王麗杰

兒童嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的治療策略

王麗杰

膿毒癥是很多國(guó)家和地區(qū)，尤其是發(fā)展中國(guó)家造成兒童死亡的主要原因。目前國(guó)際國(guó)內(nèi)普遍采用2012年更新的嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南。包括快速液體復(fù)蘇、血管活性藥的應(yīng)用、原發(fā)病灶的清除、抗生素的應(yīng)用、機(jī)械通氣、血液凈化、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療等，在維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的前提下，保護(hù)各臟器功能。

膿毒癥/治療； 休克； 兒童

2004～2012年美國(guó)43家兒童醫(yī)院636 842例患兒中嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生率為7.7%，相關(guān)病死率為14.4%[1]。目前膿毒癥仍是很多國(guó)家和地區(qū)，尤其是發(fā)展中國(guó)家造成兒童死亡的主要原因。因此，早期診斷、早期治療、避免出現(xiàn)不良預(yù)后成為治療嚴(yán)重膿毒癥的關(guān)鍵。

2002年在兒科膿毒癥定義大會(huì)上，確定了兒童感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念。2004年、2008年分別發(fā)布了嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療的國(guó)際指南[2-3]。目前，國(guó)際、國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的是2012年30個(gè)國(guó)際組織68位專家更新的2008版的治療指南[4-5]。

1 初始復(fù)蘇

患兒一旦出現(xiàn)心血管功能障礙或休克表現(xiàn)，明確需復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)盡快建立外周血管通路或骨髓通路，有條件時(shí)盡快建立中心靜脈通路。對(duì)存在低氧血癥甚至呼吸窘迫者，建議給予面罩吸氧，必要時(shí)給予高流量鼻導(dǎo)管或鼻咽持續(xù)氣道正壓通氣，可增加功能殘氣量，降低呼吸功，創(chuàng)傷性小，是嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克呼吸支持治療的選擇之一。若必須行氣管插管機(jī)械通氣治療，病情允許情況下先進(jìn)行適當(dāng)?shù)男难軓?fù)蘇支持，以免在插管過程中出現(xiàn)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(分級(jí)：2C)。嚴(yán)重膿毒癥的小嬰兒和新生兒肺的功能殘氣量少，需要及早給予氣管插管支持，但氣管插管和機(jī)械通氣會(huì)增加胸腔內(nèi)壓，導(dǎo)致靜脈回流減少和未經(jīng)液體負(fù)荷治療的患兒休克加重。

膿毒性休克復(fù)蘇的初始治療終點(diǎn)：與年齡相關(guān)的正常血壓；脈搏正常，中心與外周動(dòng)脈搏動(dòng)無差別；尿量>1 mL/(kg·h)；意識(shí)正常；四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤2 s。之后的復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)≥70%，心臟指數(shù)在3.3～6.0 L/(min·m2)(分級(jí)：2C)。

推薦使用美國(guó)危重病兒科高級(jí)生命支持協(xié)會(huì)2009年頒布的膿毒性休克治療指南(分級(jí)：1C)，見圖1。

圖1 膿毒性休克治療流程

推薦診治難治性休克時(shí)及時(shí)評(píng)估及糾正氣胸、心包填塞、內(nèi)分泌急癥如腎上腺功能減退和甲狀腺功能減退等情況(分級(jí)：1C)。部分患兒還需注意是否存在腹腔內(nèi)高壓。

2 抗感染治療及感染源控制

2.1 推薦在診斷嚴(yán)重膿毒癥的1 h內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物 使用抗菌藥物前盡可能留取不同部位血培養(yǎng)標(biāo)本。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物需根據(jù)流行病學(xué)及當(dāng)?shù)厍闆r選擇(分級(jí)：1D)。據(jù)Weiss等[6]報(bào)道，診斷嚴(yán)重膿毒癥的兒童，如果抗菌藥物延遲使用超過3 h，將導(dǎo)致病死率增加，器官衰竭的時(shí)間延長(zhǎng)；立即使用抗菌藥物和延遲3 h使用，病死率的優(yōu)勢(shì)比分別為3.59(95%CI,1.09～11.76)和3.92(95%CI,1.27～12.06)。

