陳葛慧，田勇光

（縉云縣人民醫(yī)院，浙江 縉云321400）

·診治分析·

ICU早發(fā)性與晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分析

陳葛慧，田勇光

（縉云縣人民醫(yī)院，浙江 縉云321400）

目的縉云縣人民醫(yī)院ICU早發(fā)與晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）病原菌特點(diǎn)及耐藥性情況。方法對(duì)本院ICU使用機(jī)械通氣＞48小時(shí)的住院患者VAP發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，比較早發(fā)性VAP（機(jī)械通氣≤4天）與晚發(fā)性VAP（機(jī)械通氣≥5天）病原菌感染及其耐藥情況。結(jié)果145例VAP中，早發(fā)性VAP 63例，晚發(fā)性VAP 82例，兩者病原菌均以革蘭陰性桿菌為主，且肺炎克雷伯菌發(fā)生率最高。隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，肺炎克雷伯菌及其它主要病原菌耐藥率明顯增高，多重耐藥的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌發(fā)生率明顯增高。結(jié)論本院ICU早發(fā)與晚發(fā)VAP中肺炎克雷伯菌是最常見的病原菌，晚發(fā)性VAP中多重耐藥菌明顯增加。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；病原菌；基層醫(yī)院ICU；肺炎克雷伯菌

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator-associated pneumonia，VAP）是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。根據(jù)VAP發(fā)病時(shí)間，可將VAP分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。早發(fā)VAP指機(jī)械通氣≤4天，主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）引起；晚發(fā)VAP指機(jī)械通氣≥5天，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）]引起[1]。在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌[2]，而部分的早發(fā)VAP也可由多重耐藥的病原菌（如銅綠假單胞菌或MRSA）引起[3]。隨著我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在基層ICU應(yīng)用的日益普及，基層ICU早發(fā)VAP與晚發(fā)VAP是否有特殊性值得研究。為此，作者收集并分析本院ICU 2009～2013年發(fā)生VAP患者的臨床資料，以了解早發(fā)性和晚發(fā)性VAP病原菌譜的構(gòu)成及耐藥性，以提高經(jīng)驗(yàn)性治療的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1一般資料2009年1月～2013年12月入住本院ICU行機(jī)械通氣患者共有145例致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其中早發(fā)性63例，晚發(fā)性82例。早發(fā)性VAP組男42例，女21例，年齡21～83歲，平均（54±12）歲，合并糖尿病病史8例，入住ICU時(shí)間5～19天，平均（7±4）天；晚發(fā)性VAP組男58例，女24例，年齡20～86歲，平均（58±12）歲，合并糖尿病病史6例，入住ICU時(shí)間7～23天，平均（11±4）天。

1.2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]使用機(jī)械通氣48小時(shí)后滿足以下：（1）胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影。（2）如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。須除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。根據(jù)VAP發(fā)病時(shí)間，可將VAP分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。早發(fā)VAP指機(jī)械通氣時(shí)間≤4天，晚發(fā)VAP指機(jī)械通氣時(shí)間≥5天。

1.3病原學(xué)診斷 采用一次性無菌吸痰管或纖支鏡于肺部深部抽吸獲得痰標(biāo)本無菌容器直接送檢；

連續(xù)2次以上培養(yǎng)且為同一種優(yōu)勢(shì)菌確定為感染菌；同一患者在機(jī)械通氣不同時(shí)段培養(yǎng)出感染菌，結(jié)合臨床確定為混合感染或新發(fā)感染，但仍定為1例感染。培養(yǎng)前先行涂片檢查，若每低倍鏡視野下多形核白細(xì)胞＞25個(gè)，上皮細(xì)胞＜10個(gè)，或兩者比例＞2.5：1，則認(rèn)為標(biāo)本合格[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組病原菌及多重耐藥菌構(gòu)成比63例早發(fā)性VAP組共分離到病原菌103株，其中G-菌78株（75.73%），G+菌25株（24.27%），未分離到真菌，分離到多重耐藥菌（MDRO）33株（32.04%）。82例晚發(fā)性VAP組患者共分離到病原菌135株，其中G-菌107株（79.26%），G+菌18株（13.33%），真菌10株 （7.41%），分離到多重耐藥菌 （MDRO）90株（66.67%）。無論早發(fā)性VAP還是晚發(fā)性VAP，均以肺炎克雷伯菌為主，分別占29.1%（30/103）、30.4%（41/135）。詳見表1。

