曹治山史鎖芳

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

史鎖芳治療上氣道咳嗽綜合征經(jīng)驗(yàn)

曹治山1史鎖芳2

上氣道咳嗽綜合征；中醫(yī)藥療法；史鎖芳

史鎖芳教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、中醫(yī)內(nèi)科教研室肺病學(xué)教研組組長，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授和金陵醫(yī)派傳人李石青老中醫(yī)，對上氣道咳嗽綜合征的診治有自己獨(dú)到的見解和臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)獨(dú)到——風(fēng)痰留伏 咽喉不利 肺氣上逆

上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）是慢性咳嗽五大病種之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，累及鼻竅咽喉，病情多變，其表現(xiàn)除有咳嗽、咯痰癥狀外，既有鼻部癥候如鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等，又有咽癢不適，咽喉部滴漏感，口咽黏液附著，頻繁清喉等咽喉部癥狀。屬中醫(yī)“久咳”、“久嗽”范疇。

史老師概括該病病機(jī)[1-5]為風(fēng)痰留伏，咽喉不利，肺氣上逆。肺氣上逆是咳嗽的基本病機(jī)，而該病有其特殊之處。風(fēng)痰留伏于鼻竅是該病的第一大特點(diǎn)。西醫(yī)也認(rèn)識(shí)到鼻炎、鼻竇炎與該病關(guān)系密切?！夺t(yī)門匯補(bǔ)·咳嗽》：“肺居至高，主持諸氣，體之至清至輕者也。外因六淫，內(nèi)因七情，肺經(jīng)受傷，咳嗽之病從茲作矣”。該病咳嗽，鼻后滴漏感，乃風(fēng)痰所致，風(fēng)痰戀肺，肺失清宣，因而作咳。在治療上中西醫(yī)不謀而合，針對基礎(chǔ)疾病鼻炎、鼻竇炎治療有效。中醫(yī)從風(fēng)痰論治亦可取效，且臨證對痰邪的辨證十分詳盡，風(fēng)痰作祟，痰涎偏清稀者，提示素體偏寒，陰偏盛，往往需要配伍通陽驅(qū)寒藥物；痰涎黏稠色黃者提示素體偏熱，陽偏盛，往往需要配伍清熱泄?jié)岬乃幬?；痰涎時(shí)稠時(shí)稀，病程較久者，則提示病機(jī)趨于復(fù)雜，寒熱虛實(shí)盤根錯(cuò)節(jié)，需要陰陽互調(diào)。

咽喉不利是該病的第二大特點(diǎn)。西醫(yī)對該病概念的修改，從鼻后滴漏綜合征更改為上氣道咳嗽綜合征可以看出，該病的發(fā)病不僅局限鼻部病變，也涉咽喉等上氣道的炎癥。其典型證候咽喉部滴漏感，口咽黏液附著，頻繁清喉，多隸屬中醫(yī)“喉痹”范疇?！端貑枴り庩杽e論》曰：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹”。風(fēng)、熱、痰、瘀是其發(fā)病且遷延不愈的最常見因素。起病初期者，多癥見咽喉黏液附著，不適感，多從風(fēng)痰燥化、風(fēng)燥擾咽（喉）論治；慢性遷延者，咽喉異物感明顯，咽喉阻塞感，舌質(zhì)紫暗，則多從痰、瘀論治；病久，咽喉干痛明顯，咳嗽影響睡眠，咳則心神不寧等，則多從陰傷論治。

2 治療主張鮮明——疏風(fēng)宣肺 通竅利咽 化痰散結(jié)

縱觀該病的臨床報(bào)道[6]，治療或從鼻竅或是咽喉，一般均能取得一定的療效。史老師認(rèn)為，該病辨證首先需把握發(fā)病部位，或以鼻竅為主，或以咽喉，或兩者兼顧。基于該病的病機(jī)特點(diǎn)，史老師提出疏風(fēng)宣肺、通竅利咽、化痰散結(jié)的治療主張[3-5]。首先，疏風(fēng)宣肺、通竅利咽能夠抓住主要的病位。鼻、咽竅等屬于人體的上部，經(jīng)云“傷于風(fēng)者，上先受之”。史老師對于鼻竅證候明顯者常慣用荊芥、辛夷、僵蠶、蜈蚣、白芥子等。其次，化痰散結(jié)是針對該病主要的病理因素。該病的致病因素，風(fēng)邪趨于首位，次則痰邪，怪病多痰，往往兩者兼雜，這也是該病難治的重要原因。史老師強(qiáng)調(diào)要善于治風(fēng)與治痰相結(jié)合。治風(fēng)重在解痙止咳，化痰重在利咽通竅。治風(fēng)可以解除肺之痙攣，肺之宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能恢復(fù)，痰濁則易排出；化痰則可利咽通竅，治其標(biāo)實(shí)，使得肺臟疏通，肺之宣發(fā)肅降得復(fù)常態(tài)。治風(fēng)是治本之法，化痰是治標(biāo)之法。臨證時(shí)，因“風(fēng)盛”與“頑痰附著”往往兼見，故兩者又多并舉。

