馬秀英 馮 歡 朱 丹 羅蘭霞

·護理園地·

肺癌化療后并發(fā)右小腿軟組織嚴重感染的臨床護理

馬秀英1馮 歡2朱 丹1羅蘭霞3

支氣管肺癌； 右小腿軟組織感染； 臨床護理； 傷口護理； 濕性愈合

臨床資料

患者男，62歲。因發(fā)熱，鼻衄，右小腿腫脹，疼痛1 d于2014-10-26入院?；颊哂?013年8月因胸悶、氣促，加重半個月，確診為原發(fā)性支氣管肺癌，右肺，中-低分化腺癌，T2N2M1 Ⅳ期，伴雙肺轉(zhuǎn)移、心包、縱隔淋巴結、全身多處骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)野生型、粒細胞缺乏癥、血小板減少、中度貧血、低蛋白血癥，并進行了6個療程的化療。方案均為：多西他賽 D1 120 mg，奈達鉑D1 140 mg，唑來磷酸D1 4 mg。入院查體：神志清楚，慢性病容，營養(yǎng)中等。右小腿腓腸肌部位有12 cm×8 cm大小的黑色腐痂覆蓋的創(chuàng)面，創(chuàng)周紅腫，皮溫比周圍皮膚高，壓痛明顯。體溫38.2 ℃，脈搏123次/min，血壓98/43 mmHg，白細胞0.21×109/L，中性粒細胞23.8%，血小板2×109/L，血紅蛋白72 g/L，血沉 108 mm/1 h，血糖 10.44 mmol/L，白蛋白33.7 g/L，球蛋白24.2 g/L，ALT 94.4 IU/L，AST 178.2 IU/L，尿素氮 8.1 mmol/L，肌酐 81.9 μmol/L，腫瘤標志物：癌胚抗原 94.1 ng/ml，鐵蛋白 231.5 ng/ml，糖類抗原CA125 135.0 U/ml，胸水癌胚抗原 >500 ng/ml。胸部CT示“右上肺及前縱隔占位性病變，雙下肺陳舊性結核病灶”。全身骨靜態(tài)顯像：全身多處腫瘤骨轉(zhuǎn)移，給予亞胺培南西司他丁抗感染，輸注血小板及紅細胞懸液，升白細胞及血小板，補充白蛋白、保肝等治療。2014-11-2復查血常規(guī)：WBC 16.23×109/L，中性粒細胞78.3%，血小板28×109/L，血紅蛋白71 g/L。由于白細胞和血小板已回升，右小腿軟組織感染，采取多種濕性愈合敷料相結合的方法進行治療，配合全身使用抗生素和營養(yǎng)支持等治療52 d，傷口痊愈，現(xiàn)報道如下。

護理措施

一、傷口評估

患者右小腿腓腸肌部位有12 cm×8 cm的黑痂覆蓋的創(chuàng)面，有波動感并有黃色滲液，惡臭，創(chuàng)周2 cm紅腫，壓痛明顯。進行徹底清創(chuàng)術，經(jīng)清創(chuàng)后傷口體積為12.7 cm×8 cm×1.2 cm，四周潛行：12點方向3.8 cm，6點方向3.2 cm，3點方向2.5 cm，創(chuàng)面基底100%黃色腐肉，肌腱外露。

二、傷口處理

根據(jù)傷口的不同階段進行針對性處理。①感染清創(chuàng)期，由于創(chuàng)面基底和創(chuàng)緣被大量黃色腐肉覆蓋，先用雙氧水沖洗，再用20 ml注射器抽取生理鹽水，接9號頭皮針硅膠管渦流式?jīng)_洗傷口3～4次， 1 ml/s的流速沖洗傷口后，運用保守性銳器清創(chuàng)法，結合自溶清創(chuàng)法分次逐步清除失活組織[1-2]。銳器清創(chuàng)以不出血或少量出血為原則;并選用親水纖維含銀敷料(康維德生產(chǎn))來控制滲液和感染。每次清創(chuàng)后將親水纖維含銀敷料平鋪在創(chuàng)面及潛行處，二級敷料選用紗布和棉墊。換藥頻率1次/d，8 d后感染基本得到控制，滲液中等量，創(chuàng)面基底75%長菌紅色肉芽組織，25%黃色腐肉，改為每隔1日換藥1次；②肉芽生長期，傷口基底部100%紅色肉芽，肌腱部位已有部分紅色肉芽附著，易出血，滲液少，無異味，選用護理膏和藻酸鹽敷料聯(lián)合彈力繃帶加壓包扎來促進肉芽生長、加速潛行的閉合。傷口清洗后，在四周潛行處不放置任何敷料，暴露于傷口外口下的創(chuàng)面基底部涂抹多愛膚護理膏(康維德生產(chǎn))約1 cm厚，再將藻酸鹽敷料(康樂保公司生產(chǎn))按傷口外口大小裁剪并平鋪在傷口基底部，用紗布和棉墊覆蓋包扎固定，最后將彈力繃帶從踝關節(jié)至膝關節(jié)下端呈螺旋形纏繞，重疊三分之二,進行加壓綁扎,松緊以可以伸進一指為宜[3-5]。每隔3 d換藥1次；③上皮移行期，選用康樂堡泡沫敷料覆蓋傷口，每4 d換藥一次。

