莊愛(ài)文李榮群莊家驪

李東垣甘溫除熱本質(zhì)探究

莊愛(ài)文1李榮群2莊家驪3

李東垣；李杲；甘溫除熱

李東垣為金元四大家之一，其作為補(bǔ)土派的代表人物，在《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》中力倡甘溫除熱、益氣升陽(yáng)，被后世醫(yī)家治療內(nèi)傷病奉為圭臬。他遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”、“損者益之”之旨，根據(jù)自己的臨床實(shí)踐創(chuàng)造性的提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點(diǎn)，開(kāi)創(chuàng)了具有獨(dú)特的系統(tǒng)理論──內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)，為充實(shí)和發(fā)展中醫(yī)學(xué)作出了卓越的貢獻(xiàn)?！鞍俨〔灰?，宜從中治”，這一學(xué)說(shuō)至今依然鮮活如初，臨床效驗(yàn)是其不朽之因[1]。他所創(chuàng)制的甘溫除熱一法，用以治療內(nèi)傷熱中證，本文就甘溫除熱法的理論淵源及其涵義進(jìn)行剖析，以探求李東垣甘溫除熱之意，擴(kuò)大該法在臨床應(yīng)用范圍。

1 甘溫除熱之涵義當(dāng)有廣義與狹義之分

眾所周知，補(bǔ)中益氣湯是甘溫除熱的代表方，其用甘溫補(bǔ)益之藥，使脾胃之氣升發(fā)，元?dú)怆S之充旺，陰火下潛而熱自退，肌表固密而腠理空。故治療屬于內(nèi)傷之氣虛發(fā)熱者，確有奇效。甘溫除熱原本是治療氣虛發(fā)熱的一個(gè)大法。從明清至今，這一法則也不僅僅是局限于補(bǔ)中益氣湯為代表的溫補(bǔ)脾胃的一類(lèi)方劑，后世發(fā)展其法運(yùn)用于治療多種內(nèi)傷發(fā)熱。筆者認(rèn)為，甘溫除熱之涵義當(dāng)有廣義和狹義之分。

狹義的甘溫除熱以脾胃為中心，治療脾胃氣虛，陰火上乘的氣虛發(fā)熱證。以李東垣《脾胃論》所列方劑為例，可包括補(bǔ)中益氣湯所治療的脾胃氣虛發(fā)熱，黃芪人參湯所治療的脾胃虛弱兼濕熱，調(diào)中益氣湯所治療的脾虛兼濕盛，清暑益氣湯所治療的暑傷元?dú)?、濕困脾胃以及升?yáng)益胃湯所治療的肺之脾胃虛等。

廣義的甘溫除熱以五臟虛損為中心，可包括多種以溫補(bǔ)為主的治療內(nèi)傷發(fā)熱的方劑，如治療血虛發(fā)熱的當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯；治療陰虛發(fā)熱的六味地黃湯、知柏地黃湯、大補(bǔ)陰丸、虎潛丸、一貫煎；治療氣血兩虛發(fā)熱的人參養(yǎng)榮湯、十全大補(bǔ)湯；治療癆瘵發(fā)熱的黃芪鱉甲湯等。即使是氣虛發(fā)熱，也不僅只是補(bǔ)中益氣湯一方，使用黃芪建中湯、參苓白術(shù)散等均可。

2 甘溫除熱之機(jī)制應(yīng)統(tǒng)一于脾胃氣虛之下

李東垣認(rèn)為，脾胃是元?dú)庵荆捌⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所以由生”。飲食勞倦，精神刺激，可損傷脾胃和元?dú)?，脾胃氣弱，不能運(yùn)化水谷，飲食不化精微，反生濕濁，濕濁留于下焦，郁而成熱，便成陰火，陰火乃“元?dú)庵\”，“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，在治療上確立了以“辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”的原則。若脾胃氣虛居于矛盾的主要方面時(shí)，則以甘溫之藥溫補(bǔ)脾胃之氣，脾胃陽(yáng)氣一升，陰火就能得到潛降，亦有兼用苦降之法，也僅僅是配合和權(quán)宜之計(jì)。但如果是陰火熾盛屬于矛盾的主要地位時(shí)，若不瀉火或散火，則反而損傷元?dú)狻Ｒ虼似鋵?duì)內(nèi)傷熱中證的治療約有兩大法：一是甘溫除熱，一是升陽(yáng)散火。

李東垣之甘溫除熱法，不是見(jiàn)熱退熱，他認(rèn)為脾胃氣虛是內(nèi)傷熱中證的根本，而元?dú)馀c陰火又是相反相成的兩個(gè)方面，通過(guò)糾正氣虛發(fā)熱的一系列病理變化而達(dá)到退熱，是建立在“治病求本”的原則上的。故所謂氣虛發(fā)熱，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的由氣虛直接導(dǎo)致發(fā)熱的直線(xiàn)關(guān)系，而是在氣虛這個(gè)始動(dòng)因的作用下，存在著有虛有實(shí)多層次、復(fù)雜的病理環(huán)節(jié)，然后才可能導(dǎo)致發(fā)熱或熱象的臨床表現(xiàn)發(fā)生[2]。

