王增平 薛文 劉林

膕窩囊腫又稱貝克氏囊腫[1-2]，多見于中老年人，男性多于女性，在所有可能發(fā)生囊性變中最常見[3]，多位于腓腸肌腱和半腱肌肌腹內(nèi)側(cè)彎處，經(jīng)股骨內(nèi)髁后方約4～24 mm 的水平狀裂口與膝關(guān)節(jié)腔相通[4]。此裂口在小孩中不存在，但隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增大，且完整性遞減。有學(xué)者認(rèn)為此裂口在胚胎時(shí)即形成。Rauschning[5]觀察到，無裂隙處組織變薄，僅是滑膜組織，即貝克爾最初的假設(shè)[1]。

一、解剖學(xué)基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制

囊腫形成，通常是液體流過撕裂的半月板后形成致密纖維組織。關(guān)節(jié)造影劑灌注試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腓腸肌半腱肌囊與膝關(guān)節(jié)囊之間的通道有助于液體在兩者間流動(dòng)。同時(shí)，類似關(guān)節(jié)閥機(jī)制說明，液體在兩者間是單向流動(dòng)的，即從膝關(guān)節(jié)囊流向膕窩囊。關(guān)節(jié)內(nèi)測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者明顯高于正常人；雖然有穿刺會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓的報(bào)道，但有學(xué)者認(rèn)為穿刺有助于降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，擠壓會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓。液體在膕窩內(nèi)逐漸積聚使內(nèi)壓很高，但不能流出也證明了單向閥門機(jī)制的存在[6-7]。也有學(xué)者認(rèn)為腓腸肌腱和半腱肌腱相互作用所產(chǎn)生的壓力將裂口壓開形成功能性閥門機(jī)制[8]。膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)過多的液體通過裂隙進(jìn)入膕窩囊以維持膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的穩(wěn)定，導(dǎo)致膕窩囊內(nèi)高壓，雖然囊內(nèi)液體可通過內(nèi)層物質(zhì)被吸收，但游離體和纖維碎片不能吸收水分，因此引起膕窩囊內(nèi)高密度固態(tài)性物質(zhì)的積聚[9]。

一項(xiàng)成人無癥狀性膕窩囊腫研究，4.7%～37% 的病例可以得到確診。Seil 等[10]找到了與膝關(guān)節(jié)腔相通的腓腸肌半腱肌囊，而不是病理學(xué)中的“囊”。據(jù)報(bào)道，兒童患病率為 6.3%，僅次于成人關(guān)節(jié)內(nèi)病變的發(fā)病率。Sansone等[11]發(fā)現(xiàn) 94% 的發(fā)病與關(guān)節(jié)內(nèi)病變有關(guān)，以半月板損傷最常見。另一研究證實(shí)，炎癥與膕窩囊腫的發(fā)病有關(guān)，在145 例 180 個(gè)膕窩囊腫中，50.6% 為骨關(guān)節(jié)炎[12]，20.6%為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，13.9% 為痛風(fēng)，7.8% 為血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病，7.2% 為骨關(guān)節(jié)病[13]。

二、臨床表現(xiàn)

兒童膕窩囊腫通常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)及孩子偶爾也可發(fā)現(xiàn)囊腫[14-16]，15 歲以前常無癥狀，也不與膝關(guān)節(jié)腔相通，囊腫與關(guān)節(jié)內(nèi)病變或其它陰性或陽性關(guān)節(jié)病無聯(lián)系，多數(shù)情況下是局部刺激使腓腸肌半腱肌囊擴(kuò)張[17-18]。如果膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫塊，應(yīng)積極行成像或診斷性檢查。

成人膕窩囊腫發(fā)病初期對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響不大，僅有膕窩不適或脹感，可有下肢乏力感，當(dāng)囊腫增大至一定程度可影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)[19]。通常，病史和查體與物理檢查結(jié)果一致。體格檢查可見囊腫位于膕窩內(nèi)側(cè)，但事實(shí)上許多囊腫位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)[20]，通常為圓形、光滑、有波動(dòng)感，在擴(kuò)張時(shí)有緊繃感；囊腫在膝關(guān)節(jié)屈曲放松后全面擴(kuò)張，即“富歇標(biāo)志”[21]，是腓腸肌和半腱肌松弛的作用。在 B 超診斷為膕窩囊腫的患者中，僅極少數(shù)有陽性體征。膕窩囊腫應(yīng)與膕動(dòng)脈瘤、膕窩淋巴囊腫、膕窩膿腫、神經(jīng)鞘瘤、深靜脈血栓形成、半月板囊腫等鑒別。

