田萌萌，楊燕

新生兒疾病專欄

嬰兒CMV感染及CMV肝炎的中醫(yī)藥診治進展

田萌萌，楊燕

人巨細胞病毒(HCMV)感染是中國新生兒及嬰兒時期最常見的一種病毒感染性疾病，尤其在胎兒、新生兒及免疫功能缺陷或低下(器官移植或惡性腫瘤)者，可導致相應的臟器疾病及全身播散型感染，嚴重危害著小兒的生命健康。目前臨床上用于治療HCMV感染的一線藥物仍僅局限于更昔洛韋等，但劑量相關性毒性及耐藥性又進一步限制了其應用。近年來隨著中醫(yī)藥治療HCMV感染的臨床有效性得到了科學驗證，其抗HCMV的基礎研究也越來越引起重視，并闡明中醫(yī)藥抗HCMV感染的分子學作用機制已成為一個新方向。

巨細胞病毒感染/致病力； 中西醫(yī)結(jié)合療法； 文獻計量學

人巨細胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)感染是中國新生兒及嬰兒時期最常見的一種病毒感染性疾病。嬰幼兒及免疫缺陷或低下個體好發(fā)HCMV感染，主要是因為免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胸腺及脾細胞、單核吞噬細胞、自然殺傷細胞及細胞毒性T淋巴細胞功能尚欠完善，容易受到CMV的侵入。HCMV感染的主要靶器官是肝臟，為慢性、彌漫性、進行性肝損害，可致肝組織變性、壞死、增生及廣泛纖維化；膽管上皮細胞受損致膽管狹窄、膽汁流通受阻形成膽汁淤積、膽管周圍纖維化，而最終導致膽道梗阻、膽道閉鎖及膽汁淤積性肝硬變。CMV肝炎及先天性膽道閉鎖的病死率可高達10%～30%。嚴重病例除黃疸、肝炎外，還可合并脈絡膜視網(wǎng)膜炎、聽力損傷、心肌損害、腎臟損害，膀胱炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃腸潰瘍等；血液系統(tǒng)損害可引起再生障礙性貧血、血小板減少、中性粒細胞減少；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可致智力發(fā)育遲緩、癲癇發(fā)作、腦鈣化、癱瘓、麻痹等，嚴重危害著小兒的生命安全。因此，對嬰兒CMV感染的研究，已成為目前兒童病毒感染性疾病研究的新方向。現(xiàn)就HCMV的致病機制、中西醫(yī)治療及作用機制以及本院中醫(yī)藥治療的特色綜述如下。

1 HCMV感染的致病機制

現(xiàn)代醫(yī)學認為，HCMV屬皰疹病毒β亞科，是人類皰疹病毒科中基因組最大的一種病毒，由線狀雙鏈DNA組成。CMV進入宿主細胞生長、繁殖，使宿主細胞的形態(tài)和功能發(fā)生改變，是一個錯綜復雜的過程。迄今為止，有關CMV的致病機制問題，已成為相關研究的熱點。體外研究發(fā)現(xiàn)，HCMV在感染細胞內(nèi)增殖會對宿主細胞進行多水平調(diào)節(jié)，干擾宿主細胞正常生理過程，可通過多種途徑干擾宿主細胞生長、分化的調(diào)控機制，影響宿主細胞周期調(diào)控系統(tǒng)，形成利于HCMV自身復制繁殖的細胞微環(huán)境，使宿主細胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能受損，從而導致感染者多器官病變[1-3]。

1.1 HCMV感染對細胞周期的影響 國外研究表明，HCMV感染可刺激G2期細胞重新進入細胞周期，隨后與周期中的細胞一同停滯于G1/S檢測點、S期、M期等，激活DNA復制所必需的多種酶蛋白(如DNA聚合酶、二氫葉酸還原酶、胸苷激酶等)的細胞基因[4，5]，營造一個有利于DNA合成的細胞內(nèi)環(huán)境，供HCMV自身利用，卻競爭性關閉宿主細胞的DNA復制，從而引起宿主細胞形態(tài)和功能損傷，導致疾病的發(fā)生。國內(nèi)研究證實，感染初期，HCMV可促進宿主細胞增殖，隨著感染時間的延長，宿主細胞增殖明顯抑制，凋亡指數(shù)明顯增高[6]；HCMV感染可致宿主S期細胞明顯增多，G2/M期、G0/G1期明顯減少[7]，通過對cyclin/cdk、pRb/E2F、p53、MAPK信號傳導通路等的影響，干擾宿主細胞周期進程，使其向有利于病毒復制的方向發(fā)展[8]。

