張自強(qiáng)，朱波，吳琴麗，王玲萍，湯金菊

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興314001）

閉環(huán)靶控輸注與持續(xù)輸注順式阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的療效比較

張自強(qiáng)，朱波，吳琴麗，王玲萍，湯金菊

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興314001）

目的探討閉環(huán)靶控輸注與持續(xù)輸注兩種方式輸注順式阿曲庫銨在臨床麻醉中的療效。方法選擇60例ASA I～I(xiàn)I級擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者，隨機(jī)分成閉環(huán)靶控輸注組和持續(xù)輸注組各30例。閉環(huán)靶控輸注組采用閉環(huán)靶控輸注順式阿曲庫銨，持續(xù)輸注組采用持續(xù)輸注順式阿曲庫銨。比較兩組肌松藥的起效時間、總的肌松藥用量、肌松恢復(fù)時間以及各階段的MAP、HR、SpO2等指標(biāo)。結(jié)果兩組在誘導(dǎo)和手術(shù)麻醉期間都能很好地滿足肌松要求，各段MAP、HR、SpO2等在麻醉過程中均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），順式阿曲庫銨在插管條件及起效時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與持續(xù)輸注組比較，閉環(huán)靶控輸注組在總的肌松藥用量、肌松恢復(fù)時間、肌松不足出現(xiàn)次數(shù)上均少于持續(xù)輸注組（P＜0.05）。結(jié)論閉環(huán)靶控輸注順式阿曲庫銨在臨床上優(yōu)于持續(xù)輸注，肌松恢復(fù)時間縮短、總的肌松藥用量降低，肌松不足出現(xiàn)次數(shù)也減少。

麻醉；閉環(huán)靶控輸注；順式阿曲庫銨；持續(xù)輸注

肌松劑在手術(shù)中的用法一直以來都憑經(jīng)驗給藥[1]，造成的結(jié)果是血藥濃度不平穩(wěn)，缺乏劑量的準(zhǔn)確性及安全性，這是麻醉界一直以來反復(fù)探討的課題之一。閉環(huán)輸注系統(tǒng)（closed loop anesthesia system，CLAN）是目前國內(nèi)外的研究熱點之一，是近年來麻醉靜脈藥物輸注系統(tǒng)中提出的新概念，它具有反饋信號控制性能，與開放回路式系統(tǒng)有著根本的區(qū)別[2]。本文采用閉環(huán)輸注系統(tǒng)順式阿曲庫銨與傳統(tǒng)的持續(xù)輸注方法進(jìn)行比較，為以后的臨床運(yùn)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年7月～2013年2月?lián)衿诟骨荤R下膽囊切除術(shù)的ASA I～I(xiàn)I級患者共60例，按照數(shù)字編號計算機(jī)隨機(jī)抽取分成2組，閉環(huán)靶控輸注組和持續(xù)輸注組，每組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[3]評測有困難氣道可能者、心肺腎肝功能異常者、術(shù)前有使用影響肌松藥物評測者，以及雙前臂無法進(jìn)行肌松監(jiān)測者。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、術(shù)前血流動力學(xué)指標(biāo)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05）。詳見表1。

1.2方法 所有患者術(shù)前禁食12小時，入室后常規(guī)開放外周靜脈，監(jiān)測BP、SpO2、EKG、ETCO2和體溫，除常規(guī)給予監(jiān)測外，兩組均采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)（CLMRIS-1，廣西威利方舟科技有限公司）將肌松監(jiān)測電極放于患者腕部尺神經(jīng)兩側(cè)，并將轉(zhuǎn)感器彎曲套于虎口拇指和食指上。閉環(huán)靶控輸注組在入室后麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.05～0.06mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，待患者意識消失

