呂雯，楊倩，劉永琴

臨床護(hù)理

流程改造在早產(chǎn)兒管理中的應(yīng)用效果

呂雯，楊倩，劉永琴

目的 探討流程改造在早產(chǎn)兒管理中的應(yīng)用及效果。方法 對2013-11/2014-04住院的適于胎齡的早產(chǎn)兒112例為觀察組，選擇與實施活動前2010-05/2013-10收治的適于胎齡的早產(chǎn)兒96例作為對照組。兩組早產(chǎn)兒治療措施相同，喂養(yǎng)及胃腸外營養(yǎng)方法相同。在此基礎(chǔ)上觀察組進(jìn)行流程再造優(yōu)化：建立新生兒皮損、液體外滲、窒息、胃食管反流預(yù)警機(jī)制；創(chuàng)造與母體子宮內(nèi)環(huán)境接近的“鳥巢”環(huán)境；進(jìn)行疼痛干預(yù)。比較入院7、14 d兩組早產(chǎn)兒進(jìn)食奶量及護(hù)理難免并發(fā)癥發(fā)生率(留置針脫出、液體外滲、皮損)。結(jié)果 觀察組早產(chǎn)兒入院7、14 d奶量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組發(fā)生留置針脫出、液體外滲、皮損分別為1.78%(2/112)、3.57%(4/112)、3.57%(4/112)，少于對照組的8.33%(8/96)、10.42%(10/96)、12.50%(12/96)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 流程再造優(yōu)化管理早產(chǎn)兒可降低護(hù)理難免并發(fā)癥發(fā)生率，可促進(jìn)早產(chǎn)兒進(jìn)食奶量增長，提高生存質(zhì)量。

兒科護(hù)理學(xué)； 操作流程； 流程改造； 嬰兒，早產(chǎn)

早產(chǎn)兒指胎齡<37周出生的新生兒[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的并發(fā)癥多得到有效控制，尤其是極低出生體重兒的死亡率大大降低。但早產(chǎn)兒因其自身發(fā)育不成熟，免疫力差，易出現(xiàn)并發(fā)癥，加重病情。此外，頻繁的醫(yī)護(hù)操作如血管穿刺、氣管插管等，更增加了護(hù)理難免并發(fā)癥的機(jī)會。工作流程是護(hù)理人員開展護(hù)理工作的指南，也是保障護(hù)理安全的重要環(huán)節(jié)。通過流程再造優(yōu)化，降低護(hù)理并發(fā)癥，是護(hù)理領(lǐng)域共同關(guān)心的話題。本院新生兒病房通過流程再造優(yōu)化管理早產(chǎn)兒取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-11/2014-04對在南通大學(xué)附屬吳江第一人民醫(yī)院新生兒科住院的適于胎齡的早產(chǎn)兒112例為觀察組，胎齡<37周，出生體質(zhì)量<2 500 g。選擇與實施活動前2010-05/2013-10收治的適于胎齡的早產(chǎn)兒96例作為對照組，胎齡<37周，出生體質(zhì)量<2 500 g。兩組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實用新生兒學(xué)》中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入院時生命體癥平穩(wěn)；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)娩出時無重度窒息；(2)消化道畸形及嚴(yán)重感染者。

1.5 流程和方法 兩組早產(chǎn)兒治療措施相同，喂養(yǎng)及胃腸外營養(yǎng)方法見《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[2]。

在此基礎(chǔ)上觀察組進(jìn)行以下流程再造優(yōu)化。(1)優(yōu)化風(fēng)險管理流程：建立新生兒皮損、液體外滲、窒息、胃食管反流預(yù)警機(jī)制。①每日沐浴后常規(guī)評估患兒全身皮膚，提前干預(yù)。監(jiān)護(hù)患兒，探頭接觸部位予人工皮預(yù)防性保護(hù)；大便頻次每日超過5次，臀部皮膚予人工皮預(yù)防性保護(hù)。CPAP輔助呼吸患兒鼻部予人工皮預(yù)防性保護(hù)，頭部予3M綁帶固定，減輕面部皮膚受壓力度。②留置針針塞與皮膚接觸部位予人工皮預(yù)防性保護(hù)加3M綁帶固定，24 h維持補(bǔ)液患兒或使用特殊藥物，建立雙通道，每12小時更換補(bǔ)液部位。(2)優(yōu)化環(huán)境管理：創(chuàng)造與母體子宮內(nèi)環(huán)境接近的居住環(huán)境，用柔軟的毛毯制成“鳥巢”，暖箱上遮蓋浴巾形成暗室。(3)進(jìn)行疼痛干預(yù)：制定新生兒疼痛護(hù)理常規(guī)，護(hù)理操作時給予呼喚或輕撫動作，進(jìn)行語言交流；早產(chǎn)兒進(jìn)食或清醒時，室內(nèi)播放輕音樂，早產(chǎn)兒每天由專人撫觸兩次，每次10 min。

