羅鳳媛，張葆青，高聰

臨床研究

中西醫(yī)結(jié)合治療小兒大葉性肺炎臨床分析

羅鳳媛，張葆青，高聰

目的 分析小兒大葉性肺炎的病因、臨床特點及中西醫(yī)結(jié)合治療效果。方法 對35例大葉性肺炎患兒的病例資料進(jìn)行分析，觀察臨床癥狀與體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 小兒大葉性肺炎主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽。實驗室檢查多為混合感染，主要致病病原為肺炎支原體；影像學(xué)檢查可見大片密度增高影，病變累及部位以右下肺為主，左肺受累較少。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合辨證施治，臨床治愈27例，顯效8例。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療小兒大葉性肺炎療效確切可靠。

大葉性肺炎/病因?qū)W； 大葉性肺炎/中西醫(yī)結(jié)合療法； 兒童

肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥，是兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病。按病理形態(tài)改變可分為小葉性肺炎(支氣管肺炎)、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。大葉性肺炎指病變累及一個肺段以上肺組織的炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。其感染中毒癥狀較重，以前多由肺炎鏈球菌引起，但隨著抗生素的廣泛運用，單一細(xì)菌感染引起的大葉性肺炎已明顯減少，由肺炎支原體感染及混合感染引起的大葉性肺炎顯著增多。本研究分析35例大葉性肺炎患兒的病例資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-01/2014-04山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科收治住院的大葉性肺炎患兒35例，其中男9例，女26例；年齡1～12歲，其中1～3歲6例，～6歲13例，～12歲16例；發(fā)病到確診時間為1周左右；確診前已使用抗生素者30例；熱程7～8 d居多，少數(shù)可達(dá)14 d；病程3～4周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版中大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(2)病歷資料不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 西藥治療 全部病例均選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素靜脈滴注，首選阿奇霉素(其仙/希舒美)，10 mg/(kg·d)，每日1次，連用5 d為1個療程，停用3 d，同等劑量再用1個療程。外周血白細(xì)胞增高者，選用頭孢曲松鈉(羅氏芬)靜脈滴注，40～80 mg/(kg·d)，每日1次，療程7～10 d，待外周血白細(xì)胞恢復(fù)正常后停用。若頭孢類抗生素過敏，選用氨曲南或亞胺培南等廣譜抗生素。全身感染中毒癥狀明顯者可酌情使用人免疫球蛋白；出現(xiàn)心肌損害者給予磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心??；注意發(fā)熱期液體療法使用；伴喘息者給予布地奈德、特布他林/異丙托溴銨(愛全樂)霧化吸入以平喘。

1.5.2 中藥治療 根據(jù)小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療方案(2012年版)分型，早期選用喜炎平注射液/炎琥寧注射液/熱毒寧注射液以清熱解毒，恢復(fù)期應(yīng)用丹參凍干粉針活血通絡(luò)?；純喝拷o予中藥湯劑，根據(jù)臨床路徑及證型演變分別選用麻杏石甘湯、甘露消毒丹、五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯、陳平湯、藿樸夏苓湯、千金葦莖湯、清營湯、溫膽湯、蘇子降氣湯、竹葉石膏湯、貝母瓜蔞散、黃芪當(dāng)歸湯等，隨癥加減。高熱不退或熱勢反復(fù)者，給予安宮牛黃丸/紫雪丹以解毒退熱。

1.5.3 外治法 濕啰音明顯者予脈沖電治療促進(jìn)局部炎癥吸收，或給予中藥敷胸散(芥末敷胸)外用化痰。痰鳴音明顯，未能自主咯痰者，囑家長對患兒進(jìn)行叩背助排痰，伴肺不張者，指導(dǎo)患兒吹氣球幫助恢復(fù)肺功能。本觀察中所有病例均未應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗。

