林燕， 姜之炎

臨證心得

姜之炎教授運脾法治療小兒腸脹氣經(jīng)驗

林燕， 姜之炎

小兒腸脹氣屬于中醫(yī)“痞證”的范疇。其主要病機為脾胃氣虛，氣機升降失常。姜之炎教授治療脾胃疾病，強調(diào)首先需認識到運脾的重要性，腸脹氣乃升降失調(diào)、氣機痞塞疾病，治療當(dāng)升降并舉、補中寓消、消中有補，瀉其有余、補其不足，恢復(fù)相對平衡。結(jié)合運脾、和胃、理氣、暢中、抑木等法治療小兒腸脹氣，臨床上得到了滿意的療效。

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腸脹氣是兒科各疾病中常見的癥狀，如慢性腹瀉或各種感染等均可出現(xiàn)腸脹氣，多發(fā)生于嬰幼兒。目前，臨床上治療功能性的小兒腸脹氣，常用促進胃腸動力藥、復(fù)方消化酶制劑和改善腸道菌群的微生態(tài)制劑等，但大多數(shù)患兒未能得到很好的療效。

1 姜之炎教授運脾法治療小兒腸脹氣的學(xué)術(shù)思想

本病屬于中醫(yī)學(xué)“月真脹”“痞證”等范疇[1]。痞證的基本病機為中焦脾胃運化失司，氣機壅塞不通。脾胃是人體氣機升降樞紐。脾胃運化失健，升降失常，則諸證叢生，正如元代李東垣所說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！盵2]中醫(yī)認為脾為臟、屬陰，主運化，喜燥而怕濕；而胃為腑、屬陽，主受納，喜潤而怕燥。脾與胃不但在經(jīng)絡(luò)上相互溝通，它們的功能屬性相反相成，彼此是相互依賴、相互制約，共同完成飲食的消化吸收。姜教授認為小兒“脾常不足”，脾失運化，胃失和降，則氣機升降失調(diào)，完谷不化，滯于中焦，致痞滿。臨診治療腸脹氣時應(yīng)用運脾、和胃、理氣、暢中、抑木等法，療效顯現(xiàn)，心得分享。

1.1 健脾補脾，貴在運脾 “運脾”一詞首見于張隱庵《本草逢源》：“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)?！薄斑\脾”法則首先由江育仁教授提出：“欲健脾者，皆在運脾，欲使脾健，則不在補而貴在運。”[3]姜教授認為小兒脾常虛，本應(yīng)“虛者補之”，當(dāng)以補脾為法，但臨床中小兒脾胃病常常表現(xiàn)為本虛標實，如泄瀉伴有腹脹腹痛等；實證根據(jù)“瀉其有余”之論，當(dāng)以去實，但脾臟本虛，又恐傷及脾氣。如妄補益，脾惡濕喜燥，多投補益滋膩之品，反使脾之運化不??；如妄投下，會克伐脾胃，損傷脾陽。因此姜教授治療脾胃疾病，強調(diào)首先需認識到運脾的重要性，腸脹氣乃升降失調(diào)、氣機痞塞疾病，治療當(dāng)升降并舉、補中寓消、消中有補，瀉其有余、補其不足，恢復(fù)相對平衡。臨診常用蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)、山楂、神曲等藥。

1.2 運脾和胃，理氣暢中 脾胃同屬于中焦，互為表里，為“倉稟之官”。脾為五臟六腑運化水谷精微，然而胃之主要生理功能為收納腐蝕水谷。脾之運化功能正常，胃方可納食；反之胃失和降，納食受阻，脾則無化生水谷之源。脾與胃運納互助，完成輸送所需營養(yǎng)至全身各臟腑。脾氣以升為健，胃氣以降為和，脾升胃降，互相協(xié)調(diào)，維持機體正常消化功能。若升降失調(diào)，則清氣不升，濁氣不降，互為因果，機體出現(xiàn)納少、惡心、嘔吐或泄瀉、腹脹等。姜教授認為治療腸脹氣運脾和胃、理氣暢中尤為重要，并提出理氣藥在運脾中的重要性，喜用厚樸、枳實或枳殼、陳皮理氣破氣暢中。夏令之時，暑濕易困脾胃，可加用藿香、佩蘭芳香化濕，調(diào)暢中焦之氣。

1.3 調(diào)暢氣機，肝脾同治 肝脾同位于膈下，肝屬木，脾屬土，兩者關(guān)系密切?！案纬Ｓ杏唷笔切旱纳肀憩F(xiàn)，是相對于小兒“脾常不足”的特點而言，萬氏在《育嬰家秘·五臟證治總論篇》中就曾明確地指出:“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所以發(fā)生者也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也?！逼湟圆菽境趺扔诖旱男蜗蟊扔?，闡述了肝在小兒生長發(fā)育中的主導(dǎo)作用，而水谷的攝取、腐熟、運化功能雖在于脾胃，但離不開肝的疏泄作用;肝腎相互依存，古人稱之為“乙癸同源”[4]。脾胃的氣機升降，賴于肝氣之疏泄功能，《血證論·臟腑病機論》云：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备螝庹{(diào)達，疏泄正常，脾胃升降才得以適度，運化納氣得以健旺。若脾失健運，生濕蘊熱，熏蒸肝膽，也會影響肝的疏泄功能，亦稱“土壅木郁”；小兒脾常虛、肝常有余，脾土虛肝木乘、肝木旺乘脾土。因此，姜教授在治療腸脹氣時在運脾和胃、理氣暢中的同時，根據(jù)小兒生理病理特點，結(jié)合肝脾同治，抑木扶土，使之運脾和胃的同時、理氣疏肝、調(diào)暢氣機，常常加用柴胡、郁金、白芍等藥。