三、全身支持治療

患者入院時白細胞，血小板極低，右小腿軟組織感染，發(fā)熱，病情危重，隨時有發(fā)生大出血，膿毒血癥等危險。給予“亞胺培南西司他丁”抗感染，肌肉注射重組人白介素-11粉針、重組人粒細胞刺激因子針，靜脈輸注新鮮血小板，紅細胞懸液升白細胞?；颊呋熀髸霈F(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等毒副反應，因此，鼓勵患者多吃些富含蛋白質(zhì)、鐵的清淡易消化的半流質(zhì)飲食和全營養(yǎng)素，少食多餐，每天增加總攝入量。多食含有抑制癌細胞的食物，如卷心菜、薺菜、蘑菇等。

四、心理支持

肺癌患者常有緊張、焦慮、消極悲觀、恐懼等情緒，這些不良情緒會對疾病控制與傷口的愈合不利。我們針對患者的心理,用親切、誠懇的語言關心患者的病情，安慰、鼓勵患者，讓患者明確傷口換藥目的和可能引起的不適，取得患者的信任，提高其治療的積極性和依從性。每次換藥時疏導其不良心理情緒，將傷口好轉(zhuǎn)的信息及時告訴患者，讓其對治療充滿信心，以促進疾病的康復與傷口的愈合。經(jīng)進行綜合治療、積極清創(chuàng)換藥和精心護理，患者于住院后第52天傷口完全愈合。

討 論

肺癌并發(fā)肺部感染很常見，且合并肢體感染較少見。本例由于6個療程化療后，導致機體免疫力低下，白細胞下降，血小板明顯減少，并發(fā)生右小腿感染，且傷口范圍大而深，病情危重，隨時有可能出現(xiàn)大出血，膿毒血癥等導致死亡的風險。因此，要全面評估影響傷口愈合的全身因素和傷口局部因素。傷口愈合過程中，根據(jù)創(chuàng)面評估情況，運用濕性傷口愈合原理，正確進行清創(chuàng)和選擇合適的濕性敷料。感染期我們采用的親水纖維含銀敷料能吸收本身重量20倍的滲液量[6]，不黏附傷口，吸收滲液形成凝膠，揭除敷料時不會對肉芽組織造成機械性損傷，又能使傷口產(chǎn)生自溶性清創(chuàng)，另外納米銀敷料有廣譜持久抗菌作用，對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等有良好的抑制作用，能有效控制傷口感染[7]。肉芽生長期采用的藻酸鹽敷料能快速、大量、垂直吸收滲液，并形成凝膠，將滲出液和傷口深層細菌及細胞殘屑緊鎖在敷料內(nèi)一起帶出達到自凈的效果；藻酸鹽中的鈣離子在傷口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，有助止血[8]。護理膏的膠體與傷口滲液起相互作用，使傷口保持濕潤，幫助壞死組織自溶，支撐傷口愈合作用?？禈繁Ｅ菽罅鲜?-D發(fā)泡高分子材料，具有快速大量吸收滲液，減少皮膚浸漬、原位保留滲液，保持傷口濕潤、向內(nèi)膨脹，更服帖傷口表面、促進上皮移行的作用。彈力繃帶加壓包扎能使?jié)撔虚g組織相互貼合，加速潛行的閉合。多種濕性愈合敷料的聯(lián)合應用，為創(chuàng)面創(chuàng)造了一個微酸低氧的濕性愈合環(huán)境，可盡快去除或控制影響傷口愈合的全身性或局部因素，使感染傷口從炎癥期迅速過渡到增生期，從而促進傷口快速愈合，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

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(本文編輯：黃紅稷)

馬秀英，馮 歡，朱 丹，等. 肺癌化療后并發(fā)右小腿軟組織嚴重感染的臨床護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 127-128.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.036

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院門診部1、 護理部2、皮膚科3

羅蘭霞，Email: Llx810910@163.com

R563，R734.2

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2014-12-23)