黃夢(mèng)圓，王孟清

臨床研究

兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表的初步研究
——量表?xiàng)l目的篩選

黃夢(mèng)圓，王孟清

目的 篩選出“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表”的條目池，為量表的初步建立奠定基礎(chǔ)。方法 在前期“中醫(yī)藥治療兒童哮喘療效評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)體系的初步建立”研究基礎(chǔ)上，制定量表研究框架，初步篩選出待選量表?xiàng)l目，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和專家咨詢調(diào)查。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS軟件分別進(jìn)行條目分布考察、離散趨勢(shì)分析、克朗巴赫系數(shù)分析、因子分析和描述性統(tǒng)計(jì)分析，綜合篩選出入選量表的條目。結(jié)果 結(jié)合文獻(xiàn)研究和專家小組意見，初步篩選出待選量表?xiàng)l目67個(gè)。340例條目流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)以上5種方法分析，從客觀、主觀角度最終篩選出38個(gè)條目，刪除了29個(gè)條目。結(jié)論 運(yùn)用量表法，結(jié)合數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析和專家咨詢法，能科學(xué)合理地篩選出兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。量表?xiàng)l目篩選過程具有可行性及可操作性，所篩選的指標(biāo)對(duì)病情及證候變化的貢獻(xiàn)度、敏感度較大，為量表的建立奠定了基礎(chǔ)。

哮喘； 療效評(píng)價(jià)； 中醫(yī)證候； 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)； 生活質(zhì)量； 兒童

目前常用的中醫(yī)兒科療效評(píng)價(jià)方法通常依據(jù)《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]或自擬標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)得出，摻雜較多主觀因素，存在諸多不規(guī)范和需改進(jìn)的地方。目前，臨床許多領(lǐng)域均有證候相關(guān)的量表研究成果，然而，中醫(yī)兒科疾病療效評(píng)價(jià)體系方面的研究內(nèi)容甚少，有關(guān)兒科證候療效評(píng)價(jià)量表的研究更是寥寥無幾。因此，亟需建立一套符合中醫(yī)兒科自身特色的、較為客觀的臨床療效評(píng)價(jià)體系。本研究在前期“中醫(yī)藥治療兒童哮喘療效評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)體系的初步建立”[3]基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)研究、專家小組意見初步篩選出待選量表?xiàng)l目指標(biāo)，通過流行病學(xué)調(diào)查獲得各待選條目調(diào)查分布情況，結(jié)合德爾菲法及各種統(tǒng)計(jì)分析法篩選條目，條目包括兒童哮喘癥狀體征、中醫(yī)證候、生活質(zhì)量、理化檢查4個(gè)方面內(nèi)容，以期為通過量化研究初步建立“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表”提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-03/2014-01湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診收治哮喘患兒340例，其中男234例，女106例；年齡(3.55±2.33)歲；急性發(fā)作期180例，慢性持續(xù)期109例，臨床緩解期51例；家族哮喘等過敏性疾病史172例，合并鼻炎241例，反復(fù)呼吸道感染200例，過敏性體質(zhì)207例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂)的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童哮喘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2個(gè)月至14歲；(3)患兒家長或其法定監(jiān)護(hù)人均知情同意接受調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或腫瘤呼吸道異物、結(jié)核、寄生蟲感染等原因引起喘息者；(2)合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病、精神病者；(3)未按規(guī)定用藥、無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；(4)患兒及其家長均不能全面回答問卷者。

1.5 量表?xiàng)l目流行病學(xué)調(diào)查 結(jié)合前期文獻(xiàn)研究和專家小組意見，初步確定待選量表?xiàng)l目的基礎(chǔ)上，研究制定了“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目流行病學(xué)調(diào)查表”。調(diào)查前針對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果調(diào)整調(diào)查方式和調(diào)查表?xiàng)l目分級(jí)程度。由此全面開展流行病學(xué)調(diào)查，考察量表中各條目的分布情況。將調(diào)查所得原始信息數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，為下一步運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析法篩選條目提供原始資料。

1.5.1 樣本含量估計(jì) 按多因素分析的一般規(guī)則，調(diào)查樣本至少是自變量數(shù)目(待選條目)的5～10倍，故至少需要n=5×67=335，故預(yù)計(jì)應(yīng)至少完成調(diào)查表335份。

1.5.2 調(diào)查方法 以面談、體格檢查或相關(guān)理化檢查等為調(diào)查方法，在安靜和自然光線下對(duì)每一個(gè)患兒進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，回答率在95%以上為合格病例。基本上以病情診療需要為準(zhǔn)，以療效變化的一切信息為捕捉點(diǎn)，以患兒不同療程及不同病情階段為調(diào)查周期，以期觀察到各條目指標(biāo)在療效變化方面的貢獻(xiàn)度、敏感度。