由于新生兒及兒童建立血管通路及采血困難，因此，在血管通路建立前可肌內(nèi)注射，或在胃腸道能耐受的前提下口服抗菌藥物。藥物盡可能覆蓋各種病原微生物(包括細(xì)菌、真菌、病毒)和高組織濃度。每日進(jìn)行評(píng)估以防止耐藥，減少藥物毒性及費(fèi)用(分級(jí)：1B)。建議檢測(cè)降鈣素濃度幫助臨床醫(yī)師判定何時(shí)停用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(分級(jí)：2C)。伴有中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥及多重耐藥菌感染使用聯(lián)合抗感染治療(分級(jí)：2C)，如治療有效，3～5 d后根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療(分級(jí)：2B)，抗感染療程約7～10 d；若臨床表現(xiàn)改善不明顯，某些真菌、病毒感染，免疫功能低下者可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間(分級(jí)：2C)。建議盡可能早地開始抗病毒治療(分級(jí)：2C)。有嚴(yán)重炎癥表現(xiàn)卻無明確細(xì)菌感染證據(jù)者不推薦抗生素治療。

2.2 合并難治性低血壓的中毒性休克綜合征推薦克林霉素和抗毒素治療(分級(jí)：2D) 兒童缺乏循環(huán)抗毒素抗體，更易發(fā)生中毒性休克。有嚴(yán)重膿毒癥、紅皮病和可疑中毒性休克的兒童應(yīng)采用克林霉素治療以降低毒素產(chǎn)生。靜脈應(yīng)用丙種球蛋白的作用并不明確，但在合并難治性休克時(shí)可以考慮使用。

2.3 盡早并積極地控制感染源(分級(jí)：lD) 清創(chuàng)和控制感染源是治療嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的關(guān)鍵，包括壞死性肺炎、壞死性筋膜炎、壞疽性肌壞死、膿胸、膿腫。腹腔內(nèi)臟穿孔需及時(shí)修復(fù)及清洗腹腔并引流。一項(xiàng)有關(guān)早產(chǎn)兒的研究顯示，在拔除中心靜脈置管的12 h內(nèi)給予抗生素治療，只有2%發(fā)生臨床膿毒癥，另一組沒有應(yīng)用抗生素者有13%出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)[7]。延遲使用抗菌藥物、感染源控制不徹底及不能及時(shí)清除已感染的裝置如各種導(dǎo)管等因素增加了病死率。

2.4 艱難梭菌腸炎需腸內(nèi)抗菌藥物治療 嚴(yán)重病例推薦口服萬古霉素(分級(jí)：1A)。非常嚴(yán)重的病例如腸造瘺或結(jié)腸切除患兒需考慮腸外治療。

3 液體復(fù)蘇

低血容量性休克的最初液體復(fù)蘇建議以等滲晶體液或白蛋白開始，以20 mL/kg的晶體液(等量白蛋白)不少于5～10 min內(nèi)快速輸注。補(bǔ)液能糾正低血壓，增加尿量，改善毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和外周血管搏動(dòng)，使意識(shí)狀況改善，補(bǔ)液以不引起肝腫大及肺部啰音為度。如果出現(xiàn)明顯的肝腫大及肺部啰音，需給予強(qiáng)心治療，并根據(jù)循環(huán)情況，減慢或暫停液體復(fù)蘇。嚴(yán)重溶血性貧血(重癥瘧疾或鐮狀細(xì)胞危象)，但無低血壓的患兒，晶體液及白蛋白輸注之前考慮輸血治療(分級(jí)：2C)。

