張樹(shù)鋒

（廣西江濱醫(yī)院心三科，廣西 南寧 530021）

增強(qiáng)型體外反搏在冠心病治療中的應(yīng)用及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

張樹(shù)鋒

（廣西江濱醫(yī)院心三科，廣西 南寧 530021）

目前，臨床利用增強(qiáng)型體外反搏儀器輔助治療缺血性心腦血管疾病，獲得了較為顯著的療效。增強(qiáng)型體外反搏用于冠心病治療，具有增加冠脈流量、創(chuàng)傷小、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，其前景十分可觀。為進(jìn)一步觀察體外反搏的應(yīng)用價(jià)值，文章將對(duì)冠心病治療中的增強(qiáng)型體外反搏的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、適用/禁忌癥等問(wèn)題作一綜述。

增強(qiáng)型體外反搏；冠心??；循證學(xué)依據(jù)

增強(qiáng)型體外反搏（EECP），即在患者大腿、小腿及疼不等包裹相應(yīng)的氣囊套，于心臟舒張期內(nèi)，將肢體血液反驅(qū)回心臟，促進(jìn)舒張期心臟灌注上升（又叫“augmentation”，即舒張期“增壓被”），以減輕心肌缺血。截至目前，增強(qiáng)型體外反搏已被用于治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛/心力衰竭、心源性休克等患者，療效較好[1]。

1 體外反搏應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

1.1 RECC研究

1996～2000年，北京亦可大學(xué)人民醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院以及仁濟(jì)醫(yī)院等教學(xué)醫(yī)院共同參與體外反搏用于冠心病治療的臨床研究（Research on Enhanced external Counterpulastion therapy in Coronary artery disease，RECC），掀開(kāi)了國(guó)內(nèi)首項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究的序幕。此研究主要運(yùn)用相同的增強(qiáng)型反搏裝置（EECP-MC2）對(duì)407例冠心病患者進(jìn)行分組治療，反搏組217例采用反搏+常規(guī)藥物；對(duì)照組190例僅服用藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：反搏組患者心絞痛復(fù)發(fā)率和所需硝酸甘優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；反搏組心肌缺血總負(fù)荷明顯下降，而對(duì)照組則顯著上升。RECC研究[2]表明：1）體外反搏聯(lián)用藥物，能幫助冠心病心絞痛患者減輕心肌缺血，改善預(yù)后；2）體外反搏，有助于冠心病患者形成冠狀動(dòng)脈側(cè)支血管；3）PCI術(shù)后，患者盡早接受體外反搏治療，能有效防治再狹窄。

1.2 PEECH研究

現(xiàn)階段，伴隨ECP應(yīng)用規(guī)模的擴(kuò)大、作用機(jī)制的深入，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的心功能不全患者可行EECP治療。前瞻性評(píng)價(jià)EECP，對(duì)充血性心力衰竭應(yīng)用效果的PEECH研究[3]（Pro-spective Evaluation of EECP in CongestiveHeart failure）。該研究共選取187例心功能穩(wěn)定、NYHA為Ⅱ/Ⅲ級(jí)的缺血性心臟病病例，其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值均低于35%。對(duì)照組服用AHA推介慢性心力衰竭的治療藥物，反搏組則加用反搏治療。結(jié)果表明：體外反搏組患者6個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)能力較基礎(chǔ)值增加1 min的比例明顯高于藥物組，NYHA心功能改善率優(yōu)于藥物組；行ECP治療的生活質(zhì)量明顯改善；亞組分析表明，老年人群（年齡＞65歲）行EECP治療，VO2max增加例數(shù)顯著增加，提示EECP治療對(duì)老齡心力衰竭患者有很大幫助。

2 ECP對(duì)冠心病的臨床應(yīng)用

早期國(guó)外設(shè)計(jì)的體外反搏裝置，主要用于治療心源性休克，或左室心肌梗塞（急性）。1982年，首例報(bào)道ECP治療心肌梗塞并左心衰效果顯著。通過(guò)大組病例分析，急性心肌梗塞患者行ECP治療，95.6%的患者胸痛能得以緩解，住院死亡率下降至5.8%。

