DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.05.017

基金項目:國家自然科學基金(81200320) ;上海市衛(wèi)生局基金(20114315) ;上海市第十人民醫(yī)院優(yōu)秀青年人才培養(yǎng)計劃(12XSGG105，04.01.13037)

作者單位: 200072上海，同濟大學附屬第十人民醫(yī)院消化科

通信作者:趙嚴，Email: yanzhaocn@163.com

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥，其發(fā)病率持續(xù)上升 ［1-3］，尤其重癥急性胰腺炎(SAP)，病死率居高不下 ［4］。研究表明體內促炎、抗炎自穩(wěn)機制的持續(xù)失衡是導致SAP發(fā)展的中心環(huán)節(jié) ［6］。AP時機體免疫功能變化復雜，目前尚未完全闡明，但近年來的一些研究表明，免疫調節(jié)在SAP中發(fā)揮重要的作用，在SAP早期，過度的免疫反應可以促進系統(tǒng)性炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭綜合征的進展 ［6-8］，而在SAP的晚期階段，淋巴細胞在經(jīng)歷了激活、反應、凋亡的過程后逐漸耗竭 ［9-10］。CD 4 +T淋巴細胞是機體免疫反應的重要構成部分，也參與AP時炎癥調節(jié)，本文就AP時CD 4 +T淋巴細胞發(fā)揮的作用做一綜述。

一、CD 4 +T淋巴細胞的主要功能

T淋巴細胞在機體的特異性細胞免疫中發(fā)揮重要作用，目前對T細胞亞群的分類依據(jù)是細胞表面表達的白細胞分化抗原(Cluster of Differentiation，CD)分子(如CD 4、CD 8等)和細胞因子(如IL-2、IL-4、IFN、TNF-α等)。按照T淋巴細胞表面表達的CD分子，將成熟的T細胞分為CD 4 +和CD 8 +兩大主要亞群。

CD 4 +T細胞主要功能是在細胞免疫的效應階段和Ⅳ型變態(tài)反應中通過分泌多種淋巴因子，誘導和增強免疫應答，從而加速消除抗原物質。CD 4 +T細胞中主要的一類為輔助性T細胞(helper T cell，Th)，主要有Th 0、Th 1、Th 23種細胞亞群。Th 0為初始細胞，受到抗原刺激后活化，分化為成熟的Th 1和Th 2細胞，這兩種細胞表達不同的細胞因子。Th 1細胞，又稱促炎表型，主要分泌IL-1、IL-2、IL-12、IFN-γ、TNF-α等促進炎癥的細胞因子; Th 2細胞，又稱免疫抑制表型，多與體液免疫相關，主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等細胞因子 ［11］。Th 17細胞 ［12］是近年發(fā)現(xiàn)的一種免疫細胞，有強大的促炎作用。CD 4 +CD 25 +調節(jié)性T細胞(CD 4 +CD 25 +regulatory T cell，Treg)是近年來發(fā)現(xiàn)的一類T細胞亞群，從固有CD +T

4細胞分化而來，不但具有負向免疫調控作用，被認為在抑制自身免疫性疾病的進展、控制潛在有害的炎癥反應以及維持免疫穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮關鍵作用，其特征性的標記之一就是表達轉錄因子Foxp3 ［13］。

二、AP時CD 4 +T淋巴細胞參與的免疫與炎癥調節(jié)

1.CD 4 +/CD 8 +比率: Galloway等 ［14］發(fā)現(xiàn)SAP時血循環(huán)中CD 4 +T細胞數(shù)目及CD 4 +/CD 8 +比值明顯下降，表明了SAP時機體的細胞免疫功能減退?？茺惖?［15］動態(tài)觀察44例輕型急性胰腺炎(MAP)和32例SAP患者發(fā)病第1、3、7天外周血T淋巴細胞CD 4 +和CD 8 +兩個亞群各自的比例變化與凋亡情況，發(fā)現(xiàn)SAP患者發(fā)病早期CD 3 +、CD 4 +T細胞百分比以及CD 4 +/CD 8 +比值明顯低于健康對照組和MAP組，并且在隨后的整個觀察期內持續(xù)處于低水平，而CD 8 +T淋巴細胞比例相對增高，并且證明了SAP患者CD 4 +/CD 8 +比值與CD 4 +T細胞凋亡率呈顯著負相關，而CD 4 +T細胞凋亡越多，提示SAP時CD 4 +T細胞的凋亡引起免疫抑制。不僅是外周血中的改變，既往的實驗 ［16］證明了SAP時腸道黏膜免疫功能受損，腸黏膜固有層CD 3 +和CD 4 +T淋巴細胞顯著減少、CD 4 +/CD 8 +比率下降，盲腸分泌型免疫球蛋白sIgA濃度減少。CD 4 +T淋巴細胞在機體的細胞免疫功能中占據(jù)核心地位，因此，CD 4 +/CD 8 +比率下降被認為是SAP患者急性期免疫功能下降的指標 ［17］。