由于囊腫位置和大小，可壓迫膝關(guān)節(jié)后組織，如壓迫膕動(dòng)脈或靜脈可引起缺血和血栓，壓迫脛骨或腓總神經(jīng)可致周圍神經(jīng)病變。膕窩囊腫常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性疼痛[22]，但囊腫破裂進(jìn)入軟組織則表現(xiàn)為急性疼痛，囊腫破裂常伴小腿脹痛。然而，小腿脹痛也可為深靜脈血栓和血栓性淺靜脈炎所致[18,23]。臨床工作中，當(dāng)務(wù)之急是如何排除深靜脈血栓。

假性血栓性靜脈炎與深靜脈血栓及血栓性淺靜脈炎的癥狀很相似，但為囊腫破裂所致。在無癥狀性膕窩囊腫破裂引起的小腿脹痛中，有 2%～6% 的患者疑診為深靜脈血栓，也可為深靜脈血栓和假性血栓性靜脈炎同時(shí)發(fā)生，但可能性很小。小腿、內(nèi)踝或足背顏色改變或瘀斑是囊腫破裂后血液沿滑膜向下流動(dòng)所致。須注意的是，若把囊腫破裂診斷為深靜脈血栓，給予抗凝藥，可加重出血，最終可引起骨筋膜室綜合征[15]，相反，此時(shí)不能抗凝治療。若炎性關(guān)節(jié)病性囊腫破裂，液體經(jīng)解剖間隙流向周圍組織并刺激周圍組織，小腿皮膚出現(xiàn)刺激癥狀[24]。通常，血清陰性關(guān)節(jié)病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病囊腫破裂導(dǎo)致小腿疼痛腫脹的可能性大。炎性病變性囊腫破裂的發(fā)病率高于退行性病變。破裂囊腫的治療以并發(fā)癥為主，若沒有并發(fā)癥則以保守治療為主，如肢體抬高和壓迫[15]。

三、診斷成像技術(shù)

可用于膕窩囊腫診斷的影像學(xué)技術(shù)有多種，其中 X 線片最簡(jiǎn)單，但它所供信息有限。然而，其在關(guān)節(jié)囊松弛、骨性關(guān)節(jié)炎、炎性關(guān)節(jié)病等的診斷中有重要價(jià)值。關(guān)節(jié)攝影術(shù)也常用于膕窩囊腫的診斷，缺點(diǎn)是操作有創(chuàng)及造影劑“外漏”[25]。注射造影劑使膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓增加，使液體向腓腸肌半腱肌囊流動(dòng)，可使原來正常的囊擴(kuò)張，因此可能會(huì)誤診為膕窩囊腫。關(guān)節(jié)攝像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，把關(guān)節(jié)攝像診斷為膕窩囊腫的患者，再次超聲掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)兩者的診斷結(jié)果不一致[26]，還發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)攝影時(shí)膕窩囊腫比超聲診斷體積大。另外，關(guān)節(jié)攝像不但有創(chuàng)，且有射線暴露。

因此，超聲在囊腫的診斷中迅速發(fā)展，并替代了關(guān)節(jié)攝像術(shù)。超聲的優(yōu)點(diǎn)為動(dòng)態(tài)觀察、便宜、無創(chuàng)、無輻射。超聲表現(xiàn)為單方無回聲或低回聲，超聲不僅能顯示囊腫的位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲，還能清楚顯示囊腫與關(guān)節(jié)腔及周圍組織的關(guān)系[27]。三維超聲利用一系列二維成像結(jié)合體積測(cè)量軟件，自動(dòng)準(zhǔn)確測(cè)量囊腫體積。超聲能迅速、準(zhǔn)確測(cè)量囊腫體積，可增加對(duì)膕窩囊腫跟蹤的有效性。然而，超聲對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變不太敏感[28-30]。