1.2 HCMV主要相關致病基因 研究表明，HCMV的致病機制還與病毒的數(shù)量、入侵部位及病毒自身的基因結(jié)構(gòu)，尤其是與病毒毒力、組織嗜性和病毒逃避機體免疫攻擊能力相關的基因密切相關。HCMV基因呈時序級聯(lián)性連鎖表達[9]，即刻早期、早期蛋白通常在病毒復制前即產(chǎn)生，晚期蛋白主要和病毒的結(jié)構(gòu)有關[10]。研究發(fā)現(xiàn)，IE86(UL123)可單獨或與IE72(UL122)協(xié)同反式激活HCMV早、晚期基因啟動子，是啟動HCMV產(chǎn)毒復制過程的關鍵環(huán)節(jié)[11]；此外，二者還能通過作用于p53、NF-κB轉(zhuǎn)錄因子和pRB蛋白家族等干擾宿主細胞周期進程，從而創(chuàng)造有利于病毒基因復制的環(huán)境[12]。而早期抗原UL54的表達主要由IE蛋白(IE72和IE86)調(diào)控，被膜下基質(zhì)蛋白UL83(pp65)，是HCMV標志性晚期蛋白，有實驗證明pp65蛋白主要是參與病毒基因表達調(diào)控、改變宿主細胞代謝及病毒復制[13]。由此可見，抗HCMV的重要作用靶位可能就在病毒IE基因的表達，對其進行相關研究，是闡明病毒致病機制及藥物作用機制的重要關鍵環(huán)節(jié)。

2 嬰兒CMV感染的西藥作用機制

目前，西醫(yī)針對嬰兒CMV感染及CMV肝炎，主要采用更昔洛韋靜點及保肝對癥治療。更昔洛韋是一種廣譜的抗DNA病毒藥物，臨床顯示近期有一定的療效，已被推薦為治療嬰兒CMV感染的首選。但其主要通過競爭性抑制病毒DNA聚合酶和直接摻入病毒DNA終止病毒DNA鏈的延長來發(fā)揮作用[14，15]，而在HCMV的復制周期中，IE蛋白表達發(fā)生在病毒DNA復制之前，隨后才是編碼DNA聚合酶的E基因(ul54)的表達，DNA復制完成后，L基因表達編碼病毒結(jié)構(gòu)蛋白，完成復制周期。因此，更昔洛韋并不能抑制病毒DNA的復制，且其在副反應方面可致骨髓抑制，肝功能損害，致癌、致畸和生殖毒性等，并出現(xiàn)了耐藥毒株，臨床不宜長期使用。

3 嬰兒CMV肝炎的中醫(yī)藥治療

CMV感染所致的嬰兒CMV肝炎屬中醫(yī)“胎黃”范圍，是以生后皮膚、面目出現(xiàn)黃疸為特征的病癥，因與胎稟因素有關，故稱“胎黃”或“胎疸”。如《幼科全書·胎疾》中指出：“凡小兒生下遍身面目皆黃，狀如金色，身上壯熱，大便不通，小便如梔子汁，乳食不思，此胎黃也。”本病主要為胎稟濕蘊，孕母素體濕盛或內(nèi)蘊濕熱之毒傳于胎兒；或小兒先天稟賦脾陽虛弱，濕濁內(nèi)生，也有于胎產(chǎn)之時或生后感邪者，脾濕不化，肝膽疏泄失司，發(fā)于肌膚為黃疸。少數(shù)患兒因先天缺陷，膽道不通，膽液不能疏泄，橫溢肌膚而發(fā)生胎黃。

大量臨床資料表明，運用中醫(yī)藥治療嬰兒CMV肝炎(胎黃)具有良好的臨床療效，中藥干預后胎黃患兒的血清膽紅素濃度、總膽汁酸水平、肝臟回縮時間、肝硬變發(fā)生時間均有不同程度的改善。史艷平等[16]在保肝等對癥治療基礎上加服健脾退黃湯治療嬰兒肝炎綜合征，結(jié)果顯示，黃疸消退時間、肝功能改善情況及療效方面均優(yōu)于對照組。李琪等[17]采用更昔洛韋及丹參粉針劑靜脈治療，其療效確切，且ALT恢復正常時間明顯縮短。裴勝[18]研究發(fā)現(xiàn)，金黃利膽湯較茵梔黃口服液退黃時間、肝功能恢復時間及肝脾腫大回縮時間明顯縮短。謝丹宇等[19]研究認為，苦參堿注射液能夠抑制HCMV-DNA復制，并增強天然免疫、調(diào)節(jié)特異性免疫，從而獲得與更昔洛韋相似的抗HCMV感染的作用，而且有保護肝細胞等作用。

