孫艷艷， 汪永紅， 封玉琳

矮小癥專欄

中醫(yī)調(diào)治脾肝腎在治療矮小癥中的應(yīng)用

孫艷艷， 汪永紅， 封玉琳

中醫(yī)認為脾肝腎共同控制生長發(fā)育的進程，腎精虧虛，脾運乏力，肝血不足，筋骨失養(yǎng)是矮小癥的主要病因病機。調(diào)治脾肝腎治療矮小癥有一定的療效。

矮小癥； 中醫(yī)藥療法； 中醫(yī)辨證； 兒童

矮小癥或矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差，或低于第3百分位數(shù)。根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性生長障礙、繼發(fā)性生長障礙、特發(fā)性矮小等，矮身材的病因很多，包括骨發(fā)育異常、慢性疾病、染色體病、小于胎齡兒、家族性矮小、營養(yǎng)心理等因素。在古代文獻中無“矮小癥”病名，但根據(jù)身材矮小，生長落后的臨床表現(xiàn)特點，考諸古代文獻，對于矮小患者的描述歷來有之，學者多將其歸為侏儒、五遲、五軟、胎弱、胎怯、虛勞等疾病的范疇[1]。中醫(yī)認為人體的生長發(fā)育主要與脾肝腎有關(guān)，并應(yīng)用中醫(yī)中藥調(diào)治小兒的生長發(fā)育。

1 脾肝腎共同控制生長發(fā)育的進程

不同時期都有其不同的調(diào)節(jié)機制，在學齡期前，生長激素是主要的調(diào)節(jié)因子；而在青春期，性激素可導致生長發(fā)育高峰。在嬰兒期生長激素似乎沒那么重要，營養(yǎng)是胰島素樣生長因子的一個重要的刺激因子，而且能量攝入和某些微量元素可能刺激胰島素樣生長因子1分泌，從而調(diào)控嬰兒的生長發(fā)育。

中醫(yī)認為兒童的生長發(fā)育及青春期啟動有一定的規(guī)律，早在《素問·上古天真論》就有“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！煞虬藲q，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”的描述，其中天癸是人體生長發(fā)育的重要物質(zhì)，男女皆有，是影響人體生長、發(fā)育和生殖的一種陰精。天癸雖稟受于父母先天之氣，但要在腎氣漸盛的前提下，在特定的年齡階段才能蓄積而生，發(fā)揮其作用。腎為先天之本，能受五臟六腑之精而藏之，精能化氣，腎精所化之氣，稱為“腎氣”。腎上通于腦、下連于沖任二脈而系胞宮，沖為血海，任主胞胎，腎主元陰元陽；脾為倉廩之官，運化水谷，長養(yǎng)四臟，以灌四肢，為萬物化生之源，化水谷為精微，入腎化精，散布精液于全身，保養(yǎng)精血，統(tǒng)主生長生殖；肝經(jīng)與任、沖、督脈交會，通過任沖督脈與腎一起掌控胞宮，影響性發(fā)育與月經(jīng)來潮，綜上所述中醫(yī)認為小兒的生長發(fā)育與脾肝腎密切相關(guān)，小兒營養(yǎng)攝入的多少與脾胃有關(guān)，青春期性激素的啟動和升高與腎氣有關(guān)，生長激素和胰島素樣生長因子的分泌與肝腎有關(guān)，它們共同作用相互協(xié)調(diào)，完成人體的生長發(fā)育過程。

2 脾肝腎失調(diào)導致矮小癥的發(fā)生

腎為“先天之本”，腎主藏精，為人體生長、發(fā)育、生殖之源，腎中元陰元陽為生命之根，關(guān)系到人的稟賦體質(zhì)與生長，各臟之陰需要腎陰的滋潤，各臟之陽依賴于腎陽之溫養(yǎng)；脾胃為“后天之本”，主運化水谷精微，承載著后天給養(yǎng)之功能，對正處于生長發(fā)育時期的小兒尤為重要，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，所以氣血津液的化生、四肢肌肉、筋骨的豐滿，五臟六腑的漸臻完善，都依賴于脾胃的運化健全，以不斷化生和補充其精微物質(zhì)。若腎失所藏，腎虛陽衰，脾失溫煦，脾陽更虛，運化失司，不能生化氣血充養(yǎng)全身，導致兒童時期長期營養(yǎng)低下，會影響骨的長度及骨皮質(zhì)厚度，減緩骨骼的成熟，推遲青春期生長突增開始的年齡，造成體格矮小；青春期缺乏足夠的營養(yǎng)可引起突增幅度減低，使身體瘦弱同時也影響女性月經(jīng)初潮年齡。腎氣還與骨髓、腦髓、耳、發(fā)、齒等的正常發(fā)育與功能相關(guān)，如果腎精虧乏，無以生化，還可導致兒童發(fā)育遲緩，囟門遲閉，身材矮小。

