容景瑜，林麗珠，林 清，喬冠英

(1.廣州中醫(yī)藥大學附屬順德中醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州528303;2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州510405)

大腸癌發(fā)病率逐年增高，在世界范圍內(nèi)，居常見惡性腫瘤發(fā)病率第4 位。我國有關資料顯示，近5 ～10 a大腸癌的發(fā)病率在不同地區(qū)已經(jīng)上升到第3 ～5 位。中醫(yī)作為大腸癌綜合治療的重要組成，有著獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)對大腸癌證候的研究也有一定的探討，目前文章多在臨床經(jīng)驗上進行總結，數(shù)量少，同時因證候診斷標準不統(tǒng)一，缺乏對中醫(yī)證候演變規(guī)律、療效規(guī)律的研究，從而降低了臨床的指導性。因此，大腸癌中醫(yī)證候規(guī)律的研究仍要進一步探討。本研究在參考既往文獻的基礎上，回顧性研究大腸癌中醫(yī)證候規(guī)律，旨在為大腸癌的中醫(yī)臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心及我院腫瘤中心于2008年1月至2014年8月經(jīng)病理學確診大腸癌患者383 例，其中男206 例，女177 例。年齡19 ～95 歲，平均年齡54.9 歲。臨床分期:I期72 例，Ⅱ期87 例，Ⅲ期98 例，Ⅳ期126 例。

1.2 納入標準 1)病理學確診;2)年齡18 ～80 歲;3)PS 評分≤2 分:4)無化療禁忌證;5)預計生存期≥3個月。

1.3 中醫(yī)辨證標準 參照高等醫(yī)學院?！吨嗅t(yī)診斷學》教材有關內(nèi)容擬定虛實辨證分為:氣虛、血虛、陰虛、陽虛、血瘀、氣滯、痰濕、濕熱8 個單證型。臟腑辨證擬定:心、肝、脾、肺、腎5 個臟腑證候。臨床證型辨證:參照周岱翰的《腫瘤治驗集要》［1］擬定，分為濕熱下迫、大腸瘀毒、脾腎虧虛3 型。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s 表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 大腸癌中醫(yī)證型分布規(guī)律

2.1.1 虛實辨證 虛證包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛;實證包括血瘀、氣滯、痰濕、濕熱。虛實夾雜指包含虛證及實證至少其一。結果顯示:實證占55. 6%(213/383)，虛證占23.8%(91/383)，虛實夾雜證占20.6%(79/383)。其中單證型中，濕熱證占36. 6%(140/383)，陽虛證占10. 2% (39/383)，氣虛證占7.8%(30/383)，痰濕證占6.0%(23/383)，單證型共占60.6%(232/383);實證多表現(xiàn)為濕熱型及痰濕型，可合并氣滯、血瘀及各種虛證;虛證多表現(xiàn)為陽虛型及氣虛型，可合并為氣血、氣陰兩虛，單純血虛、陰虛并不多見;虛實夾雜證中，主要表現(xiàn)為痰濕氣虛證，占虛實夾雜證的75.9%(60/79)。其辨證分布規(guī)律主要表現(xiàn)為:實證＞虛證＞虛實夾雜證。

2.1.2 臟腑辨證 按臟腑辨證，部分病證無法歸類于具體臟腑，部分病證可歸類于2 個或以上臟腑。其中歸脾臟者占48. 3% (185/383)，歸腎臟者占22. 5%(86/383)。早期大腸癌主要表現(xiàn)為濕熱困脾;晚期大腸癌主要表現(xiàn)為脾腎虧虛。隨著病情轉歸，出現(xiàn)由實轉虛，表現(xiàn)為脾腎臟腑虧虛為主，兼氣、血、陰津不足，其中又以肝陰虛、心血虛為常見。其臟腑辨證分布規(guī)律主要表現(xiàn)為:脾＞腎＞肝＞心＞肺。

2.1.3 臨床證型辨證 按上虛實分證型后統(tǒng)計虛實證候的臨床表現(xiàn)，按數(shù)量的多少確定虛實夾雜證型中具體以虛實哪項為主再歸類于臨床證型中，以利于分析數(shù)據(jù)及指導實際應用。結果顯示:濕熱下迫型占44.6%(171/383)，脾腎虧虛型占38.1%(146/383)，大腸瘀毒型占17.2%(66/383)。臨床證型分布規(guī)律主要表現(xiàn)為:濕熱下迫型＞脾腎虧虛型＞大腸瘀毒型。