史老師經(jīng)臨床探索，自擬疏風(fēng)宣肺化痰利咽方（麻黃5g，杏仁10g，桔梗6g，生甘草5g，制僵蠶10g，辛夷6g，前胡、桑白皮各10g，蛤殼20g等），臨床報(bào)道[7-8]取得良好的療效。方中麻黃、桔梗、僵蠶、辛夷其性辛溫，四物合用，使得閉固于鼻竅之風(fēng)痰從內(nèi)透出；前胡、杏仁其性苦溫偏降，合于桑白皮、蛤殼、甘草使得咽喉之痹阻疏通，諸藥宣肺氣而利孔竅。

3 處方用藥靈活——升降相隨 剛?cè)嵯酀?jì) 補(bǔ)瀉同施

該病病機(jī)復(fù)雜，用藥也頗具特點(diǎn)?！夺t(yī)約·咳嗽》：“咳嗽毋論內(nèi)外寒熱，凡形氣病氣俱實(shí)者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣。若形氣病氣俱虛者，宜補(bǔ)宜調(diào)，或補(bǔ)中稍佐發(fā)散清火”。在該病邪氣較盛的時(shí)候，?？梢娍人月暣?、鼻后滴漏、頻繁清嗓喉、咯痰黏稠、舌質(zhì)紅、脈滑等形氣病氣俱實(shí)證候，史老師提倡升降相隨，常用宣肺之麻黃配伍降肺之杏仁以協(xié)調(diào)肺氣宣降；配伍全蝎、蜈蚣、僵蠶、蛤殼、浙貝母、生牡蠣等去邪之劑。但該病又隸屬中醫(yī)“久咳”范疇，所謂“久咳傷肺”，患者一般會(huì)夾雜陰陽氣血的不足，故而往往佐以阿膠珠、訶子肉等收斂養(yǎng)血之品，避免全蝎、蜈蚣、僵蠶辛燥傷陰；遇病史較久，肺氣虛弱，咯痰無力、畏風(fēng)怕冷、咳聲低下、面色 白、舌質(zhì)淡、脈象弱者常補(bǔ)瀉同施，常配伍黨參、蘇葉、炒白術(shù)、防風(fēng)、荊芥等益氣疏風(fēng)之品。

總之，臨證組方應(yīng)以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為指導(dǎo),咳嗽頑固，咳嗽聲粗，鼻后滴漏，頻繁清嗓喉較甚時(shí)，以疏風(fēng)化痰為主，著眼于通利鼻竅和咽喉；病史較久，年齡較大，體質(zhì)偏弱者，則應(yīng)以益氣祛邪為主，所謂“實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之”，著眼于“正氣存內(nèi)，邪不可犯”，不可一味貪于通利之劑。

4 典型病例

例1：李某，男，64歲。2011年5月11日初診。平素季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)易發(fā)病，時(shí)有咳嗽，遷延難愈。既往有鼻竇炎病史。訴1個(gè)月前受涼后病情加重，咽癢咳嗽，咯痰黏稠，白中夾黃，夜間平臥時(shí)咳嗽易作，鼻后部感分泌物倒流，咽喉不利，黏液附著感，經(jīng)常清嗓子。無明顯胸悶氣喘，食納可，夜寐欠安，二便尚行。舌苔黃質(zhì)暗，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證屬風(fēng)痰留伏，咽喉不利。治以疏風(fēng)宣肺、化痰利咽。擬方：麻黃5g，杏仁10g，桔梗6g，生甘草5g，射干、牛蒡子、炙僵蠶、阿膠珠（烊服）、桑葉、桑白皮、菊花各10g，炙全蝎3g，訶子肉、蜜遠(yuǎn)志各6g，魚腥草、蛤殼各30g。7劑，水煎服，每天1劑。2011年5月20日二診：患者訴服藥2帖，咳減，7帖服完能平臥，咽部仍有不適感，舌苔黃干，質(zhì)暗，脈細(xì)，效不更法，原方基礎(chǔ)上加薄荷6g（后下），澤漆15g，藏青果10g。繼服7劑后，咳嗽大減，鼻后部分泌物減少，偶遇冷風(fēng)受涼時(shí)咽喉仍稍有不適，胃納可，苔薄質(zhì)暗，脈細(xì)。在前方基礎(chǔ)上加細(xì)辛3g，絞股藍(lán)15g，生甘草改用9g。續(xù)14劑鞏固后鼻后滴漏感較前改善。