2.Th 1、Th 2: Demols等 ［18］發(fā)現(xiàn)胰腺的炎癥區(qū)域有少量的T淋巴細胞分布，且對于AP的炎癥進展發(fā)揮重要作用。表面受體CD 69和IL-2受體CD 25是T細胞激活的早期標記物，SAP早期，CD 69、CD 25、CD 28、CD 38和CD 122等這些T淋巴細胞標記物增高，證實SAP早期已有T淋巴細胞的激活。CD 4 +T細胞缺失和淋巴細胞減少的小鼠AP嚴重程度下降明顯。雨蛙肽誘導的AP模型中，T細胞缺失的裸鼠和CD 4缺失的小鼠胰腺炎嚴重程度較T細胞和CD 4未缺失的對照組減輕。這一現(xiàn)象可以被植入CD 4 +T淋巴細胞逆轉。

在AP早期，不管是在局部的胰腺組織還是外周血循環(huán)中都是Th 1細胞優(yōu)勢應答 ［2］，分泌炎癥因子，致使胰腺腺泡細胞損傷，受損的腺泡細胞除釋放胰酶還釋放TNF-α等炎性遞質，這些炎性遞質再反饋作用于Th 1細胞，加劇AP的炎癥進展。SAP早期之后，由Th 2細胞釋放的抗炎細胞因子水平通常遠高于由Th 1細胞釋放的促炎細胞因子水平，比如Th 2大量分泌發(fā)揮抗炎作用的IL-10，因此，Th 1/Th 2反應逐漸轉換成為Th 2反應，Th 2優(yōu)勢應答后分泌抗炎因子，體內促炎與抗炎共存，導致代償性抗炎反應綜合征(compensatory antiinflammatory response syndrome，CARS) ［19］。

3.Th 17: Th 17細胞的效應分子包括IL-17、IL-6、、IL-22、TNF-α等，在宿主防御反應、人類炎癥狀態(tài)、自身免疫性疾病等過程中發(fā)揮重要作用 ［20］。有研究 ［21］發(fā)現(xiàn)，對19例SAP、28例MAP(入院第2天)以及21例正常對照者的血清IL-17、IL-16、TNF-α水平進行檢測后，結果顯示SAP組和MAP組的促炎因子IL-17、IL-16、TNF-α水平顯著高于正常對照組，以SAP組尤甚，且三者之間呈顯著的正相關，提示在AP 中Th 17細胞的功能亢進，促進炎癥進展。

4.調節(jié)性T(Treg)細胞: Treg細胞 ［22］從其生物學活性方面可以分泌抑制性細胞因子，如IL-10、TGF-β1、IL-4，同時其膜表面表達傳遞抑制信號的CTLA4分子。Treg細胞具有廣泛的Toll樣受體(TLRs)，包括脂多糖(LPS)受體TLR4、TLR5、TLR7和TLR8等 ［23］，細胞因子、細菌及其產物的刺激在體內外均可上調Treg細胞表面活性物質，從而促進Treg細胞增殖及存活，并增強Treg細胞的免疫抑制作用。有研究 ［24］認為SAP時Treg細胞升高并上調Foxp3的表達，致使機體免疫抑制、清除病原體能力減弱，使炎癥反應失控，因而進一步加重病情。

5.共刺激信號分子CD 28: CD 4 +T細胞識別由MHC-Ⅱ呈遞的抗原，進而分化為Th 1或Th 2。除了抗原呈遞，還需要T細胞表面的CD 28分子與抗原遞呈細胞表面的配體B7的共刺激信號 ［25］。細胞毒性T細胞相關抗原4(CTLA4)是由T細胞表達的、結構類似于CD 28的一種分子，重組人CTLA-4嵌合體可以抑制CD 28信號表達和正常的抗原呈遞。AP患者的血清可以引起系統(tǒng)性的T細胞激活，這些細胞將參與進一步的促炎反應，這一過程可以被抗原特異的T細胞阻滯劑CTLA4所抑制。因而Sweeney等 ［26］認為，AP中系統(tǒng)性T細胞激活的潛在介質是由血清衍生的抗原或者是需要B7-CD 28呈遞的抗原。雖然確切的激活T細胞的抗原尚未能證實，但其可能的抗原來源是胃腸道 ［27］。B7-H3作為B7家族的新成員，它對T細胞介導的免疫反應具有正性刺激和負性抑制兩種調控作用。Zhan等的實驗證實B7-H3顯著促進TNF-α、IL-1、IL-6和IL-12p70的釋放，從而引發(fā)機體炎癥免疫應答，并與TNF-α和IL-6協(xié)同參與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展。