Soran[4]研究了3例右心梗患者，早期通過(guò)補(bǔ)液2500～6300 mL調(diào)節(jié)了低血壓。中山醫(yī)大采用增強(qiáng)型體外反搏（EECP）對(duì)5例右心梗塞患者展開(kāi)了研究，測(cè)量結(jié)果：ECP組中RAP（右房壓）、心臟指數(shù)（CI）顯著上升，其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與擴(kuò)容療法相同，且無(wú)需輸注大量液體。但，ECP不但能使RAP增加，還可調(diào)節(jié)心泵功能，降低心臟射血阻力與心肌耗氧量，縮小心梗塞面積，這點(diǎn)擴(kuò)容無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

美國(guó)紐約州立大學(xué)，通過(guò)對(duì)14例心絞痛患者采取EECP治療，結(jié)果：9例患者心肌顯示無(wú)缺血區(qū)，2例患者缺血區(qū)明顯改善；通過(guò)對(duì)2例行EECP治療的冠心病患者行冠脈造影，得出EECP后冠脈間多出了多條網(wǎng)狀側(cè)枝血管，患者早期、晚期的舒張血流速度峰值顯著上升，提示EECP能幫助冠心病患者改善其心功能。

3 ECP治療冠心病的適應(yīng)證和禁忌證

3.1 適應(yīng)證

1）慢性心絞痛、左心室功能相對(duì)穩(wěn)定。冠狀動(dòng)脈病變數(shù)為1～2支，左主干、前降支近端未見(jiàn)阻塞，血管重建無(wú)法改善存活；2）單/多支冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)彌漫病變，多部位不適合搭橋，且小支架無(wú)法支持血管腔內(nèi)成形術(shù)；3）搭橋術(shù)無(wú)法避免病死，且PCI成功率偏低；4）血管病變較輕，血管無(wú)法重建且藥物控制效果不佳；5）慢性心絞痛，但冠狀動(dòng)脈病變較輕；6）已血管重建術(shù)數(shù)次，心絞痛仍持續(xù)；7）重建術(shù)后可行EECP治療，用以防止PCI/CABG后再狹窄；8）醫(yī)生認(rèn)為，EECP能幫助患者減輕缺血負(fù)荷，患者不愿口服藥物等。

美國(guó)FDA于2003年正式批準(zhǔn)：EECP適用于下列疾?。?）穩(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛；2）急性MI；3）心源性休克；4）充血性心力衰竭。

3.2 禁忌

1）中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者；2）伴夾層動(dòng)脈瘤；3）肺動(dòng)脈高壓明顯；4）出血性病癥或傾向，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）高于2. 0；5）心肌病、瓣膜病等；6）靜脈血栓或活動(dòng)性靜脈炎；7）反搏肢體已發(fā)現(xiàn)感染灶；8）血壓過(guò)高（170/110 mmHg以上）；9）心律失常嚴(yán)重，過(guò)早搏動(dòng)頻繁等；10）左心衰竭嚴(yán)重或妊娠。

3.3 注意事項(xiàng)

（1）血壓高于170/110 mmHg，需先降低至140/90 mmHg；2）充血性心力衰竭患者行ECP治療前，應(yīng)先控制病情、體重及下肢水腫癥狀，且治療中應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)；3）心率＞120次/min者，應(yīng)降至≤100次/min。EECP在冠心病治療中的應(yīng)用價(jià)值逐步提升，其對(duì)心腦血管病的作用機(jī)制為：增加血流切應(yīng)力，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和機(jī)體功能，以減輕動(dòng)脈粥樣硬化。

4 結(jié) 論

近年來(lái)，EECP技術(shù)獲得了迅速發(fā)展。雖然EECP治療理論方面有待深入，但對(duì)冠心病的療效確切，具有增加主動(dòng)脈舒張壓、加快側(cè)枝循環(huán)，操作便捷、無(wú)副作用等優(yōu)勢(shì)。未來(lái)，我們應(yīng)從理論、實(shí)踐兩方面對(duì)EECP展開(kāi)深入研究，發(fā)揮其對(duì)臨床治療的價(jià)值。

[1] 伍貴富.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的特色治療技術(shù)—體外反搏[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2012,(02).

[2] 申 煜,蘆 芳.組織多普勒評(píng)價(jià)體外反搏對(duì)冠心病患者左房功能影響的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2014,(01).

[3] 鐘曉春,周鎮(zhèn)光,李紅星.增強(qiáng)型體外反搏治療糖尿病腎病臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2014,(13).

[4] Ozlem Soran. Treatment options for refractory angina pectoris: Enhanced external counterpulsation therapy[J].Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine,2009,(1).

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ISSN.2095-6681.2015.03.125.02