兒童血壓并不能單獨(dú)作為判定液體復(fù)蘇足夠的可信指標(biāo)，血壓一旦降低，心血管功能衰竭會(huì)很快發(fā)生。因此，推薦對(duì)低血容量性休克的兒童，無論血壓是否降低，均給予積極地液體復(fù)蘇。肝腫大及肺部啰音是液體過度的有用指標(biāo)。若缺乏這些體征，則表示液體嚴(yán)重缺失，初始復(fù)蘇階段可給予40～60 mL/kg或更多的液體量。液體復(fù)蘇無效的兒童難治性休克通常需要強(qiáng)心藥物及機(jī)械通氣。

新指南強(qiáng)調(diào)了等滲晶體液和白蛋白的使用，明確了不推薦羥乙基淀粉。

目前有報(bào)道非洲醫(yī)療條件欠佳地區(qū)3 170例膿毒癥和膿毒性休克患兒進(jìn)行的液體復(fù)蘇方案使48 h病死率增加3.3%[8-9]，挑戰(zhàn)了液體復(fù)蘇的原則，相繼有很多圍繞這一驚人結(jié)果進(jìn)行的研究[10-13]。Maitland等[14]也發(fā)表相似的觀點(diǎn)，稱臨床觀察發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重休克患者不管是否并發(fā)呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)衰竭，大量液體復(fù)蘇的支持療法組較無快速?gòu)?fù)蘇組病死率均明顯增高。但更多的研究證實(shí)[15-18]，在相對(duì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，快速和大量液體復(fù)蘇的支持療法能顯著提高生存率，縮短ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間。目前不斷有不同的聲音對(duì)現(xiàn)有的液體復(fù)蘇原則提出挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)更加密切關(guān)注及思考液體復(fù)蘇時(shí)液體類型，劑量及復(fù)蘇程度的選擇，并且在復(fù)蘇初期需選擇強(qiáng)有力的監(jiān)測(cè)手段，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械通氣，血管活性藥物和連續(xù)腎臟替代治療等。

4 血管活性藥

4.1 正性肌力藥和升壓藥的應(yīng)用 成人推薦多巴酚丁胺[最大劑量20 μg/(kg·min)]作為正性肌力藥物的首選(分級(jí)：1C)，但不推薦使心指數(shù)高于正常(分級(jí)：1B)。推薦升壓藥首選去甲腎上腺素，腎上腺素可一起加入或備選，不推薦多巴胺(分級(jí)：1B)。多巴胺作為去甲腎上腺素的替代升壓藥，不作為腎臟保護(hù)藥，僅用于高度選擇性的患者(低風(fēng)險(xiǎn)的心動(dòng)過速和絕對(duì)或相對(duì)性心動(dòng)過緩的患者)(分級(jí)：2C)。

研究顯示延遲使用強(qiáng)心藥物有增加死亡率的危險(xiǎn)，建議液體復(fù)蘇無效的患兒，在中心靜脈通路未建立前可通過外周通路給予強(qiáng)心治療(分級(jí)：2C)。復(fù)蘇的初始階段，即便低血容量尚未完全糾正，也可使用強(qiáng)心/升壓治療來維持循環(huán)血壓。嚴(yán)重膿毒癥患兒可表現(xiàn)為高排低阻、低排高阻、低排低阻型休克，也可從一種休克形式轉(zhuǎn)變成另一種，需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況來使用強(qiáng)心/縮血管治療。多巴胺耐受可使用腎上腺素或去甲腎上腺素。使用去甲腎上腺素后血管阻力仍低的患兒，有報(bào)道可使用血管加壓素和特利加壓素，但兒童缺乏使用安全性的相關(guān)數(shù)據(jù)。多巴胺較去甲腎上腺素更易導(dǎo)致心動(dòng)過速和心律失常的發(fā)生，成人已不作為膿毒性休克的首選升壓藥。而新版兒童指南部分尚未給出明確否定，但不再?gòu)?qiáng)調(diào)首選多巴胺。

