王振華

（涿州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，河北 涿州 072750）

中西醫(yī)結(jié)合帶蒂皮瓣治療小腿和足踝部皮膚軟組織缺損

王振華

（涿州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，河北 涿州 072750）

目的 探討分析中西醫(yī)結(jié)合帶蒂皮瓣治療小腿、足踝部皮膚軟組織缺損的方法和療效。方法 對本院2014年1月～8月收治的中西醫(yī)結(jié)合帶蒂皮瓣治療的小腿、足踝部皮膚軟組織缺損患者36例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 皮瓣面積為4 cm×5 cm～16 cm×24 cm。以帶蒂肌皮瓣、筋膜皮瓣治療，配合中醫(yī)藥治療，本組行帶蒂皮瓣治療的小腿、足踝部皮膚軟組織缺損患者36例，術(shù)后全部成活32例，創(chuàng)面為Ⅰ期愈合。皮瓣壞死4例，其中遠端邊緣2例，淺層壞死2例，給予換藥處理，短期內(nèi)愈合。隨訪4～6個月，所有患者皮瓣均良好。結(jié)論 臨床應(yīng)按照手術(shù)適應(yīng)癥選擇皮瓣治療小腿、足踝部皮膚軟組織缺損，其中腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣為選擇皮瓣理想部位。配合中醫(yī)藥治療，效果理想。

中西醫(yī)結(jié)合；帶蒂皮瓣；小腿；足踝部；皮膚軟組織缺損

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2014年1月～8月收治的行帶蒂皮瓣治療的小腿、足踝部皮膚軟組織缺損患者36例的臨床資料進行回顧性分析。其中男20例，女16例。年齡18～65歲，平均年齡（37.2±7.5）歲。皮瓣面積4 cm×5cm～16 cm×24cm。致傷原因：車禍傷25例，機器傷5例，動物咬傷6例。本組有5例患者伴慢性骨髓炎、不穩(wěn)定瘢痕。

1.2 治療方法

手術(shù)治療原則為，根據(jù)患者皮膚軟組織缺損具體傷情（面積、部位、深度），科學(xué)設(shè)計、選擇相應(yīng)的筋膜皮瓣、帶蒂肌皮瓣治療。具體為：皮瓣面積4 cm×5cm～16 cm×24 cm。以帶蒂肌皮瓣、筋膜皮瓣治療。足內(nèi)側(cè)帶蒂筋膜皮瓣治療3例，治療皮膚軟組織部位為第一跖骨頭處；外踝上動脈皮瓣治療3例，治療皮膚軟組織部位為足背皮膚；隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣治療18例，治療皮膚軟組織部位為小腿中下部1/3+踝部+足背；小腿內(nèi)側(cè)蒂筋膜皮瓣治療2例，治療皮膚軟組織部位為小腿中下部1/3 脛前；小腿內(nèi)側(cè)帶脛后動脈皮瓣治療2例，治療皮膚軟組織部位為足背部；小腿內(nèi)側(cè)帶隱神經(jīng)交腿皮瓣治療2例，治療皮膚軟組織部位為前足足底；小腿前內(nèi)側(cè)交腿皮瓣治療2例，治療皮膚軟組織部位為小腿中段脛前；腓腸肌頭肌皮瓣帶蒂治療4例，治療皮膚軟組織部位為小腿中上部1/3+膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)。手術(shù)帶蒂皮瓣的設(shè)計，應(yīng)遵循點、線、面、弧的原則合理設(shè)計。術(shù)前準備過程中，應(yīng)對供區(qū)肢體皮瓣明確標注，如皮瓣部位、皮瓣面積、皮瓣范圍、皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點等，且皮瓣應(yīng)略大于創(chuàng)面。皮瓣切取可以順行法或逆行法進行。移植皮瓣后，皮瓣蒂部不宜過緊包扎。供區(qū)拉緊直接縫合或游離植皮（以大腿中厚皮片）[1-2]。在術(shù)后第2天，給予水蛭膠囊，0.5 g/次，3次/d，口服。復(fù)方丹參注射液20 mL，1次/d，靜滴。連續(xù)用藥10天[3]。

2 結(jié) 果

皮瓣面積4 cm×5 cm～16 cm×24 cm。以帶蒂肌皮瓣、筋膜皮瓣治療，配合中醫(yī)藥治療，本組36例行帶蒂皮瓣治療的小腿、足踝部皮膚軟組織缺損患者，術(shù)后全部成活32例，創(chuàng)面為Ⅰ期愈合。皮瓣壞死4例，其中遠端邊緣2例，淺層壞死2例，給予換藥處理，短期內(nèi)愈合。隨訪4～6個月，所有患者皮瓣均良好。