1.6 量表?xiàng)l目專家咨詢 利用德爾菲法，根據(jù)專家專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，主觀評(píng)價(jià)待選條目是否可入選作為量表?xiàng)l目，主要測(cè)評(píng)條目的重要性。

1.6.1 咨詢對(duì)象 遴選18名湖南省長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的兒科臨床專家。

1.6.2 專家咨詢方法 將制定的“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目入選專家咨詢問卷調(diào)查表”發(fā)放給各專家，并回收、統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)分析量表入選條目指標(biāo)的專家意見。按入選“是”“不確定”“否”分別賦予2、1、0分，同時(shí)應(yīng)留出一定的空白，以便專家闡述自己的意見和依據(jù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 回收錄入數(shù)據(jù)后，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析。量表?xiàng)l目流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)一般情況的統(tǒng)計(jì)方法有：描述性分析、頻數(shù)分析。量表?xiàng)l目指標(biāo)篩選的統(tǒng)計(jì)方法有：條目分布考察法、離散趨勢(shì)法、內(nèi)部一致性檢驗(yàn)的克朗巴赫系數(shù)法、因子分析法、Delphi法。

2 結(jié)果

2.1 量表?xiàng)l目的客觀篩選

2.1.1 條目調(diào)查數(shù)據(jù)的分布考察、離散趨勢(shì)分析和克朗巴赫系數(shù)分析 利用條目分布考察法從各條目指標(biāo)出現(xiàn)的頻率及患者答案的集中趨勢(shì)方面進(jìn)行考慮，刪除條目程度分級(jí)中出現(xiàn)頻率低或答案呈明顯偏態(tài)分布的條目。如果大部分答案集中在一側(cè)/某一區(qū)域，如某條目80%以上回答的程度相同時(shí)，該條目便在很大程度上失去了區(qū)分不同病情的能力，故刪除80%以上的答案相同的條目。

利用離散趨勢(shì)法從靈敏度角度來篩選條目，條目的離散趨勢(shì)越小，用于療效評(píng)價(jià)時(shí)病情區(qū)別能力就越差，因此選擇離散趨勢(shì)較大的指標(biāo)。計(jì)算各條目分布數(shù)據(jù)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，對(duì)于按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)4級(jí)記分的條目，本法刪除了標(biāo)準(zhǔn)差小于0.8的條目指標(biāo)，對(duì)于按無(0分)、有(1分)兩級(jí)記分的條目，本法刪除了標(biāo)準(zhǔn)差小于0.4的條目指標(biāo)。

利用克朗巴赫系數(shù)法評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目內(nèi)的一致性，可在一定程度上反映量表的信度，一般情況下，Cronbach's α系數(shù)大于0.8較為理想，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.835。每去掉一個(gè)條目后計(jì)算量表的Cronbach's α系數(shù)，見表1，若去掉某一條目后Cronbach's α系數(shù)有較明顯的增加時(shí)，此條目刪除。

2.1.2 條目調(diào)查數(shù)據(jù)的因子分析 利用因子分析從代表性角度來篩選條目。分析結(jié)果中，特征值>1的因子入選，進(jìn)行方差最大旋轉(zhuǎn)后因子載荷陣中的因子載荷系數(shù)向0和1分化，忽略接近0的值，保留大于0.4的載荷系數(shù)，條目在某因子的載荷系數(shù)大于0.4則歸屬該因子。滿足下列條件之一的條目則刪除：(1)各因子上載荷系數(shù)均小于0.4的條目；(2)一個(gè)條目不能對(duì)其歸屬以外的其他因子有大于0.4的載荷，如對(duì)其歸屬的因子的載荷為0.6，但又同時(shí)對(duì)另一個(gè)因子載荷為0.5，則此條目刪除。