1.6 觀察指標(biāo) (1)每日定時統(tǒng)計攝入奶量1次；(2)護(hù)理缺陷發(fā)生率統(tǒng)計：留置針脫出、液體外滲、皮損。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒進(jìn)食奶量比較 見表2。

注：與對照組比較，at=8.18，8.57，P<0.01。

表2結(jié)果表明，觀察組早產(chǎn)兒入院時進(jìn)食奶量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入院7、14 d觀察組進(jìn)食奶量增速明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組早產(chǎn)兒護(hù)理缺陷發(fā)生率比較 見表3。

注：與對照組比較，aχ2=4.84，3.86，5.80，P<0.05。

表3結(jié)果表明，觀察組早產(chǎn)兒護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

皮膚最重要的功能是對人體和環(huán)境之間的保護(hù)屏障。表皮屏障開始在妊娠中期發(fā)育，成熟期約在妊娠32周后，早產(chǎn)兒由于先天不足，造成皮膚屏障功能差，而頻繁的醫(yī)療護(hù)理操作更增加皮損概率。人工皮有較好的修復(fù)功能，在皮膚受壓部位予保護(hù)性使用，減少摩擦力。研究結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒建立皮損評估機(jī)制，提前干預(yù)，皮損的發(fā)生率明顯降低。早產(chǎn)兒早期由于血糖不穩(wěn)定及喂養(yǎng)困難，補(bǔ)液維持時間較長，而早產(chǎn)兒血管通透性、脆性高，補(bǔ)液維持易出現(xiàn)液體外滲。觀察組早產(chǎn)兒建立靜脈輸液雙通道管理，每12小時更換補(bǔ)液部位，靜脈外滲的發(fā)生率明顯降低。早產(chǎn)兒皮膚可見較多胎脂，留置針貼膜固定時與皮膚的密閉性差，洗澡時貼膜松動脫落，易造成留置針的滑脫，反復(fù)穿刺增加患兒痛苦。觀察組早產(chǎn)兒改用人工皮保護(hù)后，貼膜與皮膚的黏合性增加，留置針脫出的發(fā)生率明顯降低。

音樂體現(xiàn)了人文關(guān)懷和現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展理念，疼痛干預(yù)是一種良性刺激，使嬰兒得到感觸的滿足和情感心理上的安慰，產(chǎn)生良好的生理和心理效應(yīng)[3]。鳥巢模擬了宮內(nèi)環(huán)境，增加了早產(chǎn)兒的邊界感和安全感，是一種適合早產(chǎn)兒的生理體位[4]。本研究結(jié)果表明，觀察組早產(chǎn)兒在獲得音樂干預(yù)、鳥巢及撫觸后其進(jìn)食奶量增速快，生存能力增強(qiáng)。證明優(yōu)美輕松的音樂可減少早產(chǎn)兒身體無意義的活動，使機(jī)體體能消耗減少。撫觸能使迷走神經(jīng)興奮性增加，從而使胃泌素和胰島素分泌增加，促進(jìn)食物的消化吸收，撫觸對腹部的刺激可促進(jìn)腸蠕動，加快胎糞排除，增加奶量[5]。使用鳥巢環(huán)境后，使早產(chǎn)兒能觸及面部，促進(jìn)手頭互動和吸吮手指或拳頭以非營養(yǎng)性吸吮，提高吸吮率，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率[4]。

綜上所述，流程再造優(yōu)化管理早產(chǎn)兒可降低護(hù)理難免并發(fā)癥發(fā)生率，可促進(jìn)早產(chǎn)兒進(jìn)奶量增長，提高生存質(zhì)量。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：192-193.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒學(xué)組,等.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中華兒科雜志,2006,44(9):711-714.

[3] 劉永琴,王漢青,徐芬，等.不同干預(yù)方法緩解新生兒疼痛的效果比較[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(8):1105-1107.

[4] 劉永琴,王漢青,俞萍萍，等.發(fā)展性照顧對早產(chǎn)兒生長的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(14):1571-1572.

[5] 劉永琴,王漢青,徐芬，等.發(fā)展性照顧在促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸、免疫功能成熟中的應(yīng)用效果研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,49(2):155-157.

(本文編輯：劉穎)

215200 江蘇 吳江，南通大學(xué)附屬吳江第一人民醫(yī)院新生兒科

呂雯(1986-)，女，護(hù)師。研究方向：新生兒護(hù)理。

劉永琴，215200 江蘇 吳江，南通大學(xué)附屬吳江第一人民醫(yī)院新生兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.036

R472.9

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1674-3865(2015)01-0085-02

2014-05-26)