朱月季 盧德榮

肝小靜脈閉塞病25例臨床分析

朱月季 盧德榮

肝小靜脈閉塞病；臨床分析肝小靜脈閉塞?。╤epatic veno－occlusive disease，

HVOD)是由某些原因所致肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈等小靜脈內(nèi)膜炎及其纖維化，而導(dǎo)致管腔狹窄，廣泛閉塞，甚至引起肝細(xì)胞壞死，肝纖維化的一種肝血管疾病。臨床表現(xiàn)為肝臟腫大，右上腹疼痛，膽紅素升高及腹水。急性型HVOD往往并發(fā)多臟器功能衰竭，預(yù)后差，慢性型HVOD因肝纖維化進(jìn)而形成肝硬化[1]。病理組織學(xué)是HVOD診斷的金標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為中央靜脈和小葉下靜脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜腫脹、內(nèi)膜增生增厚和結(jié)締組織增生纖維化[2]。其發(fā)病機(jī)制可能與肝臟靜脈內(nèi)皮細(xì)胞受藥物、免疫、炎癥等損害有關(guān)[3]，

服用含吡咯烷類生物堿的中草藥是致病的一個(gè)重要因素[4]，目前發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。HVOD臨床上少見，近年來(lái)該病的報(bào)道逐年增多?，F(xiàn)對(duì)我院2005

年12月—2013年12月收治的25例HVOD患者的流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)，預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年12月—2013年12月我院共收治HVOD患者25例，其中男16例，女9例。年齡11～86歲，平均（39.0±1.0）歲。發(fā)病前曾服用中草藥17例，其中因腎病服用中藥以及別嘌呤醇藥物3例，因外傷服用有土三七中草藥6例，服用中草藥調(diào)制的蛇藥酒2例，服用其他不正規(guī)診所開據(jù)的中草藥6例。25例患者均排除病毒性、自身免疫性、代謝性及遺傳性等肝病。符合HVOD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①肝臟腫大和/或肝區(qū)疼痛；②黃疸；③腹腔積液、水鈉潴留。具備以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上，排除其他原因的肝損害并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做出初步診斷。臨床超聲及影像學(xué)檢査發(fā)現(xiàn)有肝大、肝靜脈非狹窄性變細(xì)等表現(xiàn)。

1.2 臨床特征和體格檢查 25例臨床主要表現(xiàn)為乏力納差、腹脹腹痛、尿黃及惡心，少數(shù)患者有發(fā)熱、胸悶、出血及神志不清等。其中乏力納差癥狀22例（88%），腹脹尿黃20例（8%），惡心嘔吐16例（64%），腹痛13例（52%），其他癥狀7例（28%）。體格檢查主要表現(xiàn)為肝脾腫大、皮膚黃染、腹水及靜脈曲張，少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液、肝性腦病和出血點(diǎn)等。其中肝腫大23例（92%），皮膚黃染20例（80%），腹水陽(yáng)性18例（72%），脾腫大14例（56%），靜脈曲張13例（52%），撲翼樣震顫陽(yáng)性2例（8%），出現(xiàn)出血點(diǎn)，胸水陽(yáng)性共3例（12%）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 25例患者均有不同程度的肝功能異常，其中總膽紅素9.55～229μmol/L，平均（102.6± 5.8）μmol/L；直接膽紅素4.3～119μmol/L，平均（59.8±4.7）μmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶19～366μ/L，平均（134.9± 2.6）U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶9～290μ/L，平均（107.7±3.9）μ/ L；白蛋白27.5～42.4g/L，平均（31.4±1.2）g/L；血白細(xì)胞3.3～18.66×109/L，平均（6.7±1.2）×109/L；血小板45～280×109/L，平均（168.7±5.7）×109/L；血紅蛋白49～149g/L，平均（101.4±3.8）g/L；凝血酶原時(shí)間11.3～22.9s，平均（18.6±2.3）s。19例腹水患者腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)均為黃色腹水，其中8例為滲出液，11例為漏出液。25例患者中出現(xiàn)腎功能異常2例，血肌酐、尿素氮均升高；血氨升高4例。