2.2 大腸癌中醫(yī)證候演變規(guī)律

2.2.1 手術前后 在本研究中，行手術治療176 例。手術前中醫(yī)證型以濕熱下迫型為主，有141 例，占80.1%;手術后仍以濕熱下迫型為主，有105 例，占59.7%，但相當一部分患者術后轉化為脾腎虧虛型。

2.2.2 化療前后 在本研究中，行化療291 例，化療前濕熱下迫型占45. 7% (133/291)，脾腎虧虛型占40.2%(117/291)，大腸瘀毒型占14.1%(41/291);化療后有相當一部分濕熱下迫型及大腸瘀毒型患者轉化為脾腎虧虛型，化療后脾腎虧虛型占67. 4%(196/291)。

2.2.3 臨床分期 本研究各分期分布為:I期72 例，Ⅱ期87 例，Ⅲ期98 例，Ⅳ期126 例。結果顯示:I～Ⅲ期患者主要表現(xiàn)為濕熱下迫型，其中I期占69.4%(50/72)，Ⅱ期占56. 3% (49/87)，Ⅲ期 占53. 1%(52/98);Ⅳ期患者主要表現(xiàn)為脾腎虧虛型，占48.4%(61/126)。兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。提示大腸癌中醫(yī)證型分布在臨床分期上存在顯著性差異。其規(guī)律為:大腸癌分期越早，實證越多，隨著分期進展，虛證患者增加，也表現(xiàn)為由實證向虛證轉化的過程。

2.3 大腸癌中醫(yī)證型與療效的關系

2.3.1 體質量變化比較 治療前體質量(kg)濕熱下迫型(52.7 ±10.2)、大腸瘀毒型(51.9 ±9.6)、脾腎虧虛型(51.7 ±11.2)，總體比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);治療后體質量(kg)濕熱下迫型(57.9 ±11.5)、大腸瘀毒型(56. 1 ± 10. 7)、脾腎虧虛型(53. 4 ±10.8)，濕熱下迫型、大腸瘀毒型與脾腎虧虛型比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。提示，治療后，濕熱下迫型及大腸瘀毒型患者提質量能顯著提高，而脾腎虧虛型提高不明顯。

2.3.2 腫瘤標志物變化比較 治療前大腸癌3 種中醫(yī)證型CEA 比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，CEA 0.3 ～29 280 ng·mL－1，中位值59.6 ng·mL－1。總的陽性率(CEA 值＞5 ng·mL－1)是60.3%(231/383)，其中濕熱下迫型60. 2% (103/171)、大腸瘀毒型65.1%(43/66)、脾腎虧虛型58.2%(85/146)。統(tǒng)計學分析治療前3 種中醫(yī)證型間的CEA 陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。治療后各型CEA 均有明顯下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。濕熱下迫型下降幅度較其他2 型更為明顯。2.3.3 KPS 評分比較 治療前KPS 評分濕熱下迫型(78.3 ±10.4)、大腸瘀毒型(76.6 ±8.9)、脾腎虧虛型(73. 3 ±10. 2)，總體比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);治療后KPS 評分濕熱下迫型(86.1 ±11.2)、大腸瘀毒型(85.5 ±8.3)、脾腎虧虛型(78.3 ±9.2)，濕熱下迫型、大腸瘀毒型與脾腎虧虛型比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。各型治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。提示治療后患者生活質量均能較治療前顯著提高，但濕熱下迫型及大腸瘀毒型提高更為明顯。

2.3.4 耐受化療數(shù)量的比較 后續(xù)的化療數(shù)量，濕熱下迫型為(3.5 ±3.2)個、大腸瘀毒型為(2.8 ±2.5)個、脾腎虧虛型為(1.6 ±2.1)個，濕熱下迫型與脾腎虧虛型比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);濕熱下迫型與大腸瘀毒型比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);大腸瘀毒型與脾腎虧虛型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示大腸癌各證型在耐受化療數(shù)量上存在差異。濕熱下迫型患者能耐受更多周期的化療，預后相關較好，而脾腎虧虛型耐受的化療數(shù)量最少，預后最差。