1.6 觀察指標(biāo) 臨床癥狀與體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[2]。(1)臨床痊愈:咳嗽、咯痰及肺部體征消失或偶有咳嗽，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥90%；(2)顯效:咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)在60%～89%；(3)有效:咳嗽、咯痰及肺部體征好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)在30%～59%；(4)無效:咳嗽、咯痰及肺部體征無明顯變化或加重，其他臨床癥狀也多無改善或加重，療效指數(shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 癥狀與體征 主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽。其中發(fā)熱34例(97.1%)，體溫高于39 ℃者27例(77.1%)；咳嗽35例(100.0%)，先發(fā)熱后咳嗽9例(25.7%)，先咳嗽后發(fā)熱7例(20.0%)，發(fā)熱、咳嗽同時出現(xiàn)19例(54.3%)；喘息7例(20.0%)；胸悶5例(14.3%)；胸痛4例(11.4%)；皮疹2例(5.7%)。肺部聽診，入院時可聞及水泡音17例(48.6%)，可聞及痰鳴音8例(22.8%)，可聞及哮鳴音7例(20.0%)，同時聞及水泡音、哮鳴音4例(11.4%)，未聞及干濕性啰音7例(20.0%)，出現(xiàn)一側(cè)呼吸音低12例(34.3%)。

2.2 實驗室檢查 外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L者13例(37.1%)，C反應(yīng)蛋白>15 mg/L者21例(60.0%)，血沉>20 mm/h者32例(91.4%)，Mp-Ab陽性且比值>1∶160者26例(74.3%)，出現(xiàn)心肌損害者7例(20.0%)，35例患兒均未見肝腎功能損害。呼吸道病毒七項檢查，合胞病毒陽性16例(45.7%)，流感病毒A陽性11例(31.4%)，流感病毒B陽性4例(11.4%)，副流感病毒1陽性9例(25.7%)，副流感病毒2陽性8例(22.9%)，副流感病毒3陽性4例(11.4%)，腺病毒陽性5例(14.2%)。

2.3 影像學(xué)檢查 胸部正側(cè)位DR或胸部CT檢查：所有病例均見大片密度增高影，合并肺不張6例(17.1%)，合并少量胸腔積液7例(20.0%)。病變累及部位，以右下肺為主，左肺受累較少，其中右肺上葉9例(25.7%)，右肺中葉2例(5.7%)，右肺下葉12例(34.3%)，左肺上葉4例(11.4%)，左肺下葉2例(5.7%)，右肺中上葉1例(2.9%)，右肺中下葉4例(11.4%)，雙肺下葉1例(2.9%)。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸 35例大葉性肺炎患兒中，臨床治愈27例，顯效8例。

3 討論

大葉性肺炎近年發(fā)病率明顯增高，已成為由細(xì)菌、病毒、肺炎支原體混合或單一感染的多病原體疾病[3]。在本研究中，肺炎支原體為主要病原，Mp-Ab陽性且比值>1∶160者26例(74.3%)。肺炎支原體主要通過飛沫傳播，一年四季均可發(fā)病，但大多數(shù)發(fā)生于夏末秋初，以5～15歲的青少年發(fā)病率最高。本研究中不同年齡段大葉性肺炎的發(fā)生率與之相符，7～12歲組比例最高，4～6歲組次之。肺炎支原體感染個別患兒可見呼吸道以外的并發(fā)癥，如皮疹、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這可能與免疫復(fù)合物的形成和自身抗體出現(xiàn)有關(guān)。肺炎支原體感染后出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，促使哮喘病急性發(fā)作。本研究中2例患兒出現(xiàn)皮疹，7例患兒出現(xiàn)心肌損害，7例患兒出現(xiàn)喘息癥狀且肺部聽診聞及哮鳴音，考慮與肺炎支原體感染有關(guān)。

35例大葉性肺炎患兒的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，肺部啰音主要為水泡音，影像學(xué)肺葉受累以右下肺為主，左肺受累較少。