2 典型病例

患兒男，5歲。2013-11-16初診。主訴：腹脹滿疼痛三月余?；純喝掠嗲耙蚴芎又嬍巢还?jié)腹瀉后出現(xiàn)腹部脹滿疼痛，晨起腹脹尚可，午間起甚，至晚間腹部膨隆，狀如蛙腹，行走不便，脹痛難忍，近3個月體質(zhì)量逐漸減輕5 kg，胃納差，大便偏干，兩三日一行，矢氣少，夜寐可。查神清，精神萎軟，心肺正常，腹脹，腹膨大，腸鳴音減少，叩診呈鼓音，壓痛不明顯，舌紅苔薄膩，脈弦滑。外院胃腸鏡示無器質(zhì)性改變；B超示腸系膜淋巴結(jié)腫大，腸脹氣。外院曾服用米雅、乳酶生等微生態(tài)制劑3個月，癥情未見好轉(zhuǎn)，來本院求治于中醫(yī)中藥?？滔拢焊姑洕M疼痛難忍，噯氣納呆，氣短，大便偏干，兩三日一行，小便可，夜寐差。本病西醫(yī)診斷為腸脹氣，中醫(yī)診斷為痞證，辨證為脾失健運，氣滯不通。治以運脾和胃、理氣暢中，佐以疏肝調(diào)氣。方用不換金正氣散加減，蒼術(shù)、藿香、米仁、大腹皮、厚樸、山楂、柴胡、郁金、白芍、夏枯草、絲瓜絡(luò)各5 g，青皮、陳皮各2 g，生牡蠣9 g，甘草3 g。7劑，開水沖泡50 mL，早晚各1次，餐后溫服。

2013-11-23二診?；純焊共棵浲摧^前緩解，患兒矢氣頻頻，大便兩日一行，質(zhì)中軟，胃納增多，夜寐可。查體：神清，精神較佳，腹已軟，腸鳴音減少，叩診呈清鼓音，舌淡紅苔薄膩，脈弦滑。治療以運脾和胃、理氣暢中，佐以疏肝調(diào)氣，消脹通便。服藥1周后，患兒腹部脹痛較前緩解，患兒矢氣較多，大便兩日一行，質(zhì)中軟，故加用枳實、神曲破氣理氣，消食健脾。

2013-12-07三診。患兒腹部脹痛明顯緩解，矢氣多，大便通暢，日一行，質(zhì)中軟，胃納可，夜寐安，行走輕松。查體：神清，精神可，心肺正常，腹平軟，無壓痛，舌淡紅苔薄膩，脈弦滑。治療再以運脾和胃、理氣暢中，佐以疏肝調(diào)氣，消脹通便。加用川芎、延胡索理氣活血，消除脹滿。遵循上方之法，續(xù)服3個月，患兒腹脹腹痛癥狀均已明顯好轉(zhuǎn)，精神佳，體質(zhì)量增加。

3 討論

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹，此陰陽反作，病之逆從也?！笔侵钙⑽干凳С：笕梭w出現(xiàn)的病理反應(yīng)。其所謂“清氣在下，則生飧泄”，是指各種病因后使脾氣不能升清，清陽不升，則水谷精微失于運化，不升必降，從下而出，故見泄瀉；所謂“濁氣在上，則生月真脹”，是指胃氣虧虛，失于降濁，濁陰不降，必然阻滯中焦，則中焦氣機壅滯而不暢，故可見腹部脹滿[5]。張仲景在內(nèi)經(jīng)基礎(chǔ)上發(fā)展了關(guān)于痞的認識，《傷寒論》謂：“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”；“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反人里，則作痞”；“此非結(jié)熱，但以胃中虛，客邪上逆，故使硬也”。此案患兒年幼素體脾胃虛弱，且外邪食滯內(nèi)陷，以致客邪逆于心下，痞塞于中，阻滯氣機，導(dǎo)致升降失常，形成本虛標實之痞證。方中蒼術(shù)、藿香、米仁運脾調(diào)中，共為君藥；厚樸、大腹皮、陳皮、青皮、山楂行氣導(dǎo)滯、理氣暢中，共為臣藥；柴胡、郁金、白芍疏肝理氣、調(diào)暢氣機，夏枯草、絲瓜絡(luò)、生牡蠣理氣散結(jié)，疏通氣機，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使，全方共奏運脾和胃、理氣暢中、疏肝調(diào)氣，從而使氣機升降協(xié)調(diào)，腹脹消失。

運用運脾、和胃、理氣、暢中、抑木法治療小兒腸脹氣——“痞證”，臨床有效，以饗通道。

[1] 張佩江.柴胡桂枝湯加味治療腸脹氣36例臨床報道[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2009，7(8):108.

[2] 王煜.王自立主任醫(yī)師學(xué)術(shù)思想擷萃[J].西部中醫(yī)藥,2014,27(2):47-50.

[3] 唐君.徐榮謙教授小兒脾胃病治法及方藥規(guī)律初探[J].中醫(yī)兒科雜志,2013,9(2):3-5.

[4] 倪曉紅.“肝常有余”論在兒科臨床的應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)雜志,2011,46(2):135-136.

[5] 鄧宏，吳萬垠，薛曉光，等.“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生(月真)脹”芻議[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(11):1537.

(本文編輯：劉穎)

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展3年行動計劃項目(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-005)

200032 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(林燕)；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科(姜之炎)

林燕(1987-)，女，上海中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生在讀。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病及小兒雜病的診治。

姜之炎，200032 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.034

R256.42

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1674-3865(2015)03-0279-02

2015-04-10)