6.Fas和Fas ligand(FasL) : Fas廣泛表達于細胞表面，而FasL主要分布于激活的淋巴細胞和血管內皮細胞，F(xiàn)as-FasL在細胞的凋亡中發(fā)揮重要作用 ［28］。Uehara等 ［2］的研究表明AP中Th 1CD 4 +T細胞通過Fas-FasL發(fā)揮細胞毒性作用。Pinhu等 ［29-30］的研究表明，實驗性SAP小鼠和AP患者機體內過度表達的Fas/FasL引起淋巴細胞凋亡，導致免疫抑制，而且AP患者淋巴細胞表面表達異常的Fas/FasL，進而引起的CD 4 +細胞的減少預示著免疫功能的損害，與輕癥AP及對照組相比，F(xiàn)as的過度表達會引起SAP誘導的免疫抑制和膿毒癥，這些或許可以解釋AP中的免疫抑制。

AP時T淋巴細胞常常與其他參與免疫炎癥的細胞有交互作用。參與AP的一部分炎癥遞質最初是由胰腺的腺泡細胞分泌的，這些炎癥遞質引起中性粒細胞與單核細胞的聚集，中性粒細胞在AP早期引起胰蛋白酶原的激活 ［31］，巨噬細胞的浸潤和激活是SAP發(fā)展的最初的啟動因子，外周血單核細胞HLA-DR的表達與AP病情相關，并認為是反應AP病情的標記物 ［32］。目前的研究證實了T細胞由一些與促炎因子相關的抗原特異的血清因子誘發(fā)激活，巨噬細胞就是一種抗原遞呈細胞，將抗原呈遞給T淋巴細胞，并且在AP時T細胞激活后的產物IFN-γ、IL-2、IL-10又轉而可以激活巨噬細胞。Uehara等 ［2］認為是Th 1細胞的活化導致了巨噬細胞的激活。

三、免疫治療

1.增加營養(yǎng)治療:有研究表明 ［33-34］，腸內免疫營養(yǎng)治療、高劑量維生素C的應用對AP時T細胞免疫功能的恢復有效。高壓氧治療可以改善組織供氧，能改善大鼠T淋巴細胞亞群功能，CD 4 +/CD 8 +比值明顯增加，并顯著改善大鼠胰腺電鏡評分 ［35］。

2.增強宿主防御:由胸腺基質細胞分泌的胸腺素α1可以誘導T細胞的成熟、提高T細胞的數(shù)量和能力，進而增強宿主防御機制。Wang等 ［36］的實驗結果表明胸腺素α1可以增強SAP患者抗感染能力、減少感染率、避免抗炎過程中免疫功能的損失。在AP發(fā)展過程中，表達IL-22的CD 4 +T細胞數(shù)量減少，然而IL-22受體A1(IL-22RA1)的表達上調，有研究表明功能異質性的CD 4 +IL-22 +T細胞可以對AP小鼠發(fā)揮保護作用 ［37］，IL-22的應用可以減輕AP小鼠的胰腺和肺損傷。在實驗模型中，SAP晚期后遺癥的T細胞功能缺失部分歸因于IL-2受體和IL-2表達的減少，可以通過外源性應用重組IL-2逆轉 ［38］。

3.適當應用免疫抑制劑: Th細胞的抑制有助于減少細胞因子的聚集及改善胰腺微循環(huán)，緩解AP的病情，因而，適當、短期的應用免疫抑制劑被一些研究證實為是針對AP時一種安全、有效、經(jīng)濟的治療方案 ［39］。

四、展望

如上所述，AP，尤其是SAP是一個促炎、抗炎平衡機制紊亂的過程，也是一個典型的SIRS和CARS的過程，其發(fā)病、進展的機制尚不清楚，而對于AP時CD 4 +T淋巴細胞作用的研究也沒有形成一個完整的體系，且主要集中于動物模型，不一定適用于人類的AP。免疫治療尤其是針對細胞因子的一些治療則需要注意的是，細胞因子的調控網(wǎng)絡復雜而精細，此相關治療應用于臨床仍需大量的研究，但相信隨著對AP尤其是SAP免疫炎癥機制研究的深入，AP的免疫治療在未來具有廣闊的應用前景。