3 討 論

在選擇皮瓣轉(zhuǎn)移的時機上，皮膚軟組織缺損，且伴有慢性骨髓炎、不穩(wěn)定瘢痕、慢性潰瘍者，皮瓣轉(zhuǎn)移時機選擇特別重要。慢性骨髓炎需待死骨分離清楚后方可手術(shù)。術(shù)前應(yīng)對傷口分泌物進行細菌培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素用藥10～14天，并對傷口局部進行清潔換藥。如患者身體狀況好，在3周內(nèi)未有發(fā)熱，且血沉正?；蛘呓咏?，血白細胞計數(shù)、分類均正常，傷口分泌物少時方可手術(shù)。術(shù)中清創(chuàng)要廣泛徹底，對于血運差組織、壞死組織、死骨，應(yīng)給予徹底切除，手術(shù)清除范圍包括病灶，以及傷口周圍的瘢痕組織。以碘伏鹽水或新潔爾滅為沖洗液，術(shù)中對創(chuàng)面進行反復(fù)沖洗、浸泡。可轉(zhuǎn)移魚肌肌瓣和展肌肌瓣，或以骨移植替代品+緩釋妥布霉素對清除后的脛骨、跟骨病灶空腔填塞，起到填塞、滅菌作用[4]?？傊瑧?yīng)徹底清創(chuàng)，徹底清創(chuàng)對創(chuàng)面閉合不產(chǎn)生影響。應(yīng)早期治療，因為創(chuàng)傷早期，有清晰的組織解剖關(guān)系，有利于修復(fù)骨骼、血管、肌肉、神經(jīng)，對早期恢復(fù)功能有利。動、靜脈危象的預(yù)防，術(shù)中發(fā)生血液循環(huán)危象，其原因通常和麻醉欠滿意、室溫過低、手術(shù)操作刺激有關(guān)，可采取相應(yīng)措施預(yù)防：以輕柔的動作進行皮瓣蒂部解剖、分離，并用紗布浸泡鹽水予以覆蓋，以肝素鹽水滴注在皮瓣蒂部及遠端?？p合轉(zhuǎn)移皮瓣應(yīng)消除張力，并將橡皮引流條放置在皮瓣周緣。包扎傷口（尤其是皮瓣蒂部）時，注意不宜過緊。術(shù)后使用高分子塑托予以固定，將患肢抬高，給予解痙藥、抗凝劑，注意監(jiān)測皮瓣血運等。術(shù)后根據(jù)具體病情，常規(guī)應(yīng)用抗生素。嚴重小腿骨、軟組織損傷者，如局部可供轉(zhuǎn)移健康組織未遺留夠，或皮膚條件較差（既往接受過多次皮瓣轉(zhuǎn)移），但因骨缺損、骨不連原因仍需要手術(shù)者，可先給予交腿筋膜皮瓣治療，等條件適合時，再實施植骨、內(nèi)固定治療。此外，應(yīng)避免以主干動脈筋膜皮瓣、游離皮瓣進行修復(fù)。以帶蒂肌皮瓣、筋膜皮瓣治療，配合中醫(yī)藥治療，水蛭、復(fù)方丹參均有消腫緩?fù)?、通絡(luò)祛瘀、活血行氣作用，能夠使血液流變狀態(tài)改善，對側(cè)支循環(huán)開放和靜脈血液回流有促進作用，逐步改善皮瓣瘀血，有利于皮瓣存活[5]。

綜上所述，臨床應(yīng)按照手術(shù)適應(yīng)癥選擇皮瓣治療小腿、足踝部皮膚軟組織缺損，其中腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣為選擇皮瓣理想部位。配合中醫(yī)藥治療，效果理想。

[1] 譚 琪,劉光軍,王 謙,等.非恒定蒂脛后動脈鏈式穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(2):118-120.

[2] 王中杰.逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2013,26(10):1320-1321.

[3] 陳浩宇,高峻青,何 斌,等.脛后動脈穿支隱神經(jīng)營養(yǎng)血管雙供血皮瓣修復(fù)小腿和足踝大面積軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3):225-228.

[4] 錢德儉,郭相凱,劉玉男,等.帶蒂組合皮瓣修復(fù)足踝部嚴重組織缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2013,4(10):213-215.

[5] 何劍鋒.股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(15):1219-1220.

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ISSN.2095-6681.2015.03.110.02