1.4 影像學(xué)檢查 25例均進(jìn)行腹部B超檢查，提示肝靜脈變細(xì)，內(nèi)血流充盈差或未見明顯血流，肝靜脈顯示不清（25/25），肝腫大（22/25），脾腫大（15/25），腹水（20/25），腹部增強(qiáng)CT檢查，肝腫大22例，肝臟密度低18例，肝靜脈變細(xì)或顯示不清25例，考慮肝靜脈系統(tǒng)病變；下腔靜脈肝段變細(xì)8例。

1.5 病理學(xué)檢查 25例行肝穿刺檢查3例，分別取肝組織1～1.5cm，病理學(xué)檢查提示肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥壞死，肝竇淤血，肝靜脈及中央靜脈不同程度水腫或纖維化，符合HVOD診斷。

1.6 治療及預(yù)后 25例均予糖皮質(zhì)激素、低分子肝素鈉治療，同時(shí)根據(jù)患者病情分別予以護(hù)肝退黃、利尿、抗炎對(duì)癥支持治療，輔以中藥活血化瘀治療。患者住院時(shí)間7～223天，平均住院時(shí)間33天。其中好轉(zhuǎn)出院14例，肝衰竭死亡4例，腎功能衰竭轉(zhuǎn)院透析治療2例，肝昏迷3例、胸腔積液2例因患者家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

2 討論

HVOD發(fā)病率目前呈逐年增加趨勢(shì)，最初認(rèn)為該病與腫瘤化療藥物以及含吡咯烷堿類中草藥如土三七有關(guān)[3]。但近年來(lái),除土三七外,已經(jīng)有不明成分的其他中草藥致HVOD的報(bào)道[6]。本組有服用中草藥史者17例，占68%，其中服用土三七6例。故對(duì)中藥所致的肝損害應(yīng)引起足夠重視，臨床上需加強(qiáng)對(duì)HVOD的認(rèn)識(shí)，注意追問(wèn)有無(wú)土三七等含吡咯烷堿類中草藥服用史或其他可疑中草藥服藥史，尤其是服用中草藥調(diào)制的蛇藥酒、不正規(guī)診所開具的中草藥病史。HVOD臨床表現(xiàn)為肝腫大、右上腹疼痛、黃疸及腹水，重癥患者往往并發(fā)多臟器功能衰竭[7]。本組患者臨床主要表現(xiàn)為乏力納差、腹脹腹痛、尿黃及惡心，重癥患者有出血及神志不清等，體格檢查有不同程度肝脾腫大、皮膚黃染、腹水及靜脈曲張，少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液、肝性腦病和出血點(diǎn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查提示不同程度肝功能損害，凝血功能異常，影像學(xué)多見肝靜脈變細(xì)表現(xiàn)，進(jìn)一步組織病理檢查可見肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥壞死，肝竇淤血，肝靜脈及中央靜脈不同程度水腫或纖維化。

HVOD目前尚無(wú)確切有效的治療方法，急性期治療以對(duì)癥支持、護(hù)肝抗凝為主，可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。慢性期的治療,主要是對(duì)肝硬化和門靜脈高壓的治療,予以護(hù)肝、利尿、糾正低蛋白血癥、抗肝纖維化等。嚴(yán)重HVOD患者應(yīng)考慮肝移植[7－8]。本組患者應(yīng)用低分子肝素鈉聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療，14例（14/25）取得一定的療效，可能與疾病早期上述藥物治療可減輕肝小靜脈、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及肝細(xì)胞的炎癥滲出，改善肝小靜脈微循環(huán)，減少肝小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞及肝細(xì)胞壞死，從而改善預(yù)后；但仍有11例（11/ 25）患者病情未控制，預(yù)后極差。因此，HVOD的早期診斷和治療極為重要，治療越早，預(yù)后越好。HVOD重癥患者治療困難，預(yù)后差，致死、致殘率較高[7]。因此，對(duì)于HVOD應(yīng)防重于治，加強(qiáng)宣教，不擅自服用中草藥調(diào)制的蛇藥酒、及不正規(guī)診所開具的中草藥。對(duì)于中草藥治療期間出現(xiàn)乏力納差、腹脹腹痛、尿黃及惡心等癥狀者，及時(shí)就診，加強(qiáng)預(yù)防，早期診斷、早期治療。

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（收稿：2014－07－20 修回：2014－08－28）

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