人體的生長主要與脾腎有關(guān)，但亦和心肝有一定的關(guān)系，肝藏血，濡養(yǎng)人體筋骨的生長，肝血充足，則筋骨強健，肝血缺乏，筋骨失卻營養(yǎng)，則致生長緩慢，身材矮小。目前獨生子女患兒多，父母多溺愛，或父母離異、患兒受虐待等，心理承受能力差，稍有不遂，便易肝氣郁結(jié)，橫克脾土，損傷脾胃，脾胃受損則生化乏源，可能造成部分性和暫時性的生長激素缺乏，患兒會出現(xiàn)骨齡延遲，影響生長發(fā)育；若心血不足，腦髓機體失養(yǎng)，神不守舍，則夜寐不安，影響生長發(fā)育。

陳復正在《幼幼集成》篇中認為“小兒臟腑和平，脾胃壯實，則榮衛(wèi)宣暢，津液流通，縱使多飲水漿，不能為病”，并指出：“大凡小兒原氣完顧，脾胃素強者，多食不傷，過時不饑，若兒先因腎氣不足，脾胃素虧者，多食易傷。”提出脾胃功能強弱是影響小兒生長發(fā)育的關(guān)鍵，揭示了脾胃運化與腐熟功能在小兒生長發(fā)育過程中的重要地位。所以脾肝腎功能失調(diào)，腎精虧虛，脾運乏力，肝血不足，筋骨失養(yǎng)是矮小癥的主要病因病機。

3 調(diào)治脾肝腎可治療矮小癥

早在《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》指出：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故。先用加味地黃丸滋養(yǎng)其血，再以補中益氣湯調(diào)養(yǎng)其氣。又足少陰為腎之經(jīng)，其華在發(fā)，若少陰之血氣不足，即不能上榮于發(fā)，莒勝丹主之，又有驚邪乘入心氣，至四、五歲尚不能言者，菖蒲丸主之?！闭f明地黃丸和補中益氣湯是治療五遲之證的首選之方藥。

根據(jù)腎藏精生髓主骨，促生長，脾為氣血生化之源，生長發(fā)育所需營養(yǎng)全賴脾之水谷精微吸收運化，肝血濡養(yǎng)四肢筋骨，所以調(diào)治脾肝腎是治療矮小癥的大法。臨床上根據(jù)矮小癥伴隨的癥候，辨證時可分為脾胃虛弱、腎氣不足、脾腎兩虛、陰虛火旺四型來用藥；小兒生長發(fā)育的不同階段治療用藥也有出入，對于學齡前期生長緩慢、形體消瘦、納差者，多采用健脾開胃，補腎助長，藥味要輕清不宜滋膩，地黃丸和四君子湯為首選；青春前期則以滋陰補腎，健脾益氣為主治，藥味不宜溫熱，以防性早熟，補中益氣湯和六味地黃丸加減為主；青春期為生長發(fā)育的旺盛期，以益腎填精，補氣養(yǎng)血為治則，左右歸丸為主方，可施以血肉有情之品，以促使生長加速。

4 病案舉例

陳某，女，14歲，2010-07-05初診。因“發(fā)育延遲及身材矮小”就診。患兒因炎癥性腸病于3年前在本院消化科就診，曾用免疫抑制劑治療，腸道癥狀基本緩解。目前仍無乳房等性征發(fā)育，無月經(jīng)初潮，轉(zhuǎn)至本科就診?；純鹤杂装?，生長緩慢，8歲時在外院曾做生長激素釋放激素試驗(+)，生長激素峰值<10 μg/L，用生長激素治療3個月無效而停用。平素納食欠佳，面色無華，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗多，兩便調(diào)。查體：一般可，身高140 cm，體質(zhì)量33 kg，乳房Ⅰ期，陰毛Ⅰ期，TannerⅠ期。舌紅苔薄膩，脈細數(shù)。實驗室檢查：染色體正常，性激素、生長激素低下，卵泡刺激素3.58 IU/L，黃體生成激素0.93 IU/L，雌二醇58.34 pmol/L，催乳激素0.17 nmol/L，生長激素0.06 nmol/L。子宮、卵巢、肝脾、腹腔B超未見占位，垂體MRI偏小，骨齡11歲。西醫(yī)診斷：青春期發(fā)育延遲、矮小癥。中醫(yī)診斷：侏儒、虛勞。辨證為先天不調(diào)，脾腎不足，治宜健脾益氣，滋陰補腎。方藥：左歸丸合四君子湯加減。炒黨參、懷山藥、女貞子、生地、熟地各12 g，炒白術(shù)、菟絲子、復盆子、茯苓、補骨脂、巴戟天、桑寄生各9 g，仙靈脾、雞血藤各15 g，陳皮6 g。14劑。用上方加減治療半年，乳房開始發(fā)育，陰道分泌物增多，身高開始長高，半年長高3.0 cm，繼續(xù)中藥治療，治療一年半后，身高149 cm，骨齡13歲，加用半年GH，長高加速，身高達155 cm，性征繼續(xù)發(fā)育，3個月后月經(jīng)來潮。