3 討論

目前對大腸癌證候演變規(guī)律及療效規(guī)律的研究尚少，本研究探討了大腸癌的中醫(yī)證候規(guī)律。

3.1 大腸癌中醫(yī)證型分布規(guī)律 目前，大腸癌辨證分型尚無統(tǒng)一標準，故辨證論治方面缺乏統(tǒng)一的認識，多以醫(yī)生的經(jīng)驗為主，大多學者將其分為濕熱蘊毒、脾虛濕熱、脾腎雙虧、肝腎陰虛、氣血雙虧、瘀毒內(nèi)阻、肝胃陰虛等主［2－6］。然而總的分型不外乎虛實二證，本研究按虛實辨證得出初步結論，即實證＞虛證＞虛實夾雜證。各證型分布中，又以濕熱、陽虛、氣滯血瘀、氣虛痰濕、氣虛證、氣血兩虛為多見。由此可見，大腸癌中醫(yī)證型分布較為復雜，不同階段常常同時伴隨虛證、實證及虛實夾雜證的不斷變化，而濕、熱、瘀、毒、痰、虛常貫穿了整個發(fā)病及治療過程。與近年來對腫瘤形成的病因、病機達成的基本共識，即“虛、毒、瘀”相一致［7］。以臟腑辨證，本研究顯示，歸于脾腎肝最為多見，與現(xiàn)代中醫(yī)學常將虛證辨證為脾腎虧虛、肝腎虧虛亦相一致。而常見臨床證型辨證中，濕熱下迫型最常見。由此可見，大腸癌的中醫(yī)分型，無論是以虛實辨證、臟腑辨證還是臨床常見證型辨證，都表現(xiàn)出一定的規(guī)律性，主要表現(xiàn)為以實證多見，歸于脾腎。

3.2 大腸癌中醫(yī)證候演變規(guī)律 因大腸癌辨證分型標準不一，對大腸癌證候演變規(guī)律研究也較少，部分學者做了有益的嘗試，如張雅明［8］總結柏連松治療大腸癌的經(jīng)驗，認為大腸癌早期屬氣滯血瘀、濕熱毒蘊，中期屬正虛邪實，晚期屬正氣衰敗。曹洋等［9］總結陳銳深教授經(jīng)驗，認為大腸癌早期患者以濕濁、熱毒、瘀阻等表現(xiàn)為主，中晚期患者多以脾腎虧虛、氣血不足為主要表現(xiàn)。陳黎莉等［10］對中晚期大腸癌患者進行辨證分型，認為早期實證多于虛證，晚期虛證多于實證。本研究結果與上述文獻相符，無論手術還是化療同樣使得患者正氣損傷，由實證或虛實夾雜證候進一步演變?yōu)樘撟C。隨著大腸癌病程的進展(I期→Ⅳ期)，正虛逐漸加重，病邪逐漸深入，實證也同樣進一步演變?yōu)樘撟C?？偟内厔荼憩F(xiàn)為濕熱下迫型→脾腎虧虛型，大腸瘀毒型→脾腎虧虛型。提示治療上術后、化療后以及晚期患者應注意固護正氣。

3.3 大腸癌中醫(yī)證型與療效的關系 中醫(yī)證型與惡性腫瘤療效存在相關性，探討中醫(yī)證型與療效的關系及其規(guī)律對指導惡性腫瘤的治療及預后具有重要的指導意義。有學者［11－12］對肺癌進行了研究，認為氣虛型對化療相對較為敏感，痰濕型對化療相對敏感性較差。然對大腸癌中醫(yī)證型與療效的研究卻比較缺乏，本研究以體質量、KPS 評分、CEA 值、耐受化療數(shù)量4 個方面為療效評價指標，初步探討大腸癌中醫(yī)證型與療效的關系。結果提示:濕熱下迫型及大腸瘀毒型治療后患者體質量均能明顯提高，其中又以濕熱下迫型最為顯著，而脾腎虧虛型提高不明顯。各型治療前后KPS評分同一證型對比差異有統(tǒng)計學意義，提示治療后患者生活質量均能較前顯著性提高，但濕熱下迫型及大腸瘀毒型提高更為明顯。濕熱下迫型患者能耐受更多周期的化療，預后最好，脾腎虧虛型耐受化療的數(shù)量最少，預后較差。本研究探討了CEA 與大腸癌中醫(yī)分型的關系，結果提示CEA 與大腸癌中醫(yī)證型存在相關性;統(tǒng)計學分析治療前3 種中醫(yī)證型間的CEA 陽性率相近，但濕熱下迫型與大腸瘀毒型CEA 水平差異有統(tǒng)計學意義，其他2 型相近。治療后各型CEA 均有明顯下降。濕熱下迫型下降幅度較其他2 型更為明顯。

本研究初步探討了大腸癌的證候分布規(guī)律、演變規(guī)律及中醫(yī)證型與療效的相關性，得出初步結果。希望通過本研究能對大腸癌的中醫(yī)證候研究有所補充，為大腸癌中醫(yī)辨證論治提供有益的參考。但因大腸癌中醫(yī)分型標準的不統(tǒng)一，中醫(yī)證候及證型的復雜性，不同地域、文化、生活習慣以及患者選擇就診醫(yī)院偏差等的差異，本研究結果也必然存在各種誤差及局限。期待進一步進行大樣本、多中心的臨床研究。

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