2.2VAP中常見Gˉ桿菌對(duì)抗生素的耐藥率 晚發(fā)VAP中主要Gˉ桿菌對(duì)常見抗生素耐藥率較早發(fā)VAP中Gˉ桿菌對(duì)常見抗生素耐藥率明顯增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

3 討論

VAP作為醫(yī)院獲得性肺炎最嚴(yán)重的類型之一，是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥及致死原因，在我國發(fā)病率為4.7%～55.8%，死亡率為19.4%～55.6%[4]，是ICU病房患者重要的死亡原因之一。由于各地氣候地理等條件的差異性，以及抗菌藥物的種類、運(yùn)用時(shí)間以及人群生活條件、年齡等均具有較大差異，

導(dǎo)致不同地區(qū)VAP的病原菌以及耐藥性均有一定差異，表明當(dāng)?shù)豓AP病原菌流行特點(diǎn)以及耐藥性對(duì)當(dāng)?shù)嘏R床抗生素的經(jīng)驗(yàn)用藥具有一定的指導(dǎo)意義[6]。本院ICU無論早發(fā)性VAP或晚發(fā)性VAP，其主要病原菌均以革蘭陰性菌為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。但從本院VAP病原學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，無論早發(fā)VAP或晚發(fā)VAP，肺炎克雷伯菌發(fā)生率最高，分別達(dá)29.1%和30.4%，為最常見病原菌，且晚發(fā)VAP中，MDRO明顯增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與國外綜述提示早發(fā)性VAP病原菌主要為肺炎鏈球菌、MSSA、流感嗜血菌等耐藥性不強(qiáng)的病原菌，晚發(fā)性VAP病原菌則主要為MRSA、銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等耐藥性較強(qiáng)的病原菌有一定差異[8]。肺炎克雷伯菌廣泛存在于水和土壤等微生態(tài)環(huán)境中，易在住院患者的呼吸道和腸道定植，有文獻(xiàn)報(bào)道口腔和胃腸道定植的細(xì)菌吸入是導(dǎo)致VAP的主要機(jī)制，屬于內(nèi)源性感染[9]，氣管插管破壞了會(huì)厭部正常屏障，減弱咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)，易使環(huán)繞氣管插管氣囊處積聚的分泌物及細(xì)菌下行進(jìn)入氣管、支氣管、肺組織，而且侵入性吸痰操作會(huì)損失呼吸道上皮黏膜的基底膜，為細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道提供了機(jī)會(huì)。胃內(nèi)容物反流和吸入是發(fā)生VAP的重要原因[10]。劉慶華等[11]報(bào)道，機(jī)械通氣患者存在胃-肺感染途徑，消化道可能是VAP重要病原菌來源之一。本院肺炎克雷伯菌在早發(fā)及晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中發(fā)生率最高，考慮由于技術(shù)條件限制，未能有效預(yù)防胃內(nèi)容物反流誤吸有關(guān)，值得醫(yī)護(hù)人員重視。肺炎克雷伯菌可以存在多種耐藥機(jī)制，它們可以在產(chǎn)ESBLs同時(shí)，也可產(chǎn)AmpC酶、碳青霉烯酶等，還可以伴有其他耐藥機(jī)制（如膜通透性改變等），導(dǎo)致對(duì)各類抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥，乃至多重耐藥，本院晚發(fā)性VAP中肺炎克雷伯菌菌株MDRO比例高達(dá)65.9%，對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率達(dá)到17.1%，為臨床治療VAP大大增加了難度，也增加患者死亡率。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌國內(nèi)報(bào)道多見于規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院ICU，基層醫(yī)院報(bào)道較少，但本院晚發(fā)性VAP中，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率較高，考慮近年來本院碳青霉烯類抗生素在臨床廣泛應(yīng)用，造成的選擇性壓力有關(guān)。晚發(fā)VAP中主要病原菌對(duì)抗生素耐藥率較早發(fā)VAP均明顯增高，且多重耐藥的銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌發(fā)生率明顯增高，考慮由于機(jī)械通氣時(shí)間延長，人工氣道的內(nèi)壁上容易形成生物被膜，出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，且長時(shí)間接受機(jī)械通氣的患者往往免疫狀態(tài)低下、感染重、多種抗生素的暴露有關(guān)，故需盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，根據(jù)藥敏結(jié)果正確選擇抗生素。真菌感染僅發(fā)生在晚發(fā)性VAP中，因此隨著呼吸機(jī)使用時(shí)間的延長，應(yīng)警惕真菌感染。

綜上所述，本院ICU早發(fā)與晚發(fā)VAP中肺炎克雷伯菌是最常見的病原菌，晚發(fā)性VAP中多重耐藥菌明顯增加。

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