唐桂荷 李欽文

(1.山東省濟(jì)寧市梁山縣館驛衛(wèi)生院內(nèi)科 272612;2.萊蕪市城區(qū)茶葉口衛(wèi)生室 2711302)

2010年至2014年我們采用康復(fù)訓(xùn)練和針刺綜合治療腦卒中后伴認(rèn)知功能障礙住院患者，探討康復(fù)訓(xùn)練并針刺綜合干預(yù)對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效及對神經(jīng)功能缺損和日常生活活動(activities of daily living，ADL)能力的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合全國第四屆腦血管會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)CT或 MRI檢查確診為腦卒中患者;(2)病情穩(wěn)定后，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展;意識清楚，能夠配合完成治療及測;(3)首次發(fā)病，存在注意、記憶思維和言語等功能障礙，經(jīng)簡易精神狀態(tài)量表［2］(Mini-Mental state examination，MMSE)評定存在認(rèn)知功能障礙;(4)Hachinski氏缺血積分表［3］(Hachinski ischemic scale，HIS)評分≥7分;(5)發(fā)病年齡＜80歲;(6)患者或家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中前有精神病史、失語、意識障礙、智能障礙或其它器質(zhì)性病變;(2)合并心、腎功能衰竭或其它疾病的急性期。100例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，男67例，女33例，年齡在45～76歲之間，平均60.8歲;其中腦出血47例，腦梗死53例。既往病史:原發(fā)性高血壓病42例，有冠心病史15例，有糖尿病史45例，(合并冠心病、高血壓病12例)，無明顯病史10例。文化程度:大專3例，中學(xué)43例，小學(xué)49例，文盲5例。以診斷為依據(jù)，利用數(shù)字排列表將100例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組50例。兩組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型及文化程度，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料表

1.2 治療方法 2組患者都給予常規(guī)藥物治療，包括(1)神經(jīng)保護(hù)劑:采用生理鹽水250ml加胞二磷膽堿0.75g、三磷酸胞苷100mg、維生素 C 2.0g，靜脈滴注;(2)腦水腫明顯者，可用20%甘醇125ml，靜脈滴注，每天滴注的次數(shù)可根據(jù)患者的病情而定;(3)對癥處理:做好原發(fā)病及并發(fā)癥的的治療，腦梗塞患者可給予活血化瘀中藥治療，腦出血患者以調(diào)控血壓、預(yù)防感染。

1.2.1 對照組 在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用運(yùn)動療法和認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療。(1)運(yùn)動療法有運(yùn)動功能訓(xùn)練和ADL能力訓(xùn)練。運(yùn)動功能訓(xùn)練:采用Bobath技術(shù)進(jìn)行運(yùn)動功能訓(xùn)練，具體方法詳見文獻(xiàn)［4］，主要包括床上體位正確擺放、正確臥位與坐位練習(xí)、坐位平衡訓(xùn)練、坐位與站位互換訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練;ADL能力訓(xùn)練:包括更衣、進(jìn)餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等;(2)認(rèn)知訓(xùn)練:具體方法詳見文獻(xiàn)［5］，主要包括定向力的訓(xùn)練、綜合分析判斷及計(jì)算能力訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、分類訓(xùn)練、語言訓(xùn)練;這些我們有專門設(shè)計(jì)表，有醫(yī)師和培訓(xùn)家屬共同完成，患者只要感到愉悅、不疲勞，隨時家屬都可與之交流訓(xùn)練，就如同做游戲一樣?？筛鶕?jù)患者具體情況進(jìn)行運(yùn)動療法和認(rèn)知功能訓(xùn)練交叉康復(fù)訓(xùn)練，每日1次，每次30～45min，15d為1療程，中間休息2d，連用2個療程。

1.2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺進(jìn)行干預(yù)治療。(1)針刺穴位:百會、四神聰、神庭、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、足三里。(2)操作方法:患者取臥位或坐位，穴位常規(guī)消毒后，采用0.35mm×25mm毫針，先刺風(fēng)池，進(jìn)針時用長40mm不銹鋼毫針，針尖方向微向下，向鼻尖斜刺15～30mm;再刺百會、神庭、前神聰，與頭皮呈15～30度角，針尖快速向前刺入;左、右神聰和后神聰針尖向百會方向進(jìn)針15～20mm，捻轉(zhuǎn)得氣;直刺內(nèi)關(guān)15mm至手指末端麻木;其余穴位均按常規(guī)進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉。(3)針刺的時間與療程:針刺干預(yù)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的時間越早，康復(fù)效果越好［6］，我們認(rèn)為同運(yùn)動療法［4］和認(rèn)知訓(xùn)練一樣，一般情況腦梗死患者發(fā)病7～10d后，腦出血患者10～14d，只要患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙在生命體征穩(wěn)定的前提下，可根據(jù)患者具體情況和需要隨時可進(jìn)行治療。每日1次，每次留針30min，15d為1療程，中間休息2d，連用2個療程。

1.3 評定方法 采用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定量表(Loewenstein ocpcuational therapy lognitive assessment，LOTCA)［7］，主要包括項(xiàng)目有定向、知覺、視運(yùn)動組織、思維運(yùn)動、注意與集中;神經(jīng)功能缺損與ADL能力測定分別采用神經(jīng)功能缺損程度量表(neurological function deficit score，NDS)、Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)評分，分別于治療前24h及治療后1個月進(jìn)行LOTCA各項(xiàng)目、NDS、BI進(jìn)行評定。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后LOTCA各項(xiàng)認(rèn)知功能變化比較

2組患者治療前LOTCA各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療1個月后，2組患者LOTCA各項(xiàng)功能評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組與對照組同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 2組患者治療前后LOTCA各項(xiàng)評分比較(分，±s)