4 HCMV感染的中醫(yī)藥作用機制

近年來隨著中醫(yī)藥臨床及實驗研究的不斷深入，中醫(yī)藥抗CMV感染的作用機制研究已取得一定成果。如姜宏等[20]的實驗表明中藥熱毒清(金銀花、魚腥草、大青葉、蒲公英)具有抗病毒及提高機體免疫功能作用，使用熱毒清干預CMV感染細胞，能明顯抑制CMV引起的細胞病變；定量RT-PCR的檢測結(jié)果表明，熱毒清干預后感染細胞CMV晚期mRNA表達水平明顯下降。劉明等[21]進行了體外抑制CMV作用研究，通過藥物細胞毒性實驗、藥物抗病毒試驗，證明了中藥復方四妙解毒湯具有明確的抗CMV作用。彭春仙等[22]采用體外實驗探討中藥白菊花抗CMV誘導的HEL細胞凋亡作用及其可能的分子機制，結(jié)果顯示，高濃度的白菊花能夠提高CMV誘導的HEL細胞的存活率，降低凋亡百分比；白菊花可降低Caspase-3、6、7、9和NF-κB的蛋白表達，且隨著濃度的升高，蛋白的表達量表現(xiàn)出逐漸減少的趨勢。說明白菊花對CMV誘導的HEL細胞凋亡有不同程度的抑制作用，其機制可能與抑制細胞中凋亡相關蛋白Caspase-3、6、7、9和NF-κB信號傳導通路的激活有關。

5 本院CMV感染的中醫(yī)藥治療特色

本院國家級名老中醫(yī)裴學義教授根據(jù)CMV肝炎早期以黃疸為主，恢復期以轉(zhuǎn)氨酶升高為主的臨床特點及預后、轉(zhuǎn)歸，認為病機本質(zhì)在于“熱”“濕”“瘀”夾雜，治療應以清利肝膽濕熱為主，活血化瘀、理氣疏肝為輔，同時顧護脾胃的學術(shù)觀點與理論，在遣方用藥上立足“清”“利”“化”，將治療分為清肝利膽、化瘀降酶兩個階段，摸索出“清肝利膽方”和“清肝化瘀方”兩個經(jīng)驗方劑。其中“清肝化瘀方”藥用青黛、紫草、紫花地丁、生薏米、敗醬草、土茯苓、貫眾、馬齒莧、生鐵落、白花蛇舌草、丹參、澤蘭等，以祛濕解毒，活血通絡，疏肝散結(jié)，既針對主證治療，又兼顧次要癥狀，選藥精當，是裴老多年豐富臨床用藥經(jīng)驗的體現(xiàn)，臨床應用40余年，取得了滿意療效[23]。

前期通過對嬰兒CMV肝炎中藥臨床療效的觀察及治療前后相關實驗室指標改變的研究，多次驗證中藥驗方治療小兒CMV肝炎的療效及安全性。甄小芳等[24]采用清肝利膽化瘀湯治療嬰兒CMV肝炎療效確切，在臨床療效研究基礎上，還對胎黃的中醫(yī)證候?qū)W特點進行分析，結(jié)果證實身黃、目黃、食欲不振、腹膨隆、腹壁青筋暴露、肝臟質(zhì)地、舌質(zhì)、大便顏色等可作為胎黃的中醫(yī)辨證參考指標，為臨床辨證論治提供參考依據(jù)。

6 展望

多年臨床實踐及實驗研究證實，中醫(yī)藥治療嬰兒CMV感染顯示出較好的優(yōu)勢，其作用機制也得到初步探討。為進一步挖掘、解決兒科的重要、難治疾病——嬰兒CMV肝炎(胎黃)中醫(yī)藥治療優(yōu)勢的作用機制問題，探討名老中醫(yī)驗方治療CMV感染的作用機制，以體外實驗的方法，從CMV感染后細胞增殖、凋亡、周期改變等方面，綜合評價感染對細胞的影響，驗證中藥對嬰兒CMV感染的阻遏和抑制作用，探討其抗CMV的作用途徑、機制和靶點，從細胞分子生物學角度為臨床有效性提供實驗依據(jù)，進一步豐富中醫(yī)兒科臨床與基礎研究的內(nèi)容和體系，為CMV感染的防治提供新的思路，為發(fā)揮中醫(yī)藥治療嬰兒CMV感染的優(yōu)勢，造福于兒童，提高中醫(yī)兒科學術(shù)水平，發(fā)揮積極、有益的作用。

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(本文編輯：李志文)

國家自然科學基金資助(81241109)，國家自然科學基金資助(81473725)，首都中醫(yī)藥研究專項資助(13ZY04) 作者單位：100075 北京，北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院兒科(田萌萌)；100045 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科(楊燕)

田萌萌(1989-)，女，醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)科疾病的臨床與基礎研究。

楊燕，100045 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.003

R512.6

B

1674-3865(2015)01-0007-03

2014-12-19)