KMO測(cè)度的值越高(接近1.0時(shí))，表明變量間的共同因子越多，研究數(shù)據(jù)適合用因子分析。通常KMO值達(dá)到0.9以上為非常好，0.8～0.9為好，0.7～0.8為一般，0.6～0.7為差，0.5～0.6為很差。Bartlett球形檢驗(yàn)顯著水平值越小(<0.05)表明原始變量之間越可能存在有意義的關(guān)系，如果顯著性水平很大(>0.10)可能表明數(shù)據(jù)不適宜于因子分析。本次調(diào)查數(shù)據(jù)初步因子分析結(jié)果KMO值為0.648，表明可能條目間的共同因子偏少或樣本量偏少，而Bartlett球形檢驗(yàn)的伴隨概率值為0.000<0.01，達(dá)到了顯著性水平，適合進(jìn)行因素分析。分析結(jié)果初步提取了19個(gè)因子，部分因子包含的條目較少，故刪除含有2個(gè)或2個(gè)以下條目的因子，無明顯歸屬的條目亦刪除，再重新進(jìn)行因子分析，經(jīng)過3輪因子分析篩選后得出結(jié)果，KMO>0.8，Bartlett球形檢驗(yàn)<0.000 1，說明相關(guān)矩陣間有共同因素存在，適合進(jìn)行因素分析。見表2。因“痰黃稠”單獨(dú)歸為一類，故該因子考慮刪除，最終提取了7個(gè)因子。經(jīng)過3輪因子分析篩選共刪除了43個(gè)條目，共篩選出24個(gè)條目。

2.2 量表?xiàng)l目的主觀篩選——專家咨詢 兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目入選專家意見結(jié)果中，入選率不足50%的條目較其他條目選擇重要性低，予以刪除，刪除的條目有：胸悶、口唇發(fā)紺、咳嗽無力、手足心熱、哭鬧或煩躁不安、口渴喜飲、口干、眼眵、咽紅、濕啰音、對(duì)性格或心理產(chǎn)生負(fù)面影響、與同伴交往減少、胸痛、面赤、苔干少津、血?dú)夥治霎惓?、胸片異常、心電圖異常、憋醒、張口抬肩、遺尿或夜尿頻多、血常規(guī)異常、點(diǎn)頭呼吸、苔花剝。量表?xiàng)l目篩選專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度結(jié)果中，變異系數(shù)大于0.5的條目較其余條目集中程度低，予以刪除，刪除的條目有：不能平臥、小便黃、小便清長、夜間盜汗、舌質(zhì)紅。本法共刪除了29個(gè)條目，篩選出38個(gè)條目。

2.3 條目的確定 見表3。通過條目的分布考察、離散趨勢(shì)分析、克朗巴赫系數(shù)分析、因子分析和專家咨詢5種方法綜合篩選“兒童哮喘病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)量表”條目，每個(gè)條目至少通過3個(gè)方法檢驗(yàn)，積分大于或等于3分，方可作為合格條目進(jìn)入正式評(píng)價(jià)量表。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，67個(gè)條目中最終共有38個(gè)條目入選。

注：3種篩選方法下加粗并標(biāo)下劃線的數(shù)據(jù)所對(duì)應(yīng)條目為該法擬刪除的條目。

注：載荷系數(shù)<0.01者未顯示；加粗并加下劃線的條目為本次因子分析法擬刪除的條目。

3 討論

3.1 條目調(diào)查及篩選結(jié)果分析 收集的有效流行病學(xué)調(diào)查表共340份，剔除必要信息不完善的調(diào)查表共21份，從哮喘兒童調(diào)查的一般情況可知，兒童期哮喘患者男性比例較大，男女比例為2.2∶1，3歲左右發(fā)病率最高，5歲以前哮喘患兒占84%，性別、年齡、遺傳因素、鼻炎、呼吸道感染、過敏性體質(zhì)等均與患兒哮喘發(fā)病有明顯關(guān)系。

通過條目流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)的SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和專家咨詢結(jié)果，共篩選出38個(gè)條目，共刪除了29個(gè)條目。條目的分布考察法和離散趨勢(shì)法分別從集中趨勢(shì)和靈敏度方面考察了條目療效區(qū)分能力，條目的區(qū)分能力越好，說明在病情變化過程中該條目的變化明顯，對(duì)于疾病前后療效評(píng)價(jià)是個(gè)靈敏的指標(biāo)。所以，在流行病學(xué)調(diào)查中為了考察條目的區(qū)分能力，應(yīng)合理安排不同病情階段哮喘患兒的調(diào)查比例，注意合理分配各病情階段樣本量，并擴(kuò)大調(diào)查范圍和總樣本量。克朗巴赫系數(shù)法考察了量表?xiàng)l目間的內(nèi)部一致性，刪除的18個(gè)條目與量表總的一致性差異較大，同質(zhì)性較低，其中刪除的條目主要是中醫(yī)證候指標(biāo)，包括寒哮、熱哮、虛哮非主要癥狀體征，考慮哮喘主癥體征與中醫(yī)證候程度反映不一定一致，故分析得出與總體量表?xiàng)l目不相一致的結(jié)果，應(yīng)該進(jìn)一步分維度模塊進(jìn)行一致性檢驗(yàn)或因子分析。從因子分析角度能較好的分析中醫(yī)證候條目的一致性問題，體現(xiàn)了熱哮、寒哮、虛哮因子，疾病癥狀體征也可明顯看出同質(zhì)性較好，但部分重要的主癥、體征條目同時(shí)歸屬于至少2個(gè)因子，如喘息氣促同時(shí)歸屬于因子1和因子3，說明量表各方面指標(biāo)間有許多相關(guān)性。

