謝亞羽

超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分析

謝亞羽

甲狀腺乳頭狀癌；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；超聲診斷

甲狀腺癌特別是乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)34%～64.1%[1]。評(píng)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)方法有CT、MRI，但超聲檢查是最為有效的手段。本研究通過總結(jié)37例甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)，探討其診斷價(jià)值。

1 臨床資料

2010年11月—2014年5月在我院接受超聲檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者37例，男17例，女20例，年齡19～59歲，平均（27.2±11.5）歲。

2 方法

使用飛利浦IU22及阿洛卡α-10彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5寬頻線陣探頭，頻率5～12MHZ?；颊呷∑脚P位或側(cè)臥位，充分暴露頸部，選取最大淋巴結(jié)最大切面，觀察其大小、形態(tài)、包膜、淋巴門、內(nèi)部回聲和血流分布以及淋巴結(jié)周邊情況。在淋巴結(jié)的最大切面上測量縱徑（L）、橫徑（T）并計(jì)算兩者比值（L/T）。對(duì)病變淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)[2]：Ⅰ區(qū)為頦下和頜下淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)分別為頸內(nèi)靜脈鏈上、中、下組淋巴結(jié)；Ⅴ區(qū)為頸后三角區(qū)淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；Ⅶ區(qū)為胸骨上窩淋巴結(jié)。用彩色多普勒觀察淋巴結(jié)內(nèi)部血流的分布情況，根據(jù)血管分布分為三型：門血管型，血流由淋巴結(jié)門部進(jìn)入向皮質(zhì)供血，可伴有血管移位；邊緣血管型，血流由淋巴結(jié)邊緣進(jìn)入向中央發(fā)出分支血管；混合型血管型，同時(shí)存在門血管型和邊緣血管型。

3 結(jié)果

①淋巴結(jié)分布：37例患者的37個(gè)淋巴結(jié)均位于頸部，其中位于I區(qū)l個(gè)，Ⅱ區(qū)1個(gè)，Ⅲ區(qū)7個(gè)，Ⅳ區(qū)22個(gè)，Ⅵ區(qū)6個(gè)。②淋巴結(jié)大小及縱橫比：分別測量37個(gè)淋巴結(jié)，L/T＜2有12個(gè)（32.4%），L/T≥2有25個(gè)（67.6%）。③淋巴門結(jié)構(gòu)：21個(gè)（56.7%）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)淋巴門結(jié)構(gòu)部分或完全消失，7個(gè)（18.9%）淋巴結(jié)內(nèi)淋巴門結(jié)構(gòu)清晰；19個(gè)（51.4%）淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)狀高回聲。④淋巴結(jié)內(nèi)微鈣化：24個(gè)（64.9%）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（鈣化），均為多發(fā)，強(qiáng)回聲直徑均＜2mm。⑤淋巴結(jié)內(nèi)囊性變：淋巴結(jié)內(nèi)囊性變19個(gè)（51.4%），表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部分出現(xiàn)無回聲區(qū)，或整個(gè)淋巴結(jié)完全囊性變而表現(xiàn)為囊腫超聲聲像圖。⑥彩色多普勒超聲表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部血流豐富、走行紊亂，混合型血流分布29個(gè)（78.4%），邊緣血管型血流分布6個(gè)（16.2%），門血管型血流分布2個(gè)（5.4%）。

4 討論

既往臨床醫(yī)師?？坑|診判斷甲狀腺乳頭狀癌是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但受淋巴結(jié)部位、大小及觸診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素影響，有可能發(fā)生漏診。超聲作為一種無創(chuàng)的檢查手段目前已廣泛應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)病變的檢查，甲狀腺癌患者行頸部淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查，對(duì)辨別頸部腫大淋巴結(jié)性質(zhì)可提供更可靠的依據(jù)[3-4]。

有研究[1，4]表明，頸部各區(qū)域甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)生率略有差異，但轉(zhuǎn)移最常見的部位是Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，其中又以氣管旁淋巴結(jié)最常受累。本組37個(gè)甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)位于Ⅳ區(qū)有22個(gè)（59.5%），而Ⅵ區(qū)只有6個(gè)（16.2%）。Ito等[5]研究認(rèn)為，超聲診斷Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性僅為10.5%。筆者分析其原因可能與Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)位于氣管旁，淋巴結(jié)較表淺，超聲很難發(fā)現(xiàn)有關(guān)。如何提高超聲對(duì)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率，有待進(jìn)一步的研究。

本組結(jié)果顯示，25個(gè)（67.6%）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)形態(tài)呈圓形或類圓形，L/T＞2，以縱徑增大為主，國外學(xué)者[6-7]認(rèn)為當(dāng)L/T＞2時(shí)淋巴結(jié)常為惡性，其敏感度可達(dá)95%，因此該指標(biāo)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為理想。

筆者還發(fā)現(xiàn)有19個(gè)（51.4%）淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性變，囊性變一般出現(xiàn)在淋巴結(jié)邊緣的皮質(zhì)部，分析可能與淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞生長活躍，導(dǎo)致血供不足，局部或全部出現(xiàn)壞死液化有關(guān)。亦有學(xué)者[8]認(rèn)為囊性變區(qū)內(nèi)除了壞死液化外，還有各種濃度的甲狀腺球蛋白、出血。

本組病例中有24個(gè)（64.9%）甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的46%～69%相一致[9]。在組織學(xué)上，點(diǎn)狀鈣化和甲狀腺乳頭狀癌的砂粒體相對(duì)應(yīng)，是后者的特征性表現(xiàn)，因此，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化時(shí)應(yīng)高度警惕甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生。然而，鈣化也可以出現(xiàn)于結(jié)核等良性淋巴結(jié)病變，也可見于腫瘤放射治療后狀態(tài)，但這些鈣化往往呈團(tuán)狀，超聲上顯示為粗大鈣化[10]。這些鈣化多位于淋巴結(jié)邊緣部位，可能與甲狀腺乳頭狀癌常通過淋巴結(jié)輸入管侵入淋巴結(jié)并在淋巴結(jié)邊緣種植有關(guān)。

與毗鄰肌肉回聲相比較，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常表現(xiàn)為皮質(zhì)不均勻增厚的低回聲，而甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)易出現(xiàn)團(tuán)狀高回聲，團(tuán)狀高回聲與腫瘤細(xì)胞本身所產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白在淋巴結(jié)中沉積有關(guān)，這種表現(xiàn)很少出現(xiàn)于良性淋巴結(jié)內(nèi)[11]，因此，淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)高回聲的出現(xiàn)被認(rèn)為是診斷甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較特異的指標(biāo)。本組研究中有19個(gè)（51.4%）淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)狀高回聲，另有2個(gè)淋巴結(jié)術(shù)前超聲檢查未見異常，而術(shù)后病理證實(shí)有局部轉(zhuǎn)移灶。

綜上所述，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)狀高回聲及微鈣化、囊性變是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常見的超聲表現(xiàn)。

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（收稿：2014-12-14 修回：2015-01-06）

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