4.2 擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用 建議血壓正常的低排高阻型休克，在強(qiáng)心的同時(shí)可使用擴(kuò)血管治療(分級(jí)：2C)。通過有創(chuàng)監(jiān)測(cè)顯示，患兒液體復(fù)蘇和強(qiáng)心治療后，持續(xù)處于低排高阻狀態(tài)且血壓正常時(shí)，擴(kuò)血管藥物可逆轉(zhuǎn)休克。磷酸二酯酶抑制劑(氨力農(nóng)、米力農(nóng)、依諾昔酮)和鈣增敏劑不受受體失敏影響，可能有助于逆轉(zhuǎn)休克。

5 體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)

建議難治性膿毒性休克或伴有急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的休克患兒行ECMO治療(分級(jí)：2C)。

一項(xiàng)單中心的隊(duì)列研究顯示，對(duì)臨床兒童難治性心肺衰竭，ECMO是最后一個(gè)有效的治療方法。其中成功撤離ECMO并順利出院者占63.6%，成功撤離ECMO但院內(nèi)死亡者占22.7%，無法脫離ECMO院內(nèi)死亡者占13.6%[19]。

6 類固醇激素

兒童建議對(duì)兒茶酚胺抵抗性休克和懷疑或證實(shí)腎上腺功能絕對(duì)不全的患兒及時(shí)使用類固醇激素治療(分級(jí)：1A)。

約25%的膿毒性休克患兒存在絕對(duì)腎上腺功能不全，高危因素包括嚴(yán)重膿毒性休克和紫癜，因慢性病接受類固醇激素治療及腦垂體或腎上腺異常等疾病。初始治療階段氫化可的松以應(yīng)激劑量50 mg/(m2·d)輸注；短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克需要最大50 mg/(kg·d)持續(xù)輸注。死亡多發(fā)生在膿毒癥伴絕對(duì)腎上腺功能不全或發(fā)生膿毒性休克的8 h內(nèi)，但腎上腺功能不全仍未給出明確的定義。

7 蛋白c和活化蛋白濃縮物

兒童不再推薦使用。

8 血液制品

建議兒童維持血紅蛋白70～90 g/L的目標(biāo)值，對(duì)ScvO2<70%的膿毒性休克，復(fù)蘇血紅蛋白的目標(biāo)值為100 g/L。待休克和低氧血癥糾正，病情穩(wěn)定，合理的血紅蛋白目標(biāo)值是70 g/L(分級(jí)：1B)。

目前大量臨床研究提示，在膿毒性休克目標(biāo)導(dǎo)向治療時(shí)，當(dāng)ScvO2<70%，紅細(xì)胞壓積<30%時(shí)是否輸注紅細(xì)胞對(duì)臨床預(yù)后沒有太大影響，反而會(huì)浪費(fèi)資源，甚至增加病死率[20-23]。

建議兒童血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L且臨床沒有出血表現(xiàn)，或低于20×109/L有嚴(yán)重出血傾向，或高于50×109/L但有活動(dòng)性出血、手術(shù)、侵襲性操作時(shí)，需要預(yù)防性輸注血小板。

建議兒童膿毒癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾病，包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜的患兒給予血漿輸注治療(分級(jí)：2C)。

新鮮冰凍血漿中含有蛋白c、抗凝血酶Ⅲ和其他抗凝蛋白，可用來逆轉(zhuǎn)血栓性微血管病導(dǎo)致的多臟器功能衰竭和進(jìn)行性紫癜。膿毒性休克的快速?gòu)?fù)蘇過程可使大部分的彌散性血管內(nèi)凝血好轉(zhuǎn)，但部分患兒紫癜卻進(jìn)行性加重，部分是由于消耗了大量的抗凝蛋白(如蛋白c、抗凝血酶Ⅲ、血漿VW因子裂解蛋白酶(ADAMTS13))。輸注血漿可補(bǔ)充凝血因子，糾正延長(zhǎng)的凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間，使凝血功能好轉(zhuǎn)。大量血漿輸注需同時(shí)使用利尿劑、持續(xù)腎臟替代治療或血漿置換，以防止液體負(fù)荷超過10%。

