風(fēng)險(xiǎn)很小，不需追求接骨板長度和螺釘數(shù)量。鎖扣帶袢鈦板結(jié)合微型接骨板使得鎖骨遠(yuǎn)端骨折獲得多方向穩(wěn)定，保留了肩鎖關(guān)節(jié)的正常功能，術(shù)后即刻可以康復(fù)訓(xùn)練、不需長時(shí)間制動(dòng)，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥少，功能滿意。

本文23例患者隨訪6～11個(gè)月，均骨折愈合，無內(nèi)固定物失效、不愈合、畸形愈合，采用美國肩肘外科協(xié)會(huì)（ASES）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，平均為（90.6±6.3）分，其中優(yōu)15例，良6例，優(yōu)良率為91.3%。作者認(rèn)為鎖扣帶袢鈦板結(jié)合微型接骨板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折符合生物學(xué)固定的原則，操作簡單、固定可靠、不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，可早期康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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