按語：該患兒自幼矮小，生長緩慢，既往生長激素激發(fā)試驗提示生長激素缺乏，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗多，脈細數(shù)，辨證為先天腎精不足，腎陰匱乏所致；平素納食欠佳，面色無華，考慮脾胃虛弱，運化功能失調(diào)所致。故治宜健脾益氣，滋陰補腎，以左歸丸合四君子湯加減，予黨參、陳皮、白術(shù)、茯苓、山藥等補氣之品補充脾氣，調(diào)理脾胃功能；熟地黃、生地、菟絲子、山茱萸、枸杞子、覆盆子、女貞子、補骨脂、巴戟天、桑寄生等補腎之品益腎陰、溫腎陽，共湊滋補腎脾，促生長發(fā)育之功。

5 調(diào)治脾肝腎的各家方法

矮小癥病因多樣，發(fā)病機制錯綜復雜，中醫(yī)認為與脾、肝、腎三臟關(guān)系密切，腎精虧虛，脾運乏力，肝血不足，筋骨失養(yǎng)是矮小癥的主要病因病機，脾腎虧虛是疾病之本，肝血不足是疾病之標，六味地黃丸和四君子湯可作為治療的主方。臨床上雖以虛證為多，但也要注意虛中夾實，根據(jù)不同的階段，注意發(fā)育的側(cè)重遣方用藥。健脾補腎是治療矮小癥的大法，根據(jù)文獻報道，錢尚統(tǒng)等[2]采用中藥黃芪、生地、牡蠣、枸杞子、鹿茸、知母、黃柏等，按中醫(yī)健脾胃、益腎陰、溫腎陽、瀉虛火等治則分別組方治療矮小癥。羅燕萍等[3]運用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、生地、龜板、山茱萸等益氣養(yǎng)陰扶脾中藥配合賴氨酸B治療兒童矮小癥有一定的療效。杜曉林等[4]用運脾益腎中藥配合加強營養(yǎng)、運動鍛煉、穴位按摩以及其他訓練等來綜合干預方法對能顯著改善學齡期特發(fā)性矮小癥的身高。筆者曾觀察到益腎填精中藥則可能通過降低下丘腦GnRH緊張性分泌中心NPY的合成和釋放，促使GnRH神經(jīng)元功能顯著活躍，從而明顯促進下丘腦-垂體的促性腺功能，促進青春發(fā)育的進程。

通過針刺脾肝腎相應(yīng)穴位也可以改善小兒生長發(fā)育。畢美芬等[5]通過刺四縫配合消積理脾方法能夠部分生長激素缺乏而且骨齡偏小的矮小癥患兒，針刺四縫穴配合消積理脾法可以改善其胰島素樣生長因子的缺乏，促進生長速率，而不加速骨齡的愈合；而譚克理等[6]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)采用對氣海穴、足三里、腎俞、涌泉配合運動療法可以通過調(diào)整雌二醇、睪丸酮等優(yōu)化骨骼生長的微環(huán)境，顯著改善骨的細胞形態(tài)學，從而改善和促進腎虛矮小癥雄鼠的生長發(fā)育。施炳培等[7]發(fā)現(xiàn)通過針刺啞門、腎俞、風池、足三里、大椎、內(nèi)關(guān)穴以補腎益髓可以促進腦癱患兒體內(nèi)生長激素水平增加而改善生長情況，而吳玉筠等[8]認為使用藥物配合耳針治療矮小癥也有一定的療效。

綜上所述，中醫(yī)通過調(diào)治脾肝腎的功能調(diào)節(jié)小兒的生長發(fā)育，治療矮小癥。

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(本文編輯：劉穎)

上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(2014～2016年)建設(shè)項目(ZY3-CCCX-1-1005)

201102 上海，復旦大學附屬兒科醫(yī)院中醫(yī)科(孫艷艷，汪永紅)；200410 上海，上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科(封玉琳)

孫艷艷(1985-)，女，醫(yī)學碩士，醫(yī)師。研究方向：中西結(jié)合治療小兒生長發(fā)育疾病。

汪永紅，201102 上海，復旦大學附屬兒科醫(yī)院中醫(yī)科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.006

R584.2+1

B

1674-3865(2015)03-0213-03

2015-05-27)