3 甘溫除熱之“熱”從何而來(lái)？

甘溫除熱之“熱”從何而來(lái)，是爭(zhēng)議的中心問(wèn)題之一，對(duì)此眾說(shuō)不一。目前大致有以下八種提法[3]：①中焦虛寒，虛陽(yáng)外越；②陽(yáng)損及陰，陰虛發(fā)熱；③脾胃氣虛，血虛發(fā)熱；④升降失常，心火熾盛，火乘土位；⑤內(nèi)傷外感，互相結(jié)合；⑥脾胃氣虛，濕濁閉塞，陰火上沖；⑦榮氣不足，心火不濟(jì)；⑧元?dú)饧忍?，心肝火旺。雖然發(fā)生機(jī)制各不相同，但總離不開(kāi)脾氣虛弱這一關(guān)鍵因素，這也是甘溫除熱的最本質(zhì)問(wèn)題?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾胃居于中焦，主受納運(yùn)化水谷，化生精微，為后天之本，氣血生化之源，脾升胃降，是精氣升降的樞紐。脾胃之氣虛弱，即產(chǎn)生生化失調(diào)，升降失常，氣火失調(diào)，陰陽(yáng)失去平衡，百病由生。各家所述，均從不同的方面反映出脾胃氣虛引起的人體病理變化。總之，李東垣的甘溫除熱是以脾胃為中心，脾胃虛弱是本，涉及到其他臟腑是標(biāo)，這也是中醫(yī)整體觀(guān)念的又一次體現(xiàn)。

4 “陰火”為何？

“陰火”為何？李東垣對(duì)陰火常與胃氣熱、濕濁郁熱、內(nèi)熱、心火、相火交織在一起論述，根據(jù)上述分析，筆者認(rèn)為：第一，陰火具有特定的含義，它是指脾胃氣虛，元?dú)馓撍ザ鸬娜硇缘奶摕岚Y候群。由于它能引起生化不足、水濕不運(yùn)、升降失常、氣火失調(diào)等病理變化。再加個(gè)體差異、環(huán)境、季節(jié)等的不同，從而能夠產(chǎn)生五臟六腑、氣血陰陽(yáng)的各種不同改變。但總的一點(diǎn)脾胃虛弱是本，涉及的其他臟腑是標(biāo)。第二，陰火也可由外邪誘發(fā)，是內(nèi)傷與外感的共同結(jié)果，但脾胃氣虛是本，外邪是標(biāo)，與外感病截然不同。

然李東垣并非獨(dú)用甘溫除熱之法，而全盤(pán)否定滋陰甘寒之劑，反之卻提出“陰火”病證的治療需在甘溫益氣的同時(shí)，兼用甘寒瀉火之劑，以治其標(biāo)，同時(shí)兼用風(fēng)藥而助升陽(yáng)氣，所謂“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”[4]。明確了陰火與內(nèi)傷發(fā)熱的關(guān)系，理解了產(chǎn)生陰火的病機(jī)，進(jìn)而可以解析補(bǔ)中益氣湯甘溫除大熱的機(jī)制。從陰火入手可推導(dǎo)補(bǔ)中益氣湯總體制方思路如下：除內(nèi)傷發(fā)熱先需除陰火，除陰火需絕陰火之源、斷陰火之路，絕陰火之源需補(bǔ)脾胃元?dú)獠⑹蛊鋸?fù)歸中焦土位，斷陰火上躥之路需實(shí)周身臟腑經(jīng)絡(luò)之元?dú)?。其具體治法就是補(bǔ)脾胃、升清陽(yáng)、復(fù)元?dú)?、瀉陰火。

5 小結(jié)

甘溫除熱理論為后世的內(nèi)傷發(fā)熱治療提供了廣闊的思路，在此基礎(chǔ)之上推衍出補(bǔ)脾胃清濕熱法、益中氣祛余熱法、健脾清肝治療脾虛肝郁之熱證法等，使發(fā)熱的病機(jī)理論更趨完善與實(shí)用[5]。其臨床應(yīng)用范圍已擴(kuò)大到內(nèi)外婦兒各科，如治療肺結(jié)核、虛人外感，傳染病后低熱、慢性病合并感染、原因不明性低熱、功能性發(fā)熱、失血后發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱和月經(jīng)過(guò)多引起的發(fā)熱等。挖掘和探討甘溫除熱的機(jī)制，如能再結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)甘溫藥物的作用加以研究，對(duì)促進(jìn)內(nèi)科、傳染病及臨床各科采取多途徑的治療大有裨益。

［1］孫海燕.東垣脾胃學(xué)說(shuō)研究法門(mén)析要［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（5）：810-812.

［2］徐曉明.關(guān)于“氣虛發(fā)熱”的反思［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（4）：358-359.

［3］趙崇智，周仙仕.甘溫除大熱機(jī)制及陰火本質(zhì)探討［J］.杏林中醫(yī)藥，2013，33（1）：5-7.

［4］王麗.脾胃氣虛而生“陰火”［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（6）：828-829.

［5］陳新，陳滌平，李文林.甘溫除熱法源流與實(shí)質(zhì)探討［J］.安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，33（4）：3-5.

（收稿：2015-01-09 修回：2015-02-02）

1浙江省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所（杭州 310007）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；3內(nèi)蒙古呼和浩特市賽罕區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科（呼和浩特 010010）

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