柳明明 胡密密 錢靜華

錢靜華治療慢性咳嗽臨證經(jīng)驗(yàn)

柳明明 胡密密 錢靜華

慢性咳嗽；補(bǔ)肺益腎方；益肺平喘湯；錢靜華

錢靜華主任中醫(yī)師系浙江省嘉興市名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)20余年，在呼吸系統(tǒng)疾病治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?！端貑?wèn)·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。中醫(yī)治療慢性咳嗽，不但只從肺治，還從脾、腎論治。筆者有幸跟隨錢老師侍診，深感其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，現(xiàn)將錢老師治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 慢性咳嗽治療分虛實(shí)

慢性咳嗽通常以咳嗽為主要或唯一癥狀，發(fā)病時(shí)間8周以上，胸部影像學(xué)檢查沒(méi)有明顯異常[1]，病情頑固，治療頗為棘手。錢老師認(rèn)為，慢性咳嗽病程較久，纏綿難愈，往往虛實(shí)夾雜，辨證論治是關(guān)鍵，需分清寒、熱、虛、實(shí)。實(shí)證以痰濕阻肺和痰熱郁肺為主，且以痰濕阻肺證多見(jiàn)；虛證多見(jiàn)以肺脾氣虛和肺腎陰虛證；本虛標(biāo)實(shí)中以脾肺氣虛，風(fēng)邪犯表證為多見(jiàn)。

2 慢性咳嗽實(shí)證治療

痰濕阻肺證標(biāo)在肺，本在脾，脾陽(yáng)雖未傷，但被濕邪所困，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷運(yùn)化不利，而生痰濕。痰濕泛于上焦，停留于肺，致肺失宣降，肺氣上逆而咳。除咳嗽外還見(jiàn)舌質(zhì)淡、苔白膩，咳痰色白，量多質(zhì)稀，脈弦滑或濡。錢老師常以健脾化濕，開宣肺氣之法治療，平胃散合二陳湯為基礎(chǔ)方加減，同時(shí)加藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濁藥物。既可芳香化濕，使?jié)裥皬纳辖苟觯钟斜芊x醒脾功效，使脾胃功能恢復(fù)。

痰熱郁肺證患者素體偏熱，平素飲食喜辛辣，或有長(zhǎng)期吸煙史，外感風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪入里化熱，臨床上除咳嗽外，常見(jiàn)舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，咳黃痰或黃白相間痰，多伴咽喉部紅，脈滑。錢老師常以清熱化痰、宣肺止咳之法，予麻杏石甘湯合銀翹散加減治療。喉間痰鳴有聲，喘息不能平臥加葶藶子瀉肺；鼻塞加白芷、辛夷開通鼻竅；大便干燥、腑氣不通加大黃瀉熱通腑；心神不寧加茯苓、石菖蒲化濁寧心；痰黏難咯者加黛蛤散清化痰熱；咽部紅腫者加藏青果瀉熱利咽；舌邊紫暗有瘀點(diǎn)者常加桃仁、紅花、丹參活血祛瘀。并囑患者飲食清淡、忌油膩辛辣、戒煙。

3 慢性咳嗽虛證治療

“久病咳嗽，大便溏，不以治咳，重止瀉”，是錢老師治療慢性咳嗽中肺脾氣虛證的治則。“久病咳嗽，大便溏”指患者咳嗽日久，又見(jiàn)大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，脈細(xì)之脾肺氣虛證?！安灰灾慰龋刂篂a”指補(bǔ)脾止瀉為治療首位，單純斂肺止咳效果并不佳。該法源于依五行相生關(guān)系來(lái)調(diào)節(jié)，培土生金來(lái)論治，脾屬土，肺屬金，健脾補(bǔ)氣而達(dá)到補(bǔ)益肺氣的功效[2]。臨證中常見(jiàn)到便溏越嚴(yán)重，咳嗽越厲害。對(duì)于此類患者，錢老師常以參苓白術(shù)散或理中丸加減進(jìn)行治療。