后予以四個成串刺激TOF，刺激電流60mA，間隔20秒，頻率12Hz，連續(xù)測量3次后記錄其初始值TOF。使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)默認(rèn)的TOF模式來進(jìn)行肌松藥的誘導(dǎo)和維持，設(shè)定順式阿曲庫銨誘導(dǎo)量為0.15mg/kg，維持速度為0.12μg/kg.min，增藥速度為5μg/kg.min。順式阿曲庫銨的增值量為5%。持續(xù)輸注組只采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)監(jiān)測其TOF值，誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯，劑量同閉環(huán)靶控輸注組，待患者意識消失后給予順式阿曲庫銨微泵快速輸注0.15mg/kg，氣管插管后再持續(xù)給予0.1mg/（kg.h）輸注，術(shù)中根據(jù)肌松的程度追加誘導(dǎo)劑量的1/4調(diào)整。兩組術(shù)中均采用異丙酚7~9mg/（kg.h）靜脈維持，維持ETCO2在35~40mmHg，術(shù)中根據(jù)手術(shù)強(qiáng)度追加芬太尼0.05~0.1mg/次，手術(shù)停止氣腹關(guān)閉腹膜為停藥時間。術(shù)中保持監(jiān)測部位的皮溫不低于32℃，術(shù)畢不采用肌松拮抗藥。以上方法經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬簽字同意。

表1 兩組一般情況比較（）

組別n閉環(huán)靶控輸注組30持續(xù)輸注組30男/女 年齡（歲）BMI（kg/m2） 手術(shù)時間（min）MAP（mmHg）HR（次/min）12/1849.2±12.422.5±2.142.2±15.785.4±12.387.2±20.1 11/1951.4±13.621.7±2.343.5±14.286.2±11.484.6±22.5

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組肌松藥的起效時間 （從注射肌松劑結(jié)束到TOF的T1達(dá)到最大抑制程度的時間）、肌松恢復(fù)時間（停藥至拔管的時間）、總的肌松藥用量、肌松出現(xiàn)不足的次數(shù)，以及各階段（入室時、誘導(dǎo)前、插管后1分鐘、插管后5分鐘、人工氣腹時、拔管前1分鐘和拔管后1分鐘）的MAP、HR、SpO2等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以）表示，數(shù)據(jù)正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布采用參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組各階段的MAP、HR、SpO2指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。兩組在肌松藥肌松恢復(fù)時間、總的肌松藥用量及肌松出現(xiàn)不足的次數(shù)上持續(xù)輸注組均多于閉環(huán)靶控輸注組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），詳見表3。

表2 兩組各時間段MAP、HR及SpO2改變（）

MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）閉環(huán)靶控輸注組 持續(xù)輸注組 閉環(huán)靶控輸注組 持續(xù)輸注組 閉環(huán)靶控輸注組 持續(xù)輸注組入室時86.2±10.285.6±9.482.3±9.184.6±11.096.1±1.995.8±2.2誘導(dǎo)前87.8±9.888.1±9.488.6±11.289.3±12.399.2±0.299.3±0.2插管后1min96.3±11.297.2±11.096.2±15.297.0±16.999.5±0.19.49±0.2插管后5min78.8±14.677.1±15.386.8±8.383.7±9.599.4±0.399.5±0.2人工氣腹時98.5±15.297.4±14.695.6±12.393.6±11.199.2±0.399.4±0.4拔管前1min94.2±12.395.1±13.2101.2±15.6105.3±16.596.3±2.495.8±3.0拔管后1min90.3±11.689.6±12.193.5±12.695.0±14.597.8±2.696.2±3.3時間

3 討論

肌松藥的出現(xiàn)與臨床運(yùn)用具有劃時代的意義，它徹底改變了既往僅依靠加深麻醉深度來換取肌松的模式。順式阿曲庫銨是一種中時效非去極化性肌松藥，作用強(qiáng)、恢復(fù)快、無蓄積，對肝腎等臟器功能的依賴性小[4]。同時順式阿曲庫銨亦是阿曲庫銨10種同分異構(gòu)體中的1種，效價為阿曲庫銨的3倍，即便使用量大，因其代謝方式與阿曲庫銨相似，靜脈注射后在生理pH值和正常體溫下近80%依賴Hofmann途徑降解[5]。所以目前已逐漸取代阿曲庫銨，可以安全地用于老人、小兒和肝腎功能受損、嚴(yán)重心血管疾病患者以及ICU患者[6-7]，在臨床中應(yīng)用廣泛。本文對臨床常見的腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)