2.2 2組患者治療前后NDS、BI評分比較 2組患者治療前NDS、BI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療1個月后，2組患者NDS、BI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組與對照組同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后NDS、BI評分比較(分，±S)

表3 2組患者治療前后NDS、BI評分比較(分，±S)

注:與組內(nèi)治療前比較aP＜0.05;與對照組同時間點(diǎn)比較 bP＜0.05

組別 例數(shù) N D S評分 B I評分治療組治療前 5 0 2 8.9 6 ±7.1 0 3 5.8 5 ±1 1.5 0治療后 5 0 1 1.3 8 ±7.1 0 ab 7 2.9 6 ±2 0.4 5 ab對照組治療前 5 0 2 8.4 3 ±6.8 0 3 5.9 2 ±1 1.7 0治療后 5 0 1 7.2 0 ±8.2 0 a 4 9.5 0 ±1 8.1 5 a

3 討論

3.1 祖國醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)并無腦卒中后認(rèn)知功能障礙這一名詞，對于本病記載多散見于“呆病”“癡呆”“遺忘”“健忘”等范疇?！秲?nèi)徑》中有“腦為髓?！薄Ｃ鞔顣r珍謂“腦為元神之府”，明確指出腦與精神活動有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，其病在腦，與心肝脾腎等臟腑功能密切相關(guān)，其病因?yàn)樗韬２蛔?，失充失養(yǎng)，或氣郁痰凝，血瘀火炎，清空被擾，清竅被蒙所致。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為:腦卒中后認(rèn)知功能障礙主要原因是腦卒中造成直接腦損害或局部腦血流量降低，使腦供血不足，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、神經(jīng)功能退化，神經(jīng)細(xì)胞變性、軟化和萎縮，影響了認(rèn)知的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。其發(fā)生可能與下列因素有關(guān):腦卒中后由于大腦組織缺血缺氧，加速腦細(xì)胞功能失調(diào)，破壞了精神活動的完整性所致;由于腦卒中患者多伴有腦動脈硬化，在非腦卒中區(qū)，出現(xiàn)腦供血、供氧相對不足，代謝極為活躍的額葉、海馬等，與智力、情緒、記憶有關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞及供血較差的腦深部結(jié)構(gòu)對缺血尤為敏感，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列癥狀［5］。還可能與下列危險(xiǎn)因素有關(guān):老年、文化程度低的腦卒中患者認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯增高，這可能與其腦的可塑性明顯降低，原有智能儲備減少有關(guān)［8］，還與高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病等危險(xiǎn)因素有關(guān)，由于這些危險(xiǎn)因素可能引起反復(fù)腦微小血管病變、栓塞、痙攣、導(dǎo)致腦缺血、缺氧患者出現(xiàn)明顯認(rèn)知障礙，甚至發(fā)生血管性癡呆［9］。

3.2 針刺以“補(bǔ)腎益髓，醒腦開竅，寧心安神”為治則。百會為足三陽、足厥陰、督脈等多經(jīng)脈交匯處，針刺百會有益氣升陽，填髓充海，息風(fēng)開竅，安神益智之力;四神聰能調(diào)陰陽，壯陽氣，充髓海，且有補(bǔ)腦寧神之功;神庭可清利頭目，安神寧志之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［10］，百會、四神聰和神庭恰好位于與人的思維、記憶、精神密切相關(guān)的額、顳、頂三葉的投射區(qū)，針刺可引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng)，影響和改善腦功能。風(fēng)池具有醒腦開竅，明目益聰，宣暢少陽的功效;現(xiàn)代研究認(rèn)為［11］，該穴位于大腦的額葉，與智力有關(guān)，針之有健腦益智之功。內(nèi)關(guān)開心益智，寬胸理氣，神門寧心安神，三陰交通調(diào)三臟，補(bǔ)氣血、益肝腎，足三里有補(bǔ)氣健脾養(yǎng)心，諸穴合用，健脾胃，益肝腎;腎主骨生髓，通于腦，有賴先天之本和后天之本的滋養(yǎng)。因此針刺早期介入，能夠?qū)φJ(rèn)知障礙及BI等各項(xiàng)評分有明顯改善作用，能夠提高患者生活質(zhì)量，延緩疾病的進(jìn)展，改善患者記憶力、認(rèn)知能力等方面有明顯效果。其次早期認(rèn)知訓(xùn)練通過視覺、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色物體等各項(xiàng)刺激，有利于提高殘存神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促使受損區(qū)產(chǎn)生功能重塑，形成新的信息、處理、加工、分析判斷神經(jīng)環(huán)路，最終促進(jìn)認(rèn)知功能改善。最后運(yùn)動療法通過影響神經(jīng)系統(tǒng)各種基因與蛋白的表達(dá)，促進(jìn)受損區(qū)血管再生作用，改善病損區(qū)腦細(xì)胞營養(yǎng)和代謝，改善微循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞作用［12］，有利于腦卒中后認(rèn)知功能改善;另一方面腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)與認(rèn)知障礙成正相關(guān)［13］，而運(yùn)動療法干預(yù)腦卒中能夠減少PSD的發(fā)生［4］，對已發(fā)生PSD患者也有良好的效果［14］，所以運(yùn)動療法能減少PSD患者的認(rèn)知障礙的發(fā)生，也能改善患者的認(rèn)知能力，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

3.3 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者 LOTCA各項(xiàng)評分及NDS、BI評分與組內(nèi)治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后，治療組的LOTCA各項(xiàng)評分、BI、NDS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示治療組通過對腦卒中后認(rèn)知功能障發(fā)生的因素進(jìn)行綜合干預(yù)，因此療效優(yōu)于對照組。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，康復(fù)訓(xùn)練并針刺綜合干預(yù)能改善腦卒中患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高ADL能力。

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