“久病咳嗽，虛火旺，滋腎潤(rùn)肺，退虛火”，是錢老師治療慢性咳嗽中肺腎陰虛證的治則?！熬貌】人裕摶鹜敝富颊呖人匀站?，一派肺腎陰虛、虛火上炎的癥狀，如咽喉隱痛、口干、煩熱、舌質(zhì)紅，舌體瘦小，脈細(xì)數(shù)之肺腎陰虛證[3]?！白棠I潤(rùn)肺，退虛火”，錢老師依據(jù)金水相生法論治，肺屬金，腎屬水，“腎陰為人身諸陰之本，久病必窮腎”，咳嗽日久，導(dǎo)致肺陰虛，腎水不足。錢老師自擬補(bǔ)肺益腎方，藥選太子參、南北沙參、麥冬、生地、山藥、石斛、蘆根等。

4 慢性咳嗽本虛標(biāo)實(shí)證治療

肺主表，外合皮毛，風(fēng)邪侵襲首先犯肺，致氣機(jī)升降出入失調(diào)，最終多引起咳嗽。錢老師經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)很多慢性咳嗽患者雖無(wú)表證，但有風(fēng)邪致病的特征：季節(jié)性陣發(fā)性咳嗽、以春秋季多見(jiàn)，或伴有胸悶氣短、嗆咳頻作、夜間加重且時(shí)作時(shí)止，或伴有鼻塞流涕、咽癢等。本為脾肺氣虛、肺衛(wèi)不固，標(biāo)為風(fēng)邪外侵入里。治療上宗“百病風(fēng)為長(zhǎng)，久病咳嗽，益肺勿忘祛風(fēng)”，宜補(bǔ)氣祛風(fēng)同施，自擬益肺平喘湯，補(bǔ)益脾肺，疏風(fēng)止咳。方用：葶藶子、蟬蛻、防風(fēng)、甘草、桔梗、炙麻黃、射干、茯苓、陳皮、焦六曲、黨參、白術(shù)等加減治療。方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草，益氣健脾，起到培土生金作用，加陳皮、焦六曲補(bǔ)中有瀉，不致呆補(bǔ)；蟬蛻、防風(fēng)疏風(fēng)解表；射干、炙麻黃，一宣一降，通過(guò)宣表來(lái)橫向調(diào)節(jié)肺衛(wèi)氣機(jī)；葶藶子、桔梗，一升一降，通過(guò)上下來(lái)縱向調(diào)節(jié)肺部氣機(jī)。同時(shí)建議患者夏季三伏中醫(yī)調(diào)理，冬季膏方進(jìn)補(bǔ)以增強(qiáng)體質(zhì)，防止疾病復(fù)發(fā)。

5 典型病例

患者女，42歲，咳嗽10余年，每逢春季發(fā)作，夜間加劇，干咳無(wú)痰，常持續(xù)2～3個(gè)月，自服止咳糖漿后咳嗽無(wú)明顯改善，2013年3月5日來(lái)我院就診。見(jiàn)干咳無(wú)痰，夜間加劇，時(shí)有胸悶氣促，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮細(xì)。胸片示：兩肺紋理增多。血常規(guī)、CRP、肺功能未見(jiàn)異常。診斷：咳嗽（脾肺氣虛，風(fēng)邪犯表），治法：補(bǔ)益脾肺，疏風(fēng)止咳。擬方：葶藶子、蟬蛻各10g，甘草6g，桔梗、蜜麻黃、射干、茯苓、陳皮各10g，焦六曲15g，黨參10g，白術(shù)15g，7劑，水煎服，每次200mL，每日2次。并囑忌食辛辣海鮮，避煙塵，注意花粉。再診病情好轉(zhuǎn)，夜間咳嗽減輕，納食較前增加，再予上方加黃芪30g，防風(fēng)6g，炒山藥15g，仙靈脾15g，7劑，咳嗽漸愈。如此辨證加減治療1個(gè)月。并夏季三伏天用藥餅灸及中藥調(diào)理，冬季進(jìn)補(bǔ)膏方以增強(qiáng)體質(zhì)，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科的難治疾病，錢老師根據(jù)該病的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)典理論，準(zhǔn)確把握其病因病機(jī)，將該病辨證分五型進(jìn)行論治，靈活運(yùn)用痰濕阻肺證以健脾化濕，開宣肺氣之法；痰熱郁肺證以清熱化痰，宣肺止咳之法；肺脾氣虛證以培土生金之法；肺腎陰虛證以金水相生之法；脾肺氣虛，風(fēng)邪犯肺證，以補(bǔ)益脾肺，疏風(fēng)止咳之法，根據(jù)患者病情，量體定方，藥證切合，因而能獲得良好的臨床療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407－413.

［2］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：200.

［3］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2 0 1 0：2 8 7.

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