按：患者為老年男性，體弱多病，無力驅(qū)邪，遷延難愈。結(jié)合癥狀、舌脈不難辨證為風(fēng)痰留伏，咽喉不利，日久痰飲化熱，苔色轉(zhuǎn)黃。史老師初診抓住主要的病位——鼻竅，重用辛溫疏風(fēng)之品麻黃、桔梗、炙僵蠶、炙全蝎等使得伏痰始動(dòng)；佐以桑白皮、魚腥草、射干、牛蒡、蛤殼等通利之劑使得搏結(jié)之頑痰得以化解；同時(shí)添以澀平苦甘之阿膠珠、訶子肉、蜜遠(yuǎn)志以免耗傷肺氣，諸藥合用有攻有補(bǔ)，有散有收，藥證相合，病勢得解。復(fù)診時(shí)效不更法，加以薄荷、澤漆、藏青果等清利咽喉之品，三診則添細(xì)辛、絞股藍(lán)、生甘草等意在固本祛邪、鞏固療效。

例2：沈某，男，51歲。2014年7月2日初診。鼻后滴漏病史2年余，外院鼻咽鏡：未見新生物。咳嗽時(shí)作，鼻后滴漏感，平素體倦乏力，怕風(fēng)畏寒，鼻涕色白黏，音啞，無明顯咽痛、咽癢、咽干。食納乏味，二便尚調(diào)，舌苔薄質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證屬肺虛痰凝。治以補(bǔ)肺益氣、化痰通竅。擬方：黨參30g，生黃芪35g，麥冬、五味子各10g，葛根15g，升麻6g，蒼術(shù)、炒白術(shù)各10g，青皮、陳皮各6g，法半夏、茯苓各10g，桔梗、白芥子各6g，麻黃4g，肉桂3g（后下），苦杏仁、六曲各10g，炙甘草5g。連續(xù)7劑，煎服，每天1劑。2014年7月9日二診，患者訴仍有鼻后滴漏感，鼻涕中夾雜血絲，仍疲勞乏力，畏寒，余癥尚可，舌苔薄，質(zhì)暗紅，脈細(xì)，考慮病邪較深，難以頓除，在原方基礎(chǔ)上加炮姜5g，鹿角膠9g，細(xì)辛3g。繼服7劑后，咳嗽未作，鼻后滴漏較前減輕，咽喉較前感舒適，鼻涕較前減少，胃納可，二便調(diào)，苔薄質(zhì)暗紅，脈細(xì)。在前方基礎(chǔ)上加桔梗6g，冬瓜仁15g，生薏仁20g，蘆根30g，腫節(jié)風(fēng)15g，蛤殼30g。續(xù)14劑鞏固。

按：此例患者辨證屬肺虛痰凝型，予以補(bǔ)肺益氣、化痰通竅。初診史老師依據(jù)李東垣之理論，“脾胃虛則九竅不通”，“清陽出上竅……脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”。運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯，使得清陽升而濁陰降；合以麻黃、肉桂、白芥子乃擬陽和湯之法，增強(qiáng)散寒通滯的力量；因患者體質(zhì)虛弱，故又佐以黨參、麥冬、五味子等意在扶正；最后配伍二陳湯理氣化痰，六曲助消化，炙甘草祛痰益氣。諸藥相合，痰凝得化，但患者年邁體弱，病史較長，故復(fù)診時(shí)，諸癥難以頓除，痰凝之證，需待正氣充足，則自可運(yùn)行無阻，二診時(shí)添以炮姜、鹿角膠、細(xì)辛以消陰翳；三診時(shí)患者病情有所好轉(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上施以《千金葦莖湯》，兼以桔梗、蛤殼、腫節(jié)風(fēng)增強(qiáng)滌痰通竅之力。諸藥絲絲入扣，步步為營，故收效滿意。

［1］史鎖芳.上氣道咳嗽綜合征中醫(yī)證治探討［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（3）：164-166.

［2］史鎖芳，張念志.上氣道咳嗽綜合征的中醫(yī)辨治思路探析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（8）：26-28.

［3］史鎖芳，張念志.上氣道咳嗽綜合征中醫(yī)診治評述［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（11）：97-98.

［4］史鎖芳.運(yùn)用整體觀念辨治上氣道咳嗽綜合征探討［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3（6）：445-446.

［5］呂天璞.史鎖芳教授治療上氣道咳嗽綜合征經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（1）：78-79.

［6］陳海濤，李權(quán).上氣道咳嗽綜合征的中西醫(yī)診治進(jìn)展［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37（6）：528-530.

［7］史鎖芳，張念志，萬麗玲，等.疏風(fēng)宣肺化痰利咽方為主治療上氣道咳嗽綜合征195例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2013，4，54（7）：576-578.

［8］史鎖芳，魏瑜，王德鈞，等.疏風(fēng)宣肺、化痰利咽法治療上氣道咳嗽綜合征52例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（12）：30-31.

（收稿：2014-10-13 修回：2014-11-13）

1南京中醫(yī)藥大學(xué)（南京 210029）；2南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科（南京 210029）

曹治山，E-mail：2522548678@qq.com