鑒于發(fā)病及病原學(xué)特點，在未明確其病原體之前，為避免延誤病情，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可采用β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合治療。首選頭孢曲松鈉(羅氏芬)和阿奇霉素(其仙/希舒美)聯(lián)合治療。入院后及時完善相關(guān)檢查，Mp-Ab陽性且比值>1∶160者，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)足量足療程，以避免病情反復(fù)，好轉(zhuǎn)出院患兒可采用序貫療法。對于應(yīng)用抗生素后仍高熱不退者，及時進(jìn)行血培養(yǎng)，明確病菌，以期對因治療。全身感染中毒癥狀明顯患兒配合人免疫球蛋白靜脈滴注，出現(xiàn)心肌損害者給予磷酸肌酸鈉靜滴營養(yǎng)心肌。伴喘息患兒給予布地奈德、特布他林/異丙托溴銨(愛全樂)霧化吸入以平喘。

小兒大葉性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇。以開肺化痰，止咳平喘為治療原則。通過對35例小兒大葉性肺炎臨床診治分析，中醫(yī)治療在退熱、止咳、平喘、消散啰音等方面與西醫(yī)治療有協(xié)同增效的作用，并可緩解抗生素的不良反應(yīng)。

初期證型多為風(fēng)寒閉肺和風(fēng)熱閉肺，可選用華蓋散或麻杏石甘湯作為主方，隨證加減。此期病程較短，一般為3～5 d，多為入院前期(門診治療期)。中期證型多為痰熱閉肺和濕熱閉肺?？蛇x用五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯、甘露消毒丹、藿樸夏苓湯、三仁湯、千金葦莖湯作為主方，隨癥加減。該期可酌情通腑，重用清熱解毒藥，觀察證型演變，及時應(yīng)用活血化瘀藥，以期先證而治。李燕寧認(rèn)為中期活血祛瘀，既利于病情恢復(fù)，又防止邪毒內(nèi)陷，使邪去而不留瘀[4]。中期患兒多已入院治療，部分患兒出現(xiàn)高熱不退或熱勢反復(fù)，可辨證給予紫雪散或安宮牛黃丸以解毒退熱，也可辨證選用清營湯清透營熱；啰音明顯的患兒，予芥末敷胸，并可辨證應(yīng)用喜炎平注射液/炎琥寧注射液/熱毒寧注射液等以助清熱解毒。密切觀察患兒的精神狀態(tài)，以防出現(xiàn)變證。后期(恢復(fù)期)證型多為肺脾氣虛、陰虛肺熱、氣虛血瘀。可選用六君子湯、沙參麥冬湯、竹葉石膏湯、人參五味子湯、黃芪當(dāng)歸湯等作為主方，隨癥加減，并可予丹參凍干粉針助活血通絡(luò)。

目前小兒大葉性肺炎應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗得到了一定范圍的推廣，如趙瑜[5]認(rèn)為小兒大葉性肺炎早期采用纖維支氣管鏡灌洗治療，可縮短療程，減輕臨床癥狀，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但由于患兒家長對纖維支氣管鏡灌洗治療存在不同程度的排斥，加之患兒恐懼此治療。本研究中痰鳴音明顯，未能自主咯痰患兒，囑家長對患兒進(jìn)行叩背助排痰，伴肺不張者，指導(dǎo)患兒吹氣球幫助恢復(fù)肺功能。所有患兒均未使用纖維支氣管鏡灌洗治療，患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，亦未發(fā)展為遷延性肺炎。說明中西醫(yī)結(jié)合治療小兒大葉性肺炎療效確切可靠，可有效減少纖維支氣管鏡的使用。

[1] 胡亞美，江載芳．諸福棠實用兒科學(xué)[M]．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1175-1187．

[2] 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．南京:南京大學(xué)出版社，1994:37．

[3] 萬雅平.兒童大葉性肺炎221例臨床分析[J].中醫(yī)兒科雜志,2011,7(5):16-18．

[4] 刁娟娟,周朋,吳金勇，等.李燕寧教授運用祛痰藥治療肺炎喘嗽經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(1):36-38.

[5] 趙瑜.纖維支氣管鏡治療小兒大葉性肺炎的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(36):18-19．

(本文編輯：劉穎)

250014 山東 濟(jì)南,山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院研究生院(羅鳳媛，高聰)；山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(張葆青)

羅鳳媛(1986-)，女，山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生在讀。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究。

張葆青，250011 山東 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.031

R563.1+1

B

1674-3865(2015)01-0075-03

2014-06-09)