注：表中通過了檢驗(yàn)計(jì)1分，未通過該檢驗(yàn)計(jì)0分，加粗并加下劃線的條目為最終刪除的條目。

由于客觀存在的困難，本研究調(diào)查范圍局限于一個(gè)調(diào)查單位，加之調(diào)查周期有限，所有哮喘患兒病例來源于門診，未收集到有效例數(shù)的住院哮喘患兒病例。本研究流行病學(xué)調(diào)查例數(shù)僅有340例，未達(dá)到調(diào)查研究嚴(yán)格要求的1 000例以上，有條件情況下應(yīng)進(jìn)行全國范圍的大樣本多中心臨床調(diào)查研究。條目的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有個(gè)別從理論和專家咨詢考慮認(rèn)為比較重要的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的回答大多集中在一側(cè)，呈明顯偏態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為不適用于作為普適性療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，如“肺功能異?！薄吧嗟住薄氨忝亍?。產(chǎn)生此類問題可能由以下幾個(gè)原因?qū)е拢?1)樣本量不足；(2)處于不同病情階段的哮喘患兒調(diào)查例數(shù)比例差別過大；(3)調(diào)查記錄者對(duì)調(diào)查內(nèi)容和方式理解的欠缺；(4)條目程度分級(jí)的不合理，如“便秘”，四級(jí)程度分級(jí)中對(duì)于“輕、中、重”的歸屬較模糊，改為兩級(jí)程度分級(jí)較合理；(5)條目本身不適于作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。樣本量不足是客觀存在的重要原因，擴(kuò)大樣本量可以削弱其他因素的影響；若認(rèn)為是條目本身不適于作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，則因在排除前面其他因素影響的前提下才考慮。

3.2 證候診斷指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的關(guān)系 中醫(yī)證候診斷指標(biāo)不能與療效評(píng)價(jià)指標(biāo)完全等同，二者為不同的概念，其目的和意義均有差別。中醫(yī)證候診斷指標(biāo)核心目的在于中醫(yī)辨證論治治療層面，主要作用于治療前的辨證分型，重在“診斷”二字；而中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)核心作用在于評(píng)價(jià)治療前后指標(biāo)的變化，是能夠有效評(píng)價(jià)病情變化動(dòng)態(tài)過程的指標(biāo)，并且指標(biāo)前后差異要有意義，重在“療效評(píng)價(jià)”四字。在明確兩者概念區(qū)別的前提下，同時(shí)應(yīng)清晰地認(rèn)識(shí)到兩者的相同點(diǎn)和關(guān)系，二者研究主體均為中醫(yī)證候指標(biāo)。中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取主要依據(jù)診斷指標(biāo)，但并不是所有的診斷指標(biāo)均適用于作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，從系統(tǒng)篩選量表?xiàng)l目的結(jié)果中也得到了證實(shí)，如“惡寒發(fā)熱”“咳嗽無力”“手足心熱”等條目指標(biāo)被刪除。中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)與證候診斷指標(biāo)之間又有著反饋與指導(dǎo)的關(guān)系，有意義的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)能反映診斷治療的有效程度，而診斷指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)是療效評(píng)價(jià)體系建立的重要前提。目前兒科中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立還是亟待規(guī)范研究的重要內(nèi)容。

中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)體系研究是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程[5]，是一個(gè)知識(shí)面要求涵蓋廣而又十分復(fù)雜的課題，涉及理論、臨床和思維方式等。建立一整套具有科學(xué)性、權(quán)威性的中醫(yī)藥臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系的操作規(guī)范，對(duì)提高中醫(yī)藥臨床研究質(zhì)量和水平，以及促進(jìn)整個(gè)中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展都具有深遠(yuǎn)的意義。

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[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂)[J].中華兒科雜志，2008,46(10):745-753.

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(本文編輯：劉穎)

湖南省中醫(yī)藥發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2012102) 作者單位：510120 廣州，廣東省中醫(yī)院兒科(黃夢(mèng)圓)；410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(王孟清)

黃夢(mèng)圓(1989-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)師。研究方向：小兒肺系疾病的診治。

王孟清，410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.030

R256.12

A

1674-3865(2015)01-0068-07

2014-04-22)