9 機(jī)械通氣

機(jī)械通氣時(shí)建議使用肺保護(hù)性通氣策略(分級(jí)：2C)。成人推薦小潮氣量6 mL/kg(分級(jí)：1A)，適當(dāng)平臺(tái)壓≤30 cm H2O(分級(jí)：1B)(1 cm H2O=0.098 kPa)，高呼氣末正壓(分級(jí)：2C)；難治性低氧血癥時(shí)采用肺復(fù)張手法(分級(jí)：2C)，PaO2/FiO2比值≤100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)采用俯臥位通氣(分級(jí)：2B)，床頭抬高(分級(jí)：1B)等肺保護(hù)性通氣策略，保守的液體策略，無創(chuàng)通氣，建立撤機(jī)計(jì)劃；不建議常規(guī)采用肺動(dòng)脈置管。ARDS患兒需要高呼氣末正壓來維持功能殘氣量和氧合，30～35 cm H2O的高氣道峰壓來維持潮氣量在6～8 mL/kg和清除CO2。但此策略也會(huì)引起靜脈回流減少，需要更積極的液體復(fù)蘇及升壓藥的使用。

10 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及藥物毒性

推薦機(jī)械通氣的膿毒癥患者使用鎮(zhèn)靜治療以達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的(分級(jí)：1B/1D)。

成人不推薦對(duì)不伴有ARDS的患者給予神經(jīng)肌肉阻滯劑(分級(jí)：1C)，但建議可對(duì)早期的、膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS和PaO2/FiO2<150 mm Hg的患者短期(<48 h)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(分級(jí)：2C)。目前尚無推薦應(yīng)用某種特定藥物或方案，但因?yàn)楸捶涌赡馨l(fā)生致死性的代謝性酸中毒，不推薦丙泊酚長(zhǎng)時(shí)間用于<3歲的嬰幼兒。膿毒性休克的患兒不推薦使用依托咪酯或右美托咪啶，因其可分別影響腎上腺軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，不利于維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

推薦實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)藥物毒性。膿毒性休克時(shí)藥物的代謝會(huì)減少，可增加藥物相關(guān)的不良反應(yīng)(分級(jí)：1C)。

11 血糖控制

新指南建議兒童血糖控制在≤1.8 g/L。新生兒和兒童輸注葡萄糖需配合胰島素治療(分級(jí)：1C)。成人推薦每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，血糖和胰島素輸注達(dá)到穩(wěn)定后4 h進(jìn)行監(jiān)測(cè)(分級(jí)：1C)。嬰兒輸注液體時(shí)有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，輸液時(shí)葡萄糖的攝取糖速在4～6 mg/(kg·min)，新生兒在6～8 mg/(kg·min)。新生兒和兒童胰島素治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生。

12 利尿治療和腎臟替代治療

兒童建議在休克糾正后使用利尿劑以減輕液體過負(fù)荷，若無效，可使用持續(xù)靜脈-靜脈濾過治療或間歇透析治療以除去10%的過負(fù)荷液體(分級(jí)：2C)。

連續(xù)性血液凈化通過清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)，維護(hù)液體平衡，阻斷膿毒癥向多器官功能障礙綜合征發(fā)展，已成為重癥醫(yī)學(xué)救治嚴(yán)重感染及膿毒性休克的重要手段[24-27]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作為心血管系統(tǒng)最重要的活性物質(zhì)，在嚴(yán)重膿毒癥時(shí)被激活，在維持已經(jīng)受損的心血管功能，維持血壓及血容量方面有重要作用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活被認(rèn)為可能直接參與炎癥反應(yīng)，甚至導(dǎo)致膿毒癥時(shí)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變[28-29]。研究顯示,嚴(yán)重膿毒癥患兒腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)水平明顯升高，連續(xù)性血液凈化治療可降低嚴(yán)重膿毒癥患兒血液中腎素活性及血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，但不加重或造成循環(huán)功能障礙[30]。