行研究，其手術(shù)時間短、外界干擾因素少，能很好地對比順式阿曲庫銨在閉環(huán)靶控輸注與持續(xù)輸注兩種方式在臨床麻醉中的效果差異。

麻醉中對于肌松的維持，常用的就是靜脈單次注射和靜脈持續(xù)輸注兩種，單次注射難以使肌松藥的血藥濃度維持在穩(wěn)定狀態(tài)，肌松常不夠或過量。所以對于中短效的肌松藥可以采用持續(xù)靜脈輸注的方法以來維持穩(wěn)態(tài)的血藥濃度可避免過量給藥[8]。同時研究表明，持續(xù)輸注順式阿曲庫銨比間斷靜脈推注肌松恢復(fù)更好，單位時間內(nèi)用藥較少，停藥時效應(yīng)室藥物濃度相對更低，因此恢復(fù)更快[9]。所以本實驗中以持續(xù)輸注組采用持續(xù)輸注順式阿曲庫銨作為對照組，與閉環(huán)靶控輸注組采用閉環(huán)靶控輸注順式阿曲庫銨進(jìn)行比較，由于采用相同的0.15mg/kg（3倍ED95）進(jìn)行肌松誘導(dǎo)，其氣管插管的起效時間無差異（P＞0.05），不同是在肌松的維持上，兩組在手術(shù)時間無明顯差異的情況下閉環(huán)靶控輸注組的總肌松用藥量、肌松恢復(fù)時間和肌松出現(xiàn)不足的次數(shù)均少于持續(xù)輸注組（P＜0.05或P＜0.01）。同時本實驗中為避免吸入麻醉藥對肌松藥的干擾[10]，兩組均未采用七氟烷維持麻醉。如何在手術(shù)中維持完善的肌松且減少術(shù)后的肌松藥殘留所造成的如機(jī)械通氣延長、術(shù)后肺部并發(fā)癥的增加，常因不同個體對肌松劑的敏感性差異及與各種藥物的相互作用而缺少客觀的監(jiān)測指標(biāo)。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)（CLMRIS-I）是在靶控輸注基礎(chǔ)上結(jié)合肌松監(jiān)測和自動反饋注射給藥系統(tǒng)的一項新技術(shù)[11]。它是通過計算機(jī)系統(tǒng)對連續(xù)測量TOF值進(jìn)行肌松程度評判從而自動調(diào)節(jié)藥物輸注速度的一種方式。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)在麻醉維持期間，當(dāng)系統(tǒng)監(jiān)測到肌松超過其設(shè)定的閾值時，便開始以上調(diào)恒速進(jìn)行追加，直至達(dá)到其設(shè)定值后停止追加以小劑量繼續(xù)維持，所以其速度在維持期間是動態(tài)變化的。但本實驗中同樣也發(fā)現(xiàn)，一旦手術(shù)所需要的肌松瞬間非常大時，其依然不能立刻滿足強(qiáng)烈的肌松要求，此時可以采取手動bolus鍵進(jìn)行追加，可能與預(yù)設(shè)的閾值偏低有關(guān)，但與持續(xù)輸注的持續(xù)輸注組比較，出現(xiàn)的肌松出現(xiàn)不足的次數(shù)明顯要少（P＜0.01），原因是持續(xù)輸注組是固定的恒速輸注。有文獻(xiàn)[12]表明，TOF監(jiān)測下的肌松藥閉環(huán)靶控輸注能夠維持預(yù)期的肌松程度并且精確給藥、減少肌松藥的用藥量，而且閉環(huán)靶控輸注自帶的TOF值可以為臨床醫(yī)師拔管提供依據(jù)，相比以往的經(jīng)驗性拔管，安全性明顯提高。

閉環(huán)靶控輸注順式阿曲庫銨在臨床上優(yōu)于持續(xù)輸注，肌松恢復(fù)時間縮短，總的肌松藥用量降低，能維持預(yù)期肌松效果，避免用藥過量。

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嘉興市科學(xué)技術(shù)局（2011AY1051-9）