核磁是診斷膝關(guān)節(jié)周圍腫塊的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI 不但能診斷囊性、良性膕窩囊腫的單方性，還能分辨解剖結(jié)構(gòu)與周圍組織的聯(lián)系及鑒別診斷[15]，MRI 也為無創(chuàng)、無輻射。在核磁 T1加權(quán)像，膕窩囊腫表現(xiàn)為低密度信號(hào)團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu)[21]。核磁最大優(yōu)點(diǎn)是能通過軸向成像觀察與關(guān)節(jié)相通的充滿液體的囊頸間的關(guān)系。

在診斷方式選擇時(shí)，需要考慮到的是，MRI 比攝像技術(shù)和超聲昂貴，但為金標(biāo)準(zhǔn)。超聲容易進(jìn)行診斷及鑒別診斷，且價(jià)格便宜，為國(guó)內(nèi)首選的輔助檢查手段。

四、治療及預(yù)后

膕窩囊腫有多種治療方式，主要取決于病因及相關(guān)條件。保守治療或僅支持治療可使癥狀消失[30]，若效果欠佳，微創(chuàng)和侵襲性手術(shù)亦可選擇。

超聲引導(dǎo)下穿刺皮質(zhì)醇注射是一種危險(xiǎn)小、成功率高的治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并膕窩囊腫的好方法[31-32]。Acebes 等[33]對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并膕窩囊腫患者行囊腫穿刺注射治療后 4 周，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯改善，體積明顯減小。

另一方式是直接將皮質(zhì)醇注入囊內(nèi)。有研究依患者癥狀，將其分為簡(jiǎn)單組和復(fù)雜組，后者約占 25%，均行超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)穿刺注射治療，術(shù)后 1 周、1、6 個(gè)月復(fù)查，6 個(gè)月時(shí)，囊腫體積較術(shù)前明顯減小，癥狀完全緩解；復(fù)發(fā)的 6 例均為復(fù)雜性，因關(guān)節(jié)內(nèi)間隔或碎片，增加穿刺注射難度，從而影響手術(shù)療效[34]。膕窩囊腫術(shù)前分期可更好地指導(dǎo)治療方式的選擇，因?yàn)閺?fù)雜性囊腫關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺注射療法長(zhǎng)期效果不佳[19]。

有學(xué)者在對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和囊內(nèi)注射后隨訪發(fā)現(xiàn)：術(shù)后 2、4、8 周，兩組患者囊腫體積均有所減小，在隨訪中未見增大。然而，在 4、8 周時(shí)囊腫內(nèi)注射患者囊腫直徑和囊壁比關(guān)節(jié)內(nèi)注射者明顯減小[35-36]。由此可見，雖然兩種方式對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并膕窩囊腫均有效，但囊腫內(nèi)注射更能減少囊腫體積。

將刺激性物質(zhì)注入囊腫內(nèi)，即硬化劑療法[37-38]，亦是一種治療膕窩囊腫的好方法。乙醇、苯酚、四環(huán)素和鏈霉素均可用在硬化療法中[25]，亦可用于半月板撕裂和復(fù)發(fā)癥狀性膕窩囊腫，注射后 7 個(gè)月，囊腫體積明顯減小。雖然能取得積極的效果，但其安全性及有效性尚缺乏大宗病例研究。雖然保守和微創(chuàng)能夠治療大部分膕窩囊腫，但對(duì)少數(shù)囊腫，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)無疑是最優(yōu)選擇。開放性手術(shù)要在膕窩區(qū)行 S 形或 Z 形切口[25]，復(fù)發(fā)率高。

手術(shù)治療癥狀性膕窩囊腫的目的是消除癥狀、解除關(guān)節(jié)內(nèi)病變、減少慢性積液。有學(xué)者提出，簡(jiǎn)單消除積液后囊腫可自愈[27]。

另有學(xué)者認(rèn)為，膕窩囊腫的最好治療方法是封閉關(guān)節(jié)間通道[28]。22 例通過后內(nèi)側(cè)通道行關(guān)節(jié)鏡下封閉膕窩囊腫間的通道治療，術(shù)后 2 年的隨訪結(jié)果顯示，64% 的患者囊腫消失，27% 囊腫體積減小，9% 囊腫持續(xù)，96% 癥狀明顯改善。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)于開放手術(shù)，在治療膕窩囊腫及相關(guān)疾病中取得了良好效果，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是微創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)低[39-42]，其直接切除關(guān)節(jié)內(nèi)病變和囊腫，有助于早期康復(fù)。

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