13 深靜脈血栓的預(yù)防

對(duì)青春期前膿毒癥患兒深靜脈血栓的預(yù)防無推薦等級(jí)。大部分兒童深靜脈血栓的形成與深靜脈置管有關(guān)。肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。沒有數(shù)據(jù)支持ICU患兒使用普通肝素和低分子肝素可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓。

14 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

成人推薦對(duì)伴有出血傾向的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的患者，給與H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(分級(jí)：2C)。質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體阻滯劑(分級(jí)：2C)。無危險(xiǎn)因素的患者無需預(yù)防(分級(jí)：2B)。兒童無推薦等級(jí)。研究顯示，臨床上兒童與成人均可發(fā)生嚴(yán)重上消化道出血。盡管療效并不確定，使用機(jī)械通氣的患兒通常使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

15 營(yíng)養(yǎng)

成人建議若患者能耐受，診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的48 h內(nèi)，給予口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是完全禁食或僅經(jīng)靜脈輸注葡萄糖(分級(jí)：2C)。避免在第1周強(qiáng)制性的全熱卡喂養(yǎng)，建議低劑量喂養(yǎng)，逐步加量(分級(jí)：2B)。第l周內(nèi)使用靜脈葡萄糖輸注和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合喂養(yǎng)，不建議單獨(dú)靜脈營(yíng)養(yǎng)(分級(jí)：2B)。不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的患者使用添加特殊免疫球蛋白的營(yíng)養(yǎng)制劑(分級(jí)：2C)。兒童若能耐受，及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，反之則給予腸外營(yíng)養(yǎng)(分級(jí)：2C)。

10%葡萄糖(通常是葡萄糖氯化鈉溶液)維持輸注提供了新生兒和兒童的葡萄糖輸送要求，膿毒癥時(shí)糖的輸送要求提高。危重癥患兒的熱卡需求可能低于健康兒童，所以可考慮使用代謝車來測(cè)定特定階段的熱卡需求。

研究表明，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)下機(jī)械通氣患兒的營(yíng)養(yǎng)管理能降低機(jī)械通氣患兒的機(jī)械通氣時(shí)間,住PICU時(shí)間和住院時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，降低放棄或者死亡數(shù)，主張營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案，過度喂養(yǎng)和喂養(yǎng)不足都會(huì)影響患兒的預(yù)后，主張使用美國(guó)能量車來測(cè)量機(jī)械通氣患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入與需求代謝情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案[31]。

16 靜脈注射丙種球蛋白

不建議在成人患者中使用(分級(jí)：2B)。一項(xiàng)成人多中心的研究顯示，1 014家醫(yī)院涉及8 264例需機(jī)械通氣治療的肺炎合并膿毒性休克患者的研究，丙種球蛋白輸注組與對(duì)照組比較，28 d的病死率無顯著性差異[32]。一項(xiàng)涉及3 672例新生兒膿毒癥的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，應(yīng)用丙種球蛋白作為輔助治療，除了可以減少1.24 d的住院時(shí)間，不能降低相關(guān)的病死率等[33]。但一項(xiàng)涉及710例新生兒膿毒癥和膿毒性休克的Meta分析發(fā)現(xiàn)，多價(jià)的免疫球蛋白應(yīng)用可以降低病死率[34]。

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(本文編輯：劉穎)

110004 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院PICU

王麗杰(1968-)，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。研究方向：兒童危重癥、兒童胃腸功能障礙的診治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.002

R631+.2

B

1674-3865(